孫大川，胡春林，孫 浩，黃 淮，顏 文，葉 茂

（上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院骨科，上海201411）

脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折微創(chuàng)接骨聯(lián)合LCP的效果

孫大川，胡春林，孫 浩，黃 淮，顏 文，葉 茂

（上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院骨科，上海201411）

目的：分析微創(chuàng)接骨聯(lián)合鎖定加壓鋼板（LCP）治療脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折的效果。方法：回顧性分析86例患者臨床資料，分為微創(chuàng)接骨聯(lián)合LCP組（微創(chuàng)組）48例與傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組（傳統(tǒng)組）38例；手術(shù)治療后，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，術(shù)后定期隨訪，觀察骨折愈合情況與功能恢復(fù)情況，記錄骨折愈合時間與患者負(fù)重時間，觀察不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況，末次隨訪時計算踝關(guān)節(jié)功能Mazur評分并進行分級。結(jié)果 ：微創(chuàng)組術(shù)中出血量、骨折愈合時間、患肢負(fù)重時間較傳統(tǒng)組均顯著減少，微創(chuàng)組功能恢復(fù)率83.33%顯著高于傳統(tǒng)組73.68%，微創(chuàng)組踝關(guān)節(jié)功能Mazur評分（93.7±4.2）顯著高于傳統(tǒng)組（86.4±5.6）分，其優(yōu)良率93.75%顯著高于傳統(tǒng)組81.57%，微創(chuàng)組的并發(fā)癥發(fā)生率8.33%顯著低于傳統(tǒng)組28.9%。結(jié)論：微創(chuàng)接骨聯(lián)合LCP治療脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折促進骨折愈合與功能恢復(fù)，改善踝關(guān)節(jié)功能，臨床療效好，且并發(fā)癥少。

脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折；經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板；鎖定加壓鋼板；微創(chuàng)；內(nèi)固定

臨床中脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折發(fā)生率較高，占四肢骨折的30～40%［1］，由于脛腓骨遠(yuǎn)端特殊的解剖特點與血運方式，使得骨折復(fù)位固定方法受到諸多限制，治療處理不當(dāng)會進一步破壞骨折部位血運，造成延遲愈合與不愈合。近年來隨著強調(diào)保護骨生長發(fā)育所需環(huán)境與骨膜血運的生物學(xué)固定（BO）理念的推廣［2］，經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板（minimally invasive plating osteosynthesis，MIPO）技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床四肢骨折的手術(shù)治療中，可促進骨折恢復(fù)，且創(chuàng)傷小，安全性高［3］；鎖 定 加 壓 鋼 板（locking compression plate，LCP）常用于骨折的內(nèi)固定，具有加壓鋼板與鎖定鋼板兩方面特性，有助于骨折塊間的成角穩(wěn)定固定，與傳統(tǒng)鋼板相比較，LCP采用螺釘與鋼板形成鎖定結(jié)合，減少了接骨板與骨面的接觸進而避免骨膜血運損傷［4-5］。為探討脛腓骨遠(yuǎn)端骨折微創(chuàng)接骨聯(lián)合LCP的效果，本研究通過對比傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定技術(shù)，回顧性分析了86例脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折的臨床資料?，F(xiàn)將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年4月～2015年12月行手術(shù)復(fù)位固定的脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折患者86例的臨床資料，對其作回顧性分析，根據(jù)治療方式的不同分為微創(chuàng)接骨聯(lián)合LCP組（微創(chuàng)組）48例與傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組（傳統(tǒng)組）38例。微創(chuàng)組男29例，女19例；年齡18-65歲，平均（41.8±6.9）歲；骨折后就診時間30min-8d，平均（2.8±1.8）d；左側(cè)骨折24例，右側(cè)20例，雙側(cè)4例；開放性骨折12例，閉合性骨折36例；按照AO分型，A型30例，B型12例，C型6例。傳統(tǒng)組男23例，女15例；年齡20-64歲，平均（42.7±7.3）歲；骨折后就診時間20min-7d，平均（3.1±1.6）d；左側(cè)骨折19例，右側(cè)16例，雙側(cè)3例；開放性骨折9例，閉合性骨折29例；按照AO分型，A型25例，B型9例，C型3例。兩組病例在性別、年齡、骨折時間、部位、骨折類型等一般資料比較上無顯著性差異，有可比性（p＞0.05）。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 符合脛腓骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：小腿外傷史，小腿遠(yuǎn)端腫脹、疼痛、功能障礙、畸形，伴有壓痛，可觸及骨擦音、異?；顒樱勲韫钦齻?cè)位X線片證實骨折，顯示骨折部位、類型以及移位情況；新鮮骨折未經(jīng)特殊處理；簽署知情同意書；排除合并有內(nèi)分泌或代謝性骨病所致的病理性骨折，排除合并有嚴(yán)重肝腎功能不全、心肺、血液系統(tǒng)等系統(tǒng)性疾病，排除有手術(shù)禁忌者。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)檢查，拍攝正側(cè)位X線片，開放性骨折徹底清創(chuàng)縫合以達到一期閉合；抬高患肢，跟骨牽引或應(yīng)用消腫脫水藥物以緩除局部腫脹，抗生素預(yù)防感染，擇期手術(shù)。手術(shù)過程中，兩組患者均取仰臥位，均采取腰硬聯(lián)合麻醉，大腿根部扎止血帶充氣止血。

微創(chuàng)接骨聯(lián)合LCP（微創(chuàng)組）：先于小腿后外側(cè)取切口對腓骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定，可采用腓骨骨折管型鋼板或者重建接骨板內(nèi)固定，使腓骨長度恢復(fù)。于內(nèi)踝尖前上方取約3.0～4.0 cm弧形切口，逐層鈍性分離深筋膜至骨膜外，骨膜剝離器分離深筋膜與骨膜外之間的軟組織，建立軟組織通道，經(jīng)切口從近端向遠(yuǎn)端推入與骨折類型相匹配、長度合適的加壓鎖定鋼板，于骨折近端取1cm左右切口以調(diào)整鋼板內(nèi)固定位置。采取手法牽引、經(jīng)皮撬拔或點式復(fù)位鉗輔助閉合復(fù)位骨折以盡可能接近解剖復(fù)位，使用直徑2mm克氏針作為操作桿進行撬拔復(fù)位以固定累及關(guān)節(jié)面的骨折塊，然后于骨折遠(yuǎn)近端各擰入1枚鎖定螺釘，C臂透視確保骨折復(fù)位良好、鋼板位置正確，參照鋼板位置定位螺孔，依次取0.8cm切口，擰入鎖定螺釘，再次C臂透視見骨折復(fù)位及鋼板螺釘固定滿意后，沖洗、逐層縫合切口，放置引流條，無菌敷料包扎。

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定（傳統(tǒng)組）：小腿后外側(cè)作切口行腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定，小腿后內(nèi)側(cè)入路縱向切口，逐層分離暴露骨折端，盡可能保留軟組織、骨膜以及與骨折塊相連的組織，直視下恢復(fù)骨折端解剖復(fù)位，置入脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鋼板以及螺釘固定。

兩組患者術(shù)后抬高患肢，應(yīng)用消腫藥物及抗生素，常規(guī)換藥。術(shù)后2d拔除引流，開始進行功能鍛煉。復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定患肢負(fù)重時間。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間；兩組患者均于術(shù)后隨訪1月、2月、3月、6月、12月，觀察骨折愈合情況與功能恢復(fù)情況，定期復(fù)查脛腓骨正側(cè)位X線片，記錄愈合時間與患者負(fù)重時間，觀察不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況；末次隨訪時計算踝功能Mazur評分［7］，并進行分級（＞92分為優(yōu)，86～92分為良，65～85分為中，＜65為差），對各等級下患者例數(shù)進行統(tǒng)計計數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用spss21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)管理與分析，計量資料以（mean±SD）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述，采用卡方檢驗。資料不合符正態(tài)分布則采用秩和檢驗。以P＜0.05為統(tǒng)計學(xué)顯著性標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況以及術(shù)后恢復(fù)時間比較 與傳統(tǒng)組相比，微創(chuàng)組的術(shù)中出血量、骨折愈合時間、患肢負(fù)重時間均顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的手術(shù)時間、住院時間則無顯著差異（P＞0.05）；如表1所示。

表1 兩組手術(shù)一般情況及術(shù)后恢復(fù)時間比較

2.2 兩組患者骨折愈合與功能恢復(fù)情況比較 兩組患者中術(shù)后出現(xiàn)成角畸形與短縮愈合主要發(fā)生在骨折AO分型為B、C型的患者中，出現(xiàn)跛行、踝關(guān)節(jié)活動受限、未恢復(fù)正常工作等功能恢復(fù)欠佳也主要發(fā)生在骨折類型為B、C型的患者中；兩組比較，微創(chuàng)組的骨性愈合率93.75%高于傳統(tǒng)組86.84%，但兩組相比無顯著性差異（χ2=2.051，P＞0.05），如表2所示；微創(chuàng)組的功能恢復(fù)率83.33%顯著高于傳統(tǒng)組73.68%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.422，P＜0.05），如表3所示。

表2 兩組不同類型骨折的骨性愈合情況比較

表3 兩組不同類型骨折的功能恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能Mazur評分與分級比較

微創(chuàng)組的踝關(guān)節(jié)功能Mazur評分（93.7±4.2）顯著高于傳統(tǒng)組（86.4±5.6）分（P＜0.05），微創(chuàng)組的優(yōu)良率93.75%顯著高于傳統(tǒng)組81.57%（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 兩組踝關(guān)節(jié)功能Mazur評分與分級比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 微創(chuàng)組中有2例發(fā)生骨折不愈合或延遲愈合，1例淺表切口感染，為開放性骨折患者，經(jīng)加強換藥與抗感染處理或好轉(zhuǎn)，1例患者X線片內(nèi)翻畸形（6°）；傳統(tǒng)組中4例發(fā)生骨折不愈合或延遲愈合，其中2例伴有軟組織損傷，2例淺表切口感染，1例切口深部感染，及時取出內(nèi)固定后清除感染灶，2例患者出現(xiàn)骨折對線不良，分別內(nèi)翻7°、外翻6°。兩組相比，微創(chuàng)組的并發(fā)癥發(fā)生率8.33%顯著低于傳統(tǒng)組28.9%（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 ［n（%）］

3 討論

由于脛骨遠(yuǎn)端缺乏肌肉軟組織的覆蓋與保護，同時局部血流灌注較差，使得脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折的治療較為棘手，治療后骨折延遲愈合與不愈合的發(fā)生幾率較大。傳統(tǒng)的骨折復(fù)位固定手術(shù)遵循AO骨折治療原則，強調(diào)絕對的解剖復(fù)位與堅強的內(nèi)固定，在臨床實際操作中往往因切開直視復(fù)位與固定、廣泛骨膜剝離導(dǎo)致骨折部位血運減少、骨生長發(fā)育所需的生理環(huán)境遭到破壞，容易引發(fā)感染、骨折不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥［9-10］。為了增強對生物學(xué)因素的重視，Gerber等提出了生物學(xué)固定（BO）概念［11］，強調(diào)通過采取小切口、在遠(yuǎn)離骨折部位間接牽引復(fù)位、采用接觸面小、生物組織相容性好的內(nèi)固定材料等方法，達到保護骨正常血供的目的。微創(chuàng)接骨聯(lián)合LCP正是BO理念下逐漸發(fā)展成熟的微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)，手術(shù)過程中取小切口減少手術(shù)創(chuàng)傷，間接復(fù)位技術(shù)以固定鋼板，采用特使的內(nèi)固定材料即鎖定加壓鋼板（LCP），通過鋼板與螺釘之間形成鎖定增強骨折塊的角穩(wěn)定性，又可減輕對骨膜的壓迫避免影響骨折局部血運，對于老年患者、骨折疏松患者以及復(fù)雜的粉碎性骨折患者，LCP因其良好的骨把持力而特別適用［12-13］。

近年來也有很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)接骨聯(lián)合LCP在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是復(fù)雜性的或累及關(guān)節(jié)面的骨折，較傳統(tǒng)的外固定架以及切開復(fù)位內(nèi)固定均具有明顯的優(yōu)勢［14-15］。我們在研究中對比了傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組的術(shù)中出血量、術(shù)后患者骨折愈合時間、患肢負(fù)重時間均顯著減少，表明微創(chuàng)接骨聯(lián)合LCP創(chuàng)傷性小，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)；從兩組的術(shù)后骨性愈合情況與功能恢復(fù)情況來看，兩組術(shù)后出現(xiàn)骨折未愈合、延遲愈合以及功能活動受限等主要發(fā)生在骨折類型較為復(fù)雜的B、C型骨折，但微創(chuàng)組的骨折愈合率與功能恢復(fù)率較傳統(tǒng)組均具有優(yōu)勢，踝關(guān)節(jié)功能Mazur評分（93.7±4.2）顯著高于傳統(tǒng)組（86.4±5.6）分，優(yōu)良率93.75%亦顯著高于傳統(tǒng)組81.57%，均表明微創(chuàng)接骨聯(lián)合LCP治療脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折具有良好的治療效果。兩組的手術(shù)時間未顯示明顯差異，這可能與微創(chuàng)接骨手術(shù)過程中由于切口較小，視野受限，需多次透視了解骨折復(fù)位以及鋼板位置、螺釘固定情況，因此增加了整個手術(shù)治療時間，提高術(shù)者的操作技術(shù)與手術(shù)經(jīng)驗可以使這一點獲得彌補。羅剛等人［16］總結(jié)了20例微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效，從臨床與影像學(xué)兩方面進行評估，結(jié)果示所有患者均達到骨性愈合，力線、肢體長度、負(fù)重、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均令人滿意，得出了MIPPO聯(lián)合LCP具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、術(shù)后恢復(fù)快的結(jié)論，本研究在此基礎(chǔ)之上增加的樣本量并設(shè)立對照，可獲得相似的結(jié)論以供進一步證實微創(chuàng)接骨聯(lián)合LCP的有效性。

微創(chuàng)接骨聯(lián)合LCP顯示出較傳統(tǒng)的鋼板切開復(fù)位更低的并發(fā)癥發(fā)生率，這與前者手術(shù)切口小、軟組織與骨膜損傷輕，有利于降低感染、促進骨折恢復(fù)有關(guān)。在臨床實際操作中，應(yīng)制定正確的手術(shù)方案、選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，對開放性骨折先清創(chuàng)縫合達到一期閉合，軟組織損傷嚴(yán)重者選擇在出現(xiàn)“皺紋征”時進行手術(shù)，手術(shù)過程中避免經(jīng)皮鋼板反復(fù)插入，避免鋼板對皮膚的撞擊等［17］，這些都有利于減少對脛骨周圍軟組織的損傷，降低感染發(fā)生率。

微創(chuàng)接骨聯(lián)合LCP治療脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折顯示出較好的治療效果，得益于此手術(shù)方法能夠盡可能減少了手術(shù)創(chuàng)傷、保護軟組織與骨膜血運、提供骨生長發(fā)育所需生理環(huán)境。在臨床中表現(xiàn)為促進骨折愈合與功能恢復(fù)，改善踝關(guān)節(jié)功能，臨床療效好，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 劉新明. 脛骨遠(yuǎn)端骨折微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)結(jié)合LCP治療的臨床探討［J］. 中國醫(yī)藥指南, 2014, 28: 176-177.

［2］ 汪長久, 朱和玉, 徐義斌, 等. 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折［J］. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2014, 23: 3545-3547.

［3］ 張道虎, 郭衛(wèi)春. 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板治療脛腓骨中下段骨折的療效分析［J］. 骨科, 2015, 01: 13-17+21.

［4］ 王叢林, 樊文中. 經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定技術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析［J］. 中外醫(yī)療, 2015, 05: 82-83.

［5］ 冷雪, 崔志民, 余紹金. 脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折行不同微創(chuàng)內(nèi)固定方式治療的臨床療效分析［J］. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2015, 13: 41-43.

［6］ 劉志雄. 骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)［M］. 北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社, 2005: 296-297.

［7］ Dindo D, Demartines N, Clavien P. Classification of surgical com- plications［J］. Ann Surg, 2004, 240: 205-213.

［8］ 史瑞明, 馮世慶. 腓骨內(nèi)固定修復(fù)脛骨干遠(yuǎn)端1/3骨折: 可明顯改善脛骨外翻畸形及踝關(guān)節(jié)功能［J］. 中國組織工程研究, 2015, 31: 5004-5010.

［9］ 許閆嚴(yán), 魏忠民. 鎖定加壓鋼板聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年脛骨遠(yuǎn)端骨折20例效果觀察［J］. 山東醫(yī)藥, 2016, 01: 83-84.

［10］ 孫翔, 闞世廉, 袁天祥. 鎖定加壓鋼板置入內(nèi)固定治療脛骨骨折的力學(xué)分析［J］. 中國組織工程研究, 2013, 04: 728-735.

［11］ Gerber C, Mast JW, Ganz R. Biological internal fixation of fractures. Arch Orthop Trauma Surg.1990, 109: 295-303.

［12］ 蘇海卿, 王育才, 羅瑞, 等. MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效觀察［J］. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展, 2013, 18: 3488-3491.

［13］ 李華德, 胡宏偉. 微創(chuàng)接骨板技術(shù)治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察［J］. 中國矯形外科雜志, 2013, 14: 1463-1466.

［14］ 徐毅. 鎖定加壓鋼板 (LCP) 結(jié)合MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效分析［D］. 山東中醫(yī)藥大學(xué), 2012.

［15］ 王國利, 張建華, 張旭坤, 等. LCP內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折過程中微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用［J］. 山東醫(yī)藥, 2014, 03: 79-81.

［16］ 羅剛, 倪衛(wèi)東, 高仕長, 等. 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折［J］. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2012, 07: 626-629.

［17］ 田鋒, 朱瑞罡, 劉春新, 等. 經(jīng)皮微創(chuàng)LCP鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折［J］. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 09: 1228-1229.

The effect of minimally invasive osteosynthesis combined with LCP in the treatment of distal tibia fibula fracture

Sun Da-chuan, Hu Chun-lin, Sun Hao, Huang Huai, Yan Wen, Ye Mao
(Fengcheng Hospital of Shanghai 201411, China)

Objective To analyze the minimally invasive osteosynthesis combined with locking compression plate (LCP)treatment of double fractures of distal tibia and fibula effect. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 86 cases of patients, divided into 48 cases of minimally invasive osteosynthesis combined with LCP group (minimally invasive group) and traditional open reduction and plate fixation group (traditional group) 38 cases; surgical treatment, were compared between the two groups in operative time, blood loss, hospitalization time, regular follow-up after operation to observe fracture healing and functional recovery, and record the fracture healing time and the patient’s weight bearing time and observe the adverse reaction and complications, at the time of the last follow-up calculation function of ankle joint Mazur score and classified. Results The amount of bleeding in operation in the minimally invasive group, fracture healing time, suffer from limb load time than the traditional group were significantly reduced, minimally invasive group function recovery rate was 83.33% was significantly higher than that of the traditional group 73.68%, minimally invasive group of ankle joint function Mazur score (93.7 + 4.2) was significantly higher than that of the transmission system group (86.4 + 5.6), the excellent and good rate was 93.75% was significantly higher than that of traditional group 81.57% and complications of minimally invasive group occurrence rate was 8.33%, significantly lower than that in the traditional group 28.9%. Conclusion Minimally invasive osteosynthesis combined with LCP in treatment of distal tibio fibula fractures in promoting fracture healing and functional recovery and improve the function of ankle joint, the curative effect is good, and fewer complications.

distal tibiofibular fracture; minimally invasive percutaneous plate; locking compression plate; minimally invasive; Internal fixation

R687.3

A

1673-016X（2017）02-0173-04

2016-12-11

孫大川，E-mail:706713396@qq.com