馬千云

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，淮安223300）

肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)后再出血的二級預防價值

馬千云

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，淮安223300）

目的：分析脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)對肝硬化門靜脈癥術(shù)后再出血的預防價值。方法： 收集80例肝硬化門靜脈高壓癥患者的臨床資料，按手術(shù)方式分為腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)+吻合器組（A組，n=45）與傳統(tǒng)開腹手術(shù)（B組，n=35），比較手術(shù)前后患者肝功能的變化，統(tǒng)計術(shù)后再出血及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果： ①A組手術(shù)時間長于B組，但其術(shù)中出血量少于B組，術(shù)后排氣時間、進食時間、拔管時間及住院時間均短于B組。②兩組術(shù)后肝功能均明顯改善，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后再出血發(fā)生率均低于B組。結(jié)論： 在肝硬化門靜脈高壓癥患者的治療中，采用腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，配合吻合器應(yīng)用，微創(chuàng)，患者術(shù)中出血少，術(shù)后恢復快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，再出血率低，安全性高。

肝硬化；門靜脈高壓癥；腹腔鏡；脾切除；賁門周圍血管離斷術(shù)

我國是乙肝大國，慢性肝炎病情進展、遷延引起肝炎后肝硬化，且統(tǒng)計［1］顯示，近年來，我國肝硬化發(fā)病率明顯增加。門靜脈高壓癥（PHT）為肝硬化常見并發(fā)癥，以門靜脈血流動力學異常及門靜脈壓力持續(xù)增高為特點，其所引起的食管胃底曲張靜脈破裂出血是PHT最為嚴重的并發(fā)癥類型，同時也是造成患者死亡的主要原因［2］。外科急診手術(shù)是目前治療PHT并大出血的主要手段，以脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)為主，其手術(shù)簡單、止血效果肯定，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且術(shù)后再出血風險大［3］。為探討預防肝硬化PHT并大出血患者術(shù)后再出血的有效防治手段，我院對收治的80例患者的臨床資料展開了回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 資料及分組 收集2011年1月～2015年3月于我院接受手術(shù)治療的80例PHT并大出血患者的臨床資料。納入標準：術(shù)前CT或B超證實肝硬化、脾臟增大；門靜脈寬度＞1.5cm；經(jīng)胃鏡或X線鋇餐確診食道或胃底靜脈曲張；實驗室檢查顯示血小板計數(shù)、紅細胞及白細胞計數(shù)降低；肝功能Child-Pugh分級為A或B級；可耐受全麻手術(shù)；無手術(shù)禁忌癥；術(shù)前均告知不同手術(shù)方式利弊，患者自愿選擇術(shù)式并簽署知情同意書；臨床及隨訪資料完整。排除標準：合并嚴重心肝腎肺功能障礙者；超高齡者；合并重度肝硬化者；急性出血期生命體征不穩(wěn)定者；肝功能Child-Pugh分級C級；合并嚴重精神障礙者；合并全身性疾病者；合并凝血功能障礙者。按手術(shù)方式分為腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)組（A組，n=45）與傳統(tǒng)開腹手術(shù)組（B組，n=35）。A組男28例，女17例；年齡27～76歲，平均（50.6±5.2）歲；肝功能分級：A級16例，B級29例；脾臟輕度腫大5例，中度29例，重度11例；胃鏡提示食管胃底靜脈中度曲張28例，重度17例。B組男21例，女14例；年齡26～75歲，平均（51.1±4.9）歲；肝功能分級：A級12例，B級23例；脾臟輕度腫大3例，中度24例，重度8例；胃鏡提示食管胃底靜脈中度曲張23例，重度12例。兩組基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 A組：腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，輔以吻合器作再出血預防處理。氣管插管全身麻醉，平臥，消毒鋪巾，臍下作弧形切口，長約1cm，氣腹針穿刺腹腔，注入二氧化碳5L，調(diào)節(jié)氣腹壓力為10mmHg左右，拔氣腹針，推送10mm錐鞘進腹腔，置入腹腔鏡，分別于右腹直肌外側(cè)肋下緣2cm處、左側(cè)鎖骨中線與臍水平線交界處、左腋前線肋下側(cè)3cm處及右側(cè)臍外上4cm處穿刺，置入錐鞘，送入腹腔，改頭高足低位，右側(cè)臥，根據(jù)患者脾臟大小調(diào)節(jié)手術(shù)體位，超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，胰尾上緣游離脾動脈后結(jié)扎，離斷脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾腎韌帶及脾周粘連處，暴露脾門，內(nèi)鏡直線切割閉合脾臟動靜脈，離斷脾蒂，切除脾臟。改頭高足低仰臥位，超聲刀開小網(wǎng)膜，分離胃左動靜脈、冠狀靜脈胃支及食管支，離斷，翻起胃部，離斷胃部后側(cè)血管，向上游離食管下測約7cm，逐步離斷冠狀靜脈食管支、胃支、左膈下靜脈，并于賁門上方4cm處置入吻合器頂鉆，由胃底切口置入吻合器，切斷食管下側(cè)2cm處，并作釘合處理，輔以切割縫合器切除并釘合胃底。術(shù)后常規(guī)保肝、抗感染、止血處理。B組：常規(guī)開腹手術(shù)，平臥，肋緣下作20cm弧形切口，進腹腔，切胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，定位脾動脈，結(jié)扎，提脾胃韌帶，切斷結(jié)扎脾腎韌帶、脾膈韌帶、脾結(jié)腸韌帶，分離脾與腹膜粘連，游離脾蒂及血管蒂，切脾臟，縫扎脾蒂殘端。右上方翻開胃體，牽開肝左葉，向下牽引胃部，切斷、結(jié)扎胃右、左靜脈，結(jié)扎高位食管支、膈下及食管下端周圍血管，沖洗，放引流管，逐層縫合，關(guān)腹。術(shù)后處理同A組。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術(shù)情況 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、首次進食時間、拔管時間、住院時間。

1.3.2 肝功能測定 參術(shù)前、術(shù)后均取外周靜脈血3ml，測定患者總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）等肝功能指標的變化。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察 觀察兩組腹腔出血、消化道出血、腹腔感染、胰腺炎、腸梗阻、下肢深靜脈血栓、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.4 隨訪情況 兩組術(shù)后均隨訪1年，統(tǒng)計再出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0軟件分析研究數(shù)據(jù)，計量資料t檢驗，計數(shù)資料χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 A組手術(shù)時間長于B組（P＜0.05），但其術(shù)中出血量少于B組，術(shù)后排氣時間、進食時間、拔管時間及住院時間均短于B組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組手術(shù)前后肝功能指標比較

2.2 兩組手術(shù)前后肝功能指標比較 術(shù)前，兩組肝功能指標對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后，兩組TBIL、ALT、PT均下調(diào)，ALB上升，與同組治療前對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組術(shù)后各指標對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于B組，對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.071，P＜0.05），見表3。高熱者均給予物理降溫配合藥物降溫處理后好轉(zhuǎn)，感染患者均給予抗感染治療后改善，術(shù)后出血者均予止血處理后好轉(zhuǎn)，靜脈血栓者均給予抗凝治療后緩解，胃排空障礙者均給予營養(yǎng)支持及藥物治療后改善，胰瘺者給予抑制胰酶活性藥物、體外營養(yǎng)支持及引流處理后恢復。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.4 兩組隨訪再出血情況比較 兩組術(shù)后均隨訪12個月。A組術(shù)后1例復查提示食管中段重度靜脈曲張，于術(shù)后10個月復發(fā)出血，予內(nèi)鏡套扎處理后出血停止；B組3例術(shù)后8個月門靜脈高壓性再出血，保守治療后痊愈，2例術(shù)后11個月吻合口下小動脈破裂后再出血，內(nèi)科保守治療止血后好轉(zhuǎn)出院，A、B組術(shù)后再出血率分別為2.22%、14.29%，對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.129，P＜0.05）。

3 討論

肝炎后肝硬化PHT近年來發(fā)病率逐年上升，且其可引起的脾臟腫大、腹水、食管胃底曲張等并發(fā)癥，而食管胃底曲張靜脈破裂出血則為造成患者死亡的主要原因，且其出血量大，死亡率高［4］，因此必須重視出血的預防及控制，其次糾正患者脾亢進、脾腫大。當前分離術(shù)、肝移植、斷流術(shù)均為外科治療PHT的主要手段。通常PHT患者常合并不同程度肝功能損傷，手術(shù)治療效果在較大程度上取決于肝硬化程度及患者肝功能狀況。早期肝移植被認為系治療終末期肝臟疾病的最佳手段，且對PHT合并食管胃底曲張靜脈破裂出血患者，該術(shù)式不僅可控制肝硬化基礎(chǔ)疾病的進展，同時可改善門靜脈高壓，有標本兼治的效果，但其治療費用高昂，且肝源緊缺，同時手術(shù)適應(yīng)證較局限，無法滿足大部分患者的移植需求［5］。目前認為脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是治療PHT的首選術(shù)式，其中脾切除術(shù)可改善患者脾功能亢進，斷流術(shù)則為治療及預防PHT胃底靜脈破裂出血的有效處理措施，其止血效果確切，且手術(shù)適應(yīng)征廣［6］。

帥曉明等［7］發(fā)現(xiàn)，脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)可增加肝臟血流量，促進肝功能改善，且對胃左靜脈高壓改善效果好，止血作用顯著，可將患者遠期再出血率降低至10%，且操作簡單，可降低患者死亡率。同時較傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，在腹腔鏡指導下行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)對患者機體創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，患者術(shù)后恢復速度快。但報道［8］顯示，PHT脾切斷術(shù)后再出血發(fā)生風險較大，與脾切斷后患者門靜脈血液流變學變化有緊密聯(lián)系。余靈祥等［9］發(fā)現(xiàn)，脾切斷流術(shù)對門靜脈血液流速、流量均產(chǎn)生顯著影響。PHT患者術(shù)后復發(fā)出血主要與門靜脈高壓性胃病、出血性胃粘膜病變、門靜脈側(cè)支循環(huán)再建立及術(shù)中斷流不徹底有關(guān)［10］。因此在術(shù)中必須仔細處理及操作，明確食管下段解剖結(jié)構(gòu)，確保止血的徹底性。人體食管包括上皮內(nèi)血管、淺層靜脈叢、固有靜脈、外層靜脈，常規(guī)開腹斷流術(shù)僅切斷或結(jié)扎外層靜脈，但術(shù)后血管再生，側(cè)支循環(huán)開放，且黏膜內(nèi)出血不能得到及時處理，可能增加術(shù)后再出血風險［11］。而本研究中，A組患者術(shù)中應(yīng)用吻合器作再出血預防處理，食管橫斷后作再釘合處理，可促進環(huán)狀瘢痕形成，避免胃壁新生血管與食管靜脈直接溝通，預防食管靜脈曲張，降低術(shù)后再出血發(fā)生率。

此外，本研究中A組應(yīng)用腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)+吻合器作二級預防處理，B組采用常規(guī)開腹手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組患者術(shù)后恢復速度較B組快，其肛門排氣時間、進食時間及住院時間均短于B組，同時A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可能與腹腔鏡手術(shù)對患者內(nèi)結(jié)構(gòu)影響小，可減少機體創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險有關(guān)。此外，A組隨訪再出血發(fā)生率明顯低于B組，與李志偉等［12］研究結(jié)果一致，表明應(yīng)用吻合器切割縫合器配合腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，止血徹底，微創(chuàng)，可降低術(shù)后再出血發(fā)生率，同時并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。

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Value of secondary prevention of rebleeding in cirrhotic patients with portal hypertension after splenectomy pericardia vascular disconnection

Ma Qian-yun
(Huai'an First People’s Hospital ,Huai'an 223300,China)

Objective To analyze the value of splenectomy pericardia vascular disconnection in the prevention of postoperative rebleeding in cirrhotic patients with portal hypertension. Methods The clinical data of 80 cirrhotic patients with portal hypertension were collected and were divided into laparoscopic splenectomy combined with pericardia vascular disconnection and anastomat group (group A, n=45) and traditional open surgery (group B, n=35). Changes of liver function before and after surgery were compared, and the incidence of rebleeding and complications was statistically analyzed. Results The duration of surgery in group A was longer than that in group B, the blood loss during surgery was less than that of group B, and the exhaust time, eating time, duration of extubation and length of hospital stay were shorter than those in group B. The liver function of both groups were significantly improved after surgery, and the incidence rates of postoperative complications and rebleeding in group A were lower than those in group B. Conclusion In the treatment of cirrhotic patients with portal hypertension, the application of laparoscopic splenectomy combined with pericardia vascular disconnection and anastomat is minimally invasive, with less blood loss, faster postoperative recovery, lower incidence of postoperative complications, lower rate of rebleeding and high safety.

cirrhosis; portal hypertension; laparoscopy; splenectomy; pericardia vascular disconnection

R657.3

A

1673-016X（2017）02-0177-04

2016-12-26

馬千云，E-mail:694689609@qq.com