王維剛

（大邑縣人民醫(yī)院，成都611300）

保肛手術(shù)對低位直腸癌患者的療效、生活質(zhì)量及肛門功能恢復(fù)的效果分析

王維剛

（大邑縣人民醫(yī)院，成都611300）

目的：探討保肛手術(shù)對低位直腸癌患者的療效、生活質(zhì)量及肛門功能恢復(fù)的效果。方法：選擇2008年3月～2015年3月我院接診的100例低位直腸癌患者，通過隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，各50例。對照組行常規(guī)Miles法，觀察組行保肛手術(shù)。比較兩組患者手術(shù)效果。結(jié)果：觀察組在手術(shù)時間比對照組短，術(shù)中出血量少于對照組，排便功能恢復(fù)時間比對照組短；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組；在術(shù)后1月、半年，兩組患者各項生活質(zhì)量指標(biāo)均得到改善，但觀察組結(jié)果均比對照組高；通過隨訪1年，觀察組轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率低于對照組，生存率高于對照組。結(jié)論：在低位直腸癌患者中實施保肛手術(shù)效果顯著，術(shù)后排便功能恢復(fù)快，并可提高生活質(zhì)量，有利于長期預(yù)后，值得應(yīng)用推廣。

低位直腸癌；保肛手術(shù)；生活質(zhì)量；肛門功能恢復(fù)

近年來，臨床上老年直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)著不斷上升的趨勢，其發(fā)病率僅次于食道癌、胃癌，所致的死亡率也較高，其中低位直腸癌是最為常見的類型［1-2］。對于該病的治療臨床上主要采取手術(shù)措施，手術(shù)目的為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，使控便、排便等現(xiàn)象得以改善，提高生活質(zhì)量［3］。在傳統(tǒng)的手術(shù)治療中，術(shù)后患者需長期面臨人工肛門，患者的生理、心理均會發(fā)生變化，自信心和自尊心受挫，難以實現(xiàn)正常的社會功能，使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重降低［4］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷上升，保肛手術(shù)也逐漸得到廣泛的應(yīng)用［5］。本次研究在低位直腸癌患者中實施保肛手術(shù)治療，所得到的效果令人滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月～2015年3月我院接診的100例低位直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前通過病理檢查結(jié)果確認(rèn)為低位直腸癌［6］，臨床癥狀有大便次數(shù)增多、便血、消瘦等；②通過腹部彩超、CT檢測結(jié)果為直腸周圍未發(fā)生浸潤、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③同意完成此次研究，且順利完成隨訪。通過隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，各50例。觀察組男31例，女19例，年齡50～81歲，平均（64.23±2.30）歲，Dukes分期為20例A期，19例B期，11例C期；對照組男33例，女17例，年齡52～80歲，平均（64.26±2.25）歲，Dukes分期為21例A期，17例B期，12例C期。本次研究已在我院倫理委員會批準(zhǔn)下給予實施，兩組患者在性別、年齡、Dukes分期上無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組行常規(guī)Miles法治療：在直視下降直腸和乙狀結(jié)腸銳性解剖、游離，并將腸系膜下動脈周圍的脂肪結(jié)締組織和淋巴結(jié)清除，在左結(jié)腸動脈處結(jié)扎腸系膜下動脈，留下左結(jié)腸動脈，在腫瘤近端大約10～15cm處將腸管切斷，使用無瘤技術(shù)切斷乙狀結(jié)腸，選擇左下腹處合適位置，作一個腹壁造口，縫合肛門，環(huán)繞肛門做皮膚梭形切口，將坐骨直腸窩脂肪組織廣泛切除，并切斷提肛肌、肛尾韌帶，拉出游離、切斷的乙狀結(jié)腸和直腸，移開標(biāo)本，最后清洗干凈盆腔，放置引流管。

觀察組行保肛手術(shù)：在下腹部正中作切口，結(jié)扎腫瘤近端，常規(guī)將氟脲嘧啶0.5g注入瘤體段腸腔內(nèi)，對腹腔淋巴結(jié)進行清掃，并在腸系膜下動脈根部離斷血管，再將降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸游離，使用電刀充分將直腸及其系膜游離至肛提肌平面，在腫瘤遠(yuǎn)端5cm處，橫斷直腸系膜，于腫瘤下極3cm處，放入直線型閉合器，將閉合直腸離斷，并使用食管鉗夾住直腸，然后切斷。使用蒸餾水和氟脲嘧啶清洗盆腔，并使用碘伏、鹽水清洗遠(yuǎn)端直腸腔，使用吻合器使直腸遠(yuǎn)端和近端相吻合。所有患者術(shù)后給予常規(guī)抗炎、對癥、支持治療，術(shù)后5d內(nèi)使用高錳酸鉀坐浴消除局部感染，根據(jù)患者術(shù)后病理分期決定術(shù)后放化療方案。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量；②記錄術(shù)后并發(fā)癥；③記錄排便功能恢復(fù)時間；④使用QLQ-C30量表［7］評價術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后半年生活質(zhì)量，所評價內(nèi)容包括生理功能、角色功能、情感功能、社會功能以及總體生活質(zhì)量；⑤對所有患者隨訪1年，記錄遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率及生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)用SPSS18.0軟件包進行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較 觀察組在手術(shù)時間比對照組短，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較比較 表2結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例，%）

2.3 兩組患者排便功能恢復(fù)時間 觀察組排便功能恢復(fù)時間為（30.12±1.34）d，對照組排便功能恢復(fù)時間為（117.34±1.45）d，觀察組時間均比對照組短（P＜0.05）。2.4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 兩組患者在術(shù)前生理功能、角色功能、情感功能、社會功能、總體生活質(zhì)量均無顯著差異（P＞0.05），在術(shù)后1月、半年，兩組患者各項生活質(zhì)量指標(biāo)均得到改善，但觀察組結(jié)果均比對照組高（P＜0.05），見表3。

2.5 兩組患者轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、生存率比較 通過1年隨訪，觀察組在轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率上均比對照組低，生存率高于對照組（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

表4 兩組患者轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、生存率比較（例，%）

3 討論

在直腸癌中，低位直腸癌所占比例為65%～75%，而該病在臨床上主要定義為位于腹膜返折以下、距離肛緣以下7cm以內(nèi)的癌腫［8］。臨床上對該病的治療目的主要為根治以及長期生存，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)手段的不斷上升，尤其是局部解剖及直腸癌轉(zhuǎn)移特性的不斷進展，患者對手術(shù)的要求已從單純的追求根治效果而上升到治愈疾病并希望肛門功能得以保全。在低位直腸癌的治療中，傳統(tǒng)的Miles術(shù)是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但腹部結(jié)腸造瘺口會對患者的心理、生活造成較大的痛苦及不便，引起術(shù)后生活質(zhì)量的下降，并且患者存在消極情緒，對術(shù)后病情恢復(fù)也會造成較大影響［9］。

為改善直腸癌患者生活質(zhì)量以及吻合器械的不斷發(fā)生，近年來保肛手術(shù)的比例也開始出現(xiàn)逐年增加的現(xiàn)象［10］。在直腸癌保肛手術(shù)中式樣較多，所得到的效果也有所不同。在涂建成等［11］學(xué)者中對保肛手術(shù)仍抱有懷疑態(tài)度，例如手術(shù)的切口種植轉(zhuǎn)移、手術(shù)安全性、長期生存率等。但近年來，有較多研究指出，和傳統(tǒng)的Miles術(shù)比較，保肛手術(shù)不用將會陰和盆底部組織切除，也不需要行結(jié)腸造口術(shù)，且術(shù)后恢復(fù)時間短、手術(shù)切口小、住院時間短等，優(yōu)點眾多［12］。并且在保肛手術(shù)的解剖生理基礎(chǔ)中，直腸在盆腔中沿著骶骨呈彎曲走行狀，形成骶曲、會陰曲，在游離后會得到延伸，在直腸充分游離后，可得到3～5cm的延長，從而使低位直腸癌保肛的可能性增加。有研究指出，只要能使齒線上方0.5～2cm的直腸和粘膜得以保留，則可使完整的肛門括約肌功能以及完整的排便反射弧得以保留［13］。因此，在低位直腸癌患者中實施保肛手術(shù)是完全可行的。

在本次研究結(jié)果中顯示，行保肛手術(shù)治療的患者手術(shù)耗時短、術(shù)中出血量低，提示表明保肛手術(shù)所致的創(chuàng)傷小。有研究指出，由于在老年患者中，機體免疫力低，耐受力低，在直腸癌手術(shù)過程中會伴有不同的系統(tǒng)臟器功能降低，容易有各類并發(fā)癥出現(xiàn)［14］。在本次研究行保肛手術(shù)治療的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的總發(fā)生率為12.00%，明顯比行Miles術(shù)的患者的30.00%低，提示出由于保肛手術(shù)的保功能、低創(chuàng)性的特點，在一定程度上可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。并在隨訪1年的結(jié)果中顯示，行保肛手術(shù)的患者轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率較低，生存率較高。在Savolainen R的［15］研究中顯示，局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是引發(fā)手術(shù)后失敗的重要原因，而大約有25～50%的患者由于該原因出現(xiàn)死亡。而在保肛手術(shù)中，可將肛門相關(guān)結(jié)構(gòu)和功能最大限度的保留，減少機體創(chuàng)傷，避免不良預(yù)后。并且在本次的研究中還顯示出，行保肛手術(shù)治療的患者排便功能恢復(fù)時間明顯比行Miles術(shù)的患者要短。在對所有患者生活質(zhì)量的研究結(jié)果中顯示，行保肛手術(shù)治療的患者在術(shù)后1月、半年時均得到顯著提高，通過分析是由于保肛手術(shù)保留患者的正常生理功能，減少了患者痛苦，會以更加積極的心態(tài)面對術(shù)后恢復(fù)，并且術(shù)后排便功能恢復(fù)快，患者可更早的恢復(fù)到正常生活中，在提高生活質(zhì)量上也具有積極意義。

綜上所述，在低位直腸癌患者中實施保肛手術(shù)效果顯著，術(shù)后排便功能恢復(fù)快，并可提高生活質(zhì)量，有利于長期預(yù)后，值得應(yīng)用推廣。

［1］ Kalady MF. Lessons Learned From the Quest for Gene Signatures That Predict Treatment Response in Rectal Cancer［J］. Dis Colon Rectum.2016, 59(9): 898-900.

［2］ 李道娟, 李倩, 賀宇彤. 結(jié)直腸癌流行病學(xué)趨勢［J］. 腫瘤防治研究, 2015, 42(03): 305-310.

［3］ Adam JP, Denost Q, Capdepont M, et al. Prospective and Longitudinal Study of Urogenital Dysfunction After Proctectomy for Rectal Cancer［J］. Dis Colon Rectum, 2016, 59(9): 822-830.

［4］ 宋禾, 董明. 低位直腸癌保肛手術(shù)研究進展［J］. 中國實用外科雜志, 2014, 34(09): 895-898.

［5］ Atkinson SJ, Daly MC, Midura EF, et al. The effect of hospital volume on resection margins in rectal cancer surgery［J］. J Surg Res, 2016, 204(1): 22-28.

［6］ 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會. 結(jié)直腸癌診療規(guī)范 (2015年版) ［J］. 中國實用外科雜志, 2015, 35(11): 1177-1191.

［7］ 邱彩鋒, 趙繼軍. QLQ-C30 的應(yīng)用及計分方法［J］. 國外醫(yī)學(xué): 護理學(xué)分冊, 2005, 24(11): 701-702.

［8］ 汪建平. 重視結(jié)直腸癌流行病學(xué)研究［J］. 中國實用外科雜志, 2013, 33(08): 622-624.

［9］ Faes S, Gié O, Demartines N, et al. Multidisciplinary treatment of locally advanced rectal cancer［J］. Rev Med Suisse, 2016, 12(523): 1185-1189.

［10］ 許劍民, 馮青陽. 低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)式選擇及評價［J］. 中國實用外科雜志, 2014, 34(09): 827-831.

［11］ 涂建成, 李建偉, 方健, 等. 腹腔鏡輔助下低位直腸癌根治術(shù)2l例體會［J］. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2009, 16(10): 812-813.

［12］ 顧晉. 中低位直腸癌行保肛手術(shù)值得關(guān)注的幾個問題［J］. 中國實用外科雜志, 2014, 34(09): 797-798.

［13］ 鄭民華, 馬君俊. 低位直腸癌腹腔鏡保肛手術(shù)學(xué)習(xí)曲線和技術(shù)準(zhǔn)入［J］. 中國實用外科雜志, 2014, 34(09): 831-834.

［14］ Huerta S. Predicting a pathological complete response in rectal cancer［J］. Anticancer Drugs, 2016, 27(8): 709-710.

［15］Savolainen R. Imaging of rectal cancer--key to treatment decisions［J］. Duodecim, 2016, 132(12): 1170-1175.

The effect of anus preserving operation on the curative effect, quality of life and recovery of anal function in patients with low rectal cancer

Wang Wei-gang
(Dayi County People’s Hospital, Chengdu 611300, China)

Objective To study the effect of anus preserving operation on the curative effect, quality of life and recovery of anal function in patients with low rectal cancer. Methods 100 patients with low straightened cancer; from March 2008 to March 2015 in our hospital were researched. They were divided randomly into observation and control groups. The control group was treated with routine Mile method, and the observation group was treated with anus preserving operation. They were compared with the operation effect of the two groups. Results The operation time was shorter than the control group, the amount of blood loss in the observation group, was less than that of the control group; the incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that of the control group; in the first half of January, two groups of patients with the quality of life indicators were improved, but the observation group was higher than the control group; after 1 years follow-up, the rate of metastasis and recurrence of observation group was lower than the control group, and the survival rate was higher than the control group. Conclusion The effect of anus preserving operation in low straightened cancer patients was significant, postoperative defecation function recovery is fast, and can improve the quality of life, is conducive to long-term prognosis, it is worthy of application and promotion

low straightened cancer; anus preserving operation; quality of life; recovery of anal function

R735.37

A

1673-016X（2017）02-0180-04

2016-12-28

王維剛，E-mail:blank2013@126.com