宋 超，韓孔啟，宮心明，李志強(qiáng)，龐 奇

（太和縣人民醫(yī)院胸心外科，阜陽(yáng) 236600）

胸腔鏡下單孔、雙孔及三孔操作切除肺大皰手術(shù)療效比較

宋 超，韓孔啟，宮心明，李志強(qiáng)，龐 奇

（太和縣人民醫(yī)院胸心外科，阜陽(yáng) 236600）

目的：探討并比較胸腔鏡下單孔、雙孔及三孔操作切除肺大皰手術(shù)效果。方法：選取2012年6月～2014年6月醫(yī)院收治的73例擇期電視胸腔鏡（VATS）下肺大皰手術(shù)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)操作孔數(shù)分為單孔組（n=22）、雙孔組（n=23）、三孔組（n=28）。記錄三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、引流管留置時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后1d、術(shù)后5d均發(fā)放疼痛視覺(jué)評(píng)分量表（VAS）評(píng)估疼痛程度，檢測(cè)一秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、每分鐘最大通氣量（MVV）。術(shù)后門(mén)診和電話(huà)隨訪1年，記錄兩組疾病復(fù)發(fā)率、氣胸發(fā)生率。結(jié)果：三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較無(wú)明顯差異。三組患者術(shù)前、術(shù)后肺功能比較無(wú)差異。三組術(shù)后術(shù)后并發(fā)癥率、1年后復(fù)發(fā)率及1年氣胸發(fā)生率無(wú)明顯差異；單孔組切口長(zhǎng)度短于雙孔組、三孔組，雙孔組、三孔組組間比較無(wú)差異；單孔組術(shù)后1d、5d VAS評(píng)分明顯高于雙孔組、三孔組，雙孔組、三孔組組間比較有差異。結(jié)論：胸腔鏡下單孔、雙孔及三孔操作切除肺大皰手術(shù)效果基本一致，但單孔操作孔手術(shù)切口短，術(shù)后疼痛程度輕。

肺大皰；胸腔鏡；電視；切除術(shù)；單孔法；雙孔法；三孔法

肺大皰是胸外科常見(jiàn)疾病之一，臨床表現(xiàn)為不同程度的胸悶、氣短，一旦肺大皰破裂，易致自發(fā)性氣胸，引起呼吸困難、發(fā)紺等。手術(shù)是臨床治療肺大皰的有效手段，以往常胸開(kāi)放手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。VATS屬于微創(chuàng)手術(shù)，可減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，逐漸成為臨床治療肺大皰的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］。經(jīng)典VATS為“三孔法”，但部分術(shù)后可能出現(xiàn)肋間神經(jīng)受損、術(shù)后早期胸痛等。近年來(lái)，臨床開(kāi)始嘗試胸腔鏡下雙操作孔、單操作孔治療肺大皰，取得一定成效。但目前，臨床鮮少關(guān)于VATS單孔、雙孔及三孔操作切除肺大皰手術(shù)效果比較的報(bào)道。對(duì)此，本文回顧性分析73例擇期VATS肺大皰手術(shù)患者的臨床治療，分析三種操作孔治療該疾病的效果及對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年6月～2014年6月醫(yī)院收治的73例擇期電視胸腔鏡（VATS）肺大皰手術(shù)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)VATS操作孔數(shù)分為單孔組（n=22）、雙孔組（n=23）、三孔組（n=28）。單孔組中，男性17例，女性5例，年齡23～69歲，平均（38.10±2.15）歲；14例右側(cè)，8例左側(cè)，其中8例合并自發(fā)性氣胸。雙孔組中，男性17例，女性6例，年齡21～70歲，平均（40.69± 3.05）歲；12例右側(cè)，11例左側(cè)，其中10例合并自發(fā)性氣胸。三孔組中，男性18例，女性10例，年齡22～70歲，平均（39.15±2.75）歲；15例右側(cè)，13例左側(cè)，其中10例合并自發(fā)性氣胸。三組患者性別、年齡、肺大皰位置、合并自發(fā)性氣胸例數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后X線片或CT確診為單側(cè)肺大皰；②經(jīng)療程＞1周的保守治療無(wú)效；③符合VATS手術(shù)適應(yīng)證；④接受單側(cè)肺通氣；⑤隨訪資料完整；⑥經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)委員會(huì)通過(guò)，患者知情并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸部CT檢查顯示存在胸膜嚴(yán)重粘連；②雙側(cè)肺大皰，需同時(shí)手術(shù)切除；③既往開(kāi)胸史；④合并心血管疾病、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、心肺功能障礙、出血性疾??；⑤合并繼發(fā)性肺結(jié)核、肺癌；⑥隨訪資料不全。

1.2 手術(shù)方法 單孔組：靜吸復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，單側(cè)肺通氣。于腋中線第6肋間取2.5cm手術(shù)切口，術(shù)中將腔鏡拉向切口一側(cè)，再置入其他手術(shù)器械。探查胸腔內(nèi)情況，明確肺大皰位置及分布情況，選取合適手術(shù)方法治療。單個(gè)或簇團(tuán)狀肺大皰者，取腔鏡彎卵圓鉗鉗夾肺大皰，再用平行腔鏡彎卵圓鉗鉗經(jīng)肺大皰基底切除病變組織；巨大型肺大皰者，可先切開(kāi)肺大皰，確定肺大皰基底部細(xì)支氣管位置，再沿皰壁切除病組織及正常組織0.3～0.5cm；多發(fā)小肺大皰患者，可用吸引器輕壓肺組織，再用電刀或電凝鉤灼燒；無(wú)明顯肺大皰者，仔細(xì)觀察肺表面有無(wú)顏色改變或褶皺，若判斷為肺大皰形成，可切除上葉肺尖部邊肺組織。切除完畢后，紗布摩擦第4肋間以上壁層胸膜，直至其出現(xiàn)微滲血。關(guān)胸前，經(jīng)胸腔注水鼓肺氣道，檢查有無(wú)漏氣，待肺組織完全復(fù)張后，經(jīng)觀察孔放置引流管，縫合胸壁各層組織。雙孔組：患側(cè)腋中線第7或8肋間取1.5cm手術(shù)切口為觀察孔，置入胸腔鏡；根據(jù)肺大皰位置于腋前線3～5肋間取2～2.5cm手術(shù)切口為操作孔；三孔組：于腋中線第7肋間取1cm手術(shù)切口作為觀察孔，于腋前線第3～4肋間取1.5cm手術(shù)切口作為主操作孔，第5～6肋間取1～1.5cm手術(shù)切口作為副操作孔，呈“倒三角”分布。兩組其余操作方法同單孔組。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、引流管留置時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。②術(shù)后1d、5d均發(fā)放疼痛視覺(jué)評(píng)分量表（VAS），評(píng)分范圍0～10分，分值越高提示疼痛程度越嚴(yán)重；③術(shù)前和術(shù)后5d評(píng)估兩組患者肺功能，觀察指標(biāo)包括第一秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、每分鐘最大通氣量（MVV）。④記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥；⑤后門(mén)診和電話(huà)隨訪1年，記錄兩組疾病復(fù)發(fā)率、氣胸發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，多組間比較采用秩和檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用mean±SD表示，多組間比較采用單因素分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），單孔組切口長(zhǎng)度短于雙孔組、三孔組（P＜0.05），雙孔組、三孔組組件比較無(wú)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 三組術(shù)后疼痛情況比較 單孔組術(shù)后1d、5d VAS評(píng)分明顯高于雙孔組、三孔 組（P＜0.05），雙孔組、三孔組組間比較有差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組術(shù)后疼痛情況比較

2.3 三組手術(shù)前后肺功能比較 三組患者術(shù)前、術(shù)后肺功能比較無(wú)差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組手術(shù)前后肺功能比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥率、1年后復(fù)發(fā)率及1年氣胸發(fā)生率比較 三組術(shù)后術(shù)后并發(fā)癥率、1年后復(fù)發(fā)率及1年氣胸發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥率、1年后復(fù)發(fā)率及1年氣胸發(fā)生率比較

3 討論

肺大皰指肺表面或肺實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異常含氣腔，常伴隨出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等癥狀，部分患者咳嗽或劇烈運(yùn)動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)肺大皰破裂，引發(fā)氣胸等［2］。手術(shù)是治愈該疾病的有效手段，開(kāi)胸手術(shù)可治愈肺大皰，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多等，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，VATS逐漸用于臨床治療肺大皰中，取得滿(mǎn)意效果。與開(kāi)胸手術(shù)比較，VATS可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量；術(shù)中無(wú)需撐開(kāi)肋骨，減少對(duì)肺組織的損傷。宋琦等［3］以慢性阻塞性肺疾病伴肺大皰或氣胸患者作為研究對(duì)象，均BATS治療，可提高術(shù)后康復(fù)效果，縮短住院時(shí)間。李向軍等［4］以62例擇期手術(shù)的氣胸患者作為研究對(duì)象，比較VATS和腋下小切口手術(shù)治療效果，發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間更短。

“三孔法”是VATS較為經(jīng)典的操作方法，手術(shù)視野和操作空間均較為廣闊，且能避免術(shù)中手術(shù)器械相互干擾，但術(shù)中取腋后線第6肋間切口作為副操作孔，會(huì)增加術(shù)中出血量，且手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)出易損傷肋間神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后肋間神經(jīng)疼痛；術(shù)中操作不當(dāng)會(huì)損傷背部肌肉，增加術(shù)后疼痛程度［5］。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械、直線吻合器的不斷改進(jìn)，逐漸發(fā)展為雙孔法、單孔法?！半p孔法”取觀察孔和操作孔，分別位于腋前線和腋中線部位，肌肉組織較薄，可減少術(shù)中出血量。文獻(xiàn)指出，肺大皰手術(shù)求對(duì)手術(shù)視野要并不大，且術(shù)中所使用的器械也相對(duì)較少，單操作孔即可滿(mǎn)足手術(shù)需求［6］。VATS單操作孔能減少術(shù)中對(duì)肋間神經(jīng)的干擾，縮短術(shù)后切口長(zhǎng)度，減輕術(shù)后疼痛程度，便于早期下床活動(dòng)。陳國(guó)祥等［7］研究發(fā)現(xiàn)，電視胸腔鏡下單孔操作和雙孔操作術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間無(wú)差異，但單操作孔手術(shù)切口小，更易被患者接受。但有學(xué)者持不同意見(jiàn)，認(rèn)為VATS單孔操作需經(jīng)同一操作孔置入手術(shù)相關(guān)器械，會(huì)影響術(shù)中探查和手術(shù)操作［8］。同時(shí)，臨床研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于合并廣泛胸腔粘連、暴露困難的肺大皰患者，“雙孔法”、“單孔法”并不占優(yōu)勢(shì)［9-10］。

本組研究中，VATS單孔、雙孔及三孔操作對(duì)肺大皰手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況、肺功能無(wú)明顯影響，說(shuō)明VATS治療肺大皰的安全性較高。單孔組切口長(zhǎng)度短于雙孔組、三孔組，雙孔組、三孔組組間比較無(wú)差異，單孔組術(shù)后1d、5d VAS評(píng)分明顯高于雙孔組、三孔組，雙孔組、三孔組組間比較有差異，說(shuō)明VATS單操作孔手術(shù)可縮短手術(shù)切口長(zhǎng)度，緩解術(shù)后疼痛情況，與程輝等［11］研究結(jié)果一致。

為減少術(shù)中氣胸發(fā)生，術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：術(shù)中根據(jù)肺大皰分布情況選擇合適方法治療，對(duì)于無(wú)明顯肺大皰者，應(yīng)仔細(xì)探查肺表面，減少術(shù)中病灶遺漏；切除肺大皰后，進(jìn)行胸膜機(jī)械摩擦，促使術(shù)后臟、壁胸膜粘連，預(yù)防氣胸發(fā)生；術(shù)中經(jīng)胸腔注水鼓肺氣道，了解患者是否存在肺部漏氣現(xiàn)象。本組研究中，僅三孔組1例術(shù)后出現(xiàn)氣胸，其余兩組均未出現(xiàn)，三組術(shù)后復(fù)發(fā)率也無(wú)差異，說(shuō)明VATS治療肺大皰遠(yuǎn)期效果確切，且與操作孔數(shù)量無(wú)關(guān)。

綜上所述，胸腔鏡下單孔、雙孔及三孔操作對(duì)肺大皰手術(shù)患者術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況及肺功能無(wú)明顯影響，遠(yuǎn)期療效確切，但單孔操作在縮短手術(shù)切口長(zhǎng)度、減輕術(shù)后疼痛上更具優(yōu)勢(shì)。本組研究病例較少，有待擴(kuò)大研究范圍，進(jìn)行前瞻性、大范圍、多中心研究，提高研究結(jié)果的客觀性。

［1］ 蔣修全, 寇瑛莉. 胸腔鏡治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸54例臨床分析［J］. 西部醫(yī)學(xué), 2011, 23(1): 67-68.

［2］ 唐安球. 胸腔鏡治療肺大皰22例臨床分析［J］. 臨床肺科雜志, 2014, 19(5): 888-889.

［3］ 宋琦, 戴天陽(yáng), 蒲江濤, 等. 電視胸腔鏡手術(shù)治療慢性阻塞性肺疾病伴肺大皰和 (或) 氣胸的臨床觀察［J］. 山東醫(yī)藥, 2014, 54(31): 67-69.

［4］ 滕洪, 王述民, 侯維平, 等. 電視胸腔鏡輔助小切口治療彌漫性肺大皰自發(fā)性氣胸［J］. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(4): 300-301, 310.

［5］ 李向軍, 劉曉飛. 電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸36例臨床觀察［J］. 醫(yī)學(xué)臨床研究, 2012, 29(2): 341-342.

［6］ 張正旭, 黃大偉, 宋傳健, 等. 單孔法與三孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)療效比較［J］. 武警醫(yī)學(xué), 2014, 25(10): 1015-1017.

［7］ 車(chē)國(guó)衛(wèi), 劉倫旭. 單孔電視胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2012, 19(2): 181-184.

［8］ 陳國(guó)祥, 華平, 陳炬, 等. 電視胸腔鏡單操作孔與雙操作孔對(duì)自發(fā)性血?dú)庑丿熜в^察［J］. 醫(yī)學(xué)研究雜志, 2014, 43(10): 162-163.

［9］ 王光鎖, 王正. 單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］. 中華胸心血管外科雜志, 2014, 30(4): 252-255.

［10］ 晉云鵬, 盧喜科, 張遜, 等. 單孔與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床療效對(duì)比［J］. 天津醫(yī)藥, 2016, 44(1): 101-104.

［11］ 李存江, 張淼, 劉冬, 等. 傳統(tǒng)三孔、單操作孔及單孔VATS在治療年輕患者自發(fā)性氣胸中的比較分析［J］. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療, 2014, 20(6): 27-29.

［12］ 程輝, 張雪梅, 梁書(shū)增, 等. 單操作孔VATS治療自發(fā)性氣胸與傳統(tǒng)三孔的比較研究［J］. 臨床肺科雜志, 2015, 20(2): 287-289, 290.

［13］ 楊揚(yáng), 曹強(qiáng), 王啟, 等. 單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌63例臨床應(yīng)用體會(huì)［J］. 醫(yī)學(xué)臨床研究, 2015, 32(8): 1587-1588, 1591.

Comparison of operation effect of single hole and dual-port and three-hole method in removal of pulmonary bulla under thoracoscope

Song Chao, Han Kong-qi, Gong Xin-ming, Li Zhi-qiang, Pang Qi
(Taihe People’s Hospital, Fuyang 236600, China)

Objective To explore and compare operation effect of single hole and dual-port and three-hole method in removal of pulmonary bulla under thoracoscope. Methods 73 patients with selective pulmonary bulla surgery by video-assisted thoracoscope (VATS) in our hospital from June 2012 to June 2014 were selected as the research objects, they were divided into single hole group (n=22), dual-port group (n=23) and three-hole group (n=28) according to operating hole counts. Operation time, intraoperative blood loss, length of incision, drainage tube duration, postoperative drainage volume, length of stay and postoperative complications in the three groups were recorded; 1d, 5d after the operation, patients were given pain visual analogue scale (VAS) to assess pain degree, forced expiratory volume in 1 second (FEV1), the percent predicted of FEV1(FEV1%), forced vital capacity (FVC), maximum minute ventilation (MVV) were detected. The outpatient service revisit and telephone were carried out in 1 year after the operation, recurrence rate and incidence of aerothorax in the two groups were recorded. Results There was no significant difference in operation time, intraoperative blood loss, drainage tube duration, length of stay in the three groups. There was no difference in lung function before and after the operation in the three groups. There was nosignificant difference in postoperative complication rate, recurernce rate after 1 year and incidence of 1 year aerothorax in the three groups; length of incision in the single hole group was significantly shorter than the dual-port group and three-hole group, there was no significant difference between dual-port group and three-hole group; VAS scores 1d, 5d after the operation in the single hole group were significantly higher than dual-port group and three-hole group, there was a significant difference between dual-port group and three-hole group. Conclusion Operation effect of single hole and dual-port and three-hole method in removal of pulmonary bulla under thoracoscope are basically the same, but operative incision of single hole operation method is short with mild postoperative pain degree.

pulmonary bulla; thoracoscope; television; resection; single hole method; dual-port method; three-hole method

R655

A

1673-016X（2017）02-0170-04

2016-12-10

宋超，E-mail:15255880605@163.com