李秋宏+戚志超

【摘要】目的探索不同麻醉方法用于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的效果。方法 60例老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者為研究對象， 根據(jù)麻醉方法的不同分為A組（全身麻醉）、B組（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉）和C組（硬膜外麻醉）， 每組20例， 對比三組患者不同時間點[麻醉前（T0）、切皮前1 min（T1）、擴(kuò)髓時（T2）、骨水泥灌注后（T3）和手術(shù)結(jié)束時（T4）]的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）值及術(shù)后蘇醒時間。結(jié)果 在MAP值上， B組患者的波動最小， A組患者的波動最大， T1、T2時三組MAP值比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在HR值上， B組患者的波動最小， T1、T2時三組HR值比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組和C組患者術(shù)后蘇醒時間[（5.2±1.0）、（5.9±1.3）h]均短于A組（20.3±4.3）h， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉中， 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉效果確切， 對患者的血流動力學(xué)影響小， 且患者術(shù)后蘇醒快， 有助于患者術(shù)后的康復(fù)， 值得在臨床麻醉中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)；麻醉；平均動脈壓；心率；蘇醒時間

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.057

老年人的器官、組織功能逐漸減退， 且不少老年人合并有肺部疾病、高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病[1， 2]， 對手術(shù)麻醉的耐受力較低。因此老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中合理選擇麻醉方法十分必要。麻醉方法不當(dāng)可能引起明顯的應(yīng)激反應(yīng)， 血壓波動過大， 交感神經(jīng)興奮， 引起嚴(yán)重的后果[3]。為探索合適的麻醉方法， 現(xiàn)對三種常見的麻醉方法進(jìn)行對比， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 在本院2013年1月～2016年1月收治的行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的老年患者中選出60例作為研究對象， 患者ASA分級Ⅱ～Ⅲ級， 均接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療， 根據(jù)麻醉方法不同分為A組、B組、C組， 每組20例。A組患者中男13例， 女7例， 年齡66～73歲， 平均年齡（69.3±1.2）歲， 其中行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例， 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)6例；B組患者中男11例， 女9例， 年齡65～74歲， 平均年齡（69.7±1.4）歲， 其中行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15例， 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5例；C組患者中男14例， 女6例， 年齡66～76歲， 平均年齡（70.2±1.9）歲， 其中行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13例， 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)7例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 A組患者給予全身麻醉， 使用丙泊酚、維庫溴銨、芬太尼、咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)， 術(shù)中麻醉維持藥物選用芬太尼、丙泊酚。B組患者給予蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉， 于患者的第2～3腰椎間隙硬膜外穿刺， 穿刺成功后使用24G在針孔處腰穿刺， 抽出針芯若可見腦脊液， 則注入1.0～1.5 ml的0.5%羅哌卡因， 在25 s內(nèi)注射完畢， 然后在硬膜外留置3 cm長的導(dǎo)管備用， 在平臥位下往硬膜外導(dǎo)管中注入5 ml

1.5%利多卡因， 為試驗量， 0.5%布比卡因則為硬膜外用藥。同時在術(shù)中靜脈注射咪達(dá)唑侖輔助麻醉。C組患者給予硬膜外麻醉， 于患者的第1～2腰椎間隙穿刺， 穿刺成功后注入5 ml 1.5%利多卡因， 若無腰麻征出現(xiàn)， 則繼續(xù)注入0.5%布比卡因， 根據(jù)手術(shù)情況合理調(diào)整麻醉用藥量。同時在術(shù)中靜脈注射咪達(dá)唑侖輔助麻醉。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察三組患者T0、T1、T2、T3和T4時的MAP和HR值及術(shù)后蘇醒時間， 并進(jìn)行組間比較。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 多組間比較采用方差分析， 組間兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組患者不同時間點MAP、HR值比較 在MAP值上， B組患者的波動最小， A組患者的波動最大， T1、T2時三組MAP值比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在HR值上， B組患者的波動最小， T1、T2時三組HR值比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 三組患者術(shù)后蘇醒時間比較 B組和C組患者術(shù)后蘇醒時間[（5.2±1.0）、（5.9±1.3）h]均短于A組（20.3±4.3）h， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展， 手術(shù)麻醉已經(jīng)從單純的注重麻醉安全、保證手術(shù)順利進(jìn)行轉(zhuǎn)變到減少麻醉并發(fā)癥、舒適麻醉[4， 5]， 麻醉師不僅要保證手術(shù)的安全過渡， 還要最大程度將麻醉藥物對患者的影響降到最低。老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者由于年齡較大， 且手術(shù)創(chuàng)傷大， 術(shù)中髖關(guān)節(jié)解剖、擴(kuò)髓、髖臼分離、髖臼假體固定時的出血量較少[6]， 加上患者年齡大， 心血管代償能力低， 故而血流動力學(xué)波動較大， 更容易出現(xiàn)心腦血管意外， 不利于手術(shù)的順利進(jìn)行， 不利于患者術(shù)后的早日康復(fù)[7]。

老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者可選用的麻醉方法主要有全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉）、硬膜外麻醉， 全身麻醉是最為常見的麻醉方法， 患者舒適， 能保證手術(shù)中的安全性， 但是對于老年患者而言， 患者術(shù)后容易出現(xiàn)蘇醒延遲現(xiàn)象， 更容易出現(xiàn)譫妄、惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥， 甚至可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙， 影響到術(shù)后的康復(fù)[8-12]。硬膜外麻醉具有較好的麻醉鎮(zhèn)痛效果， 但是其麻醉失敗率較高， 阻滯不全， 且術(shù)中麻醉藥物的劑量不好控制， 若用藥量太少， 則麻醉效果不佳， 需要經(jīng)常輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥[9]；若用藥量過多， 則可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的波動， 影響到手術(shù)的順利進(jìn)行。腰硬聯(lián)合麻醉則將腰麻與硬膜外麻醉結(jié)合起來， 發(fā)揮腰麻見效快、麻醉效果確切的作用， 發(fā)揮硬膜外麻醉延長麻醉時間的優(yōu)點， 在下腹部、下肢手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用， 在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的麻醉中， 采用的腰穿針為是筆尖式的， 在拔針后腦脊液外流較少， 故而術(shù)后不易出現(xiàn)頭痛等癥狀[10]；腰穿針經(jīng)過硬膜外穿刺針進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔， 無需與皮膚直接接觸， 這樣就能避免出現(xiàn)將細(xì)菌、異物等帶入到腦脊液的現(xiàn)象， 而且腰麻使用的麻醉藥量小， 能減少毒性反應(yīng)發(fā)生。腰麻可以通過體位、用藥劑量、注藥速度等調(diào)節(jié)麻醉平面， 在保證滿意麻醉效果的基礎(chǔ)上最大程度的降低對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響， 保證術(shù)中血流動力學(xué)的平穩(wěn)。而當(dāng)手術(shù)時間較長時， 腰硬聯(lián)合麻醉通過留置硬膜外導(dǎo)管， 及時追加麻醉藥， 行硬膜外麻醉， 達(dá)到理想的麻醉效果[13-15]。本研究結(jié)果顯示：B組患者的MAP、HR波動最?。磺褺組和C組患者術(shù)后蘇醒時間均短于A組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用效果確切， 對患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響小， 有助于確保手術(shù)的順利開展及患者恢復(fù)， 且患者術(shù)后蘇醒較快， 值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2017-02-15]

作者單位：528400 中山市中醫(yī)院麻醉科