鄭帥　孟旭

摘要：微創(chuàng)手術(shù)是心臟外科重要的發(fā)展方向之一。在研究生教育過程中加強微創(chuàng)理念的培養(yǎng)既是時代發(fā)展的需要，又有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，有助于加深對基礎(chǔ)理論知識的理解和提高疾病診療能力。提高臨床教師自身業(yè)務(wù)素質(zhì)、加強學(xué)生微創(chuàng)理論知識學(xué)習(xí)、參加心臟手術(shù)及使用模擬器等均有助于心臟外科研究生微創(chuàng)理念的培養(yǎng)。此外，對于微創(chuàng)心臟外科的優(yōu)缺點，臨床教師有責(zé)任進(jìn)行客觀公正地評價并準(zhǔn)確地向?qū)W生介紹。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)；心臟外科；研究生；臨床教學(xué)

心臟外科興起于上世紀(jì)50年代，近年來隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和手術(shù)器械的發(fā)展，“出血少、損傷小、恢復(fù)快”的微創(chuàng)心臟外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS）應(yīng)運而生。微創(chuàng)是心臟外科發(fā)展的方向，目前已廣泛應(yīng)用于多種心臟外科手術(shù)。

由于心臟的重要性和心臟手術(shù)的復(fù)雜性，使得心臟外科成為了臨床醫(yī)學(xué)中難度大、成長慢的高精尖專業(yè)。在本科階段心臟外科部分并未列為教學(xué)重點，而且絕大多數(shù)醫(yī)院將心臟外科排除在本科生實習(xí)范圍之外。只有到了研究生階段，學(xué)生才真正接觸到心臟外科，才有機會參加心臟手術(shù)。雖然我國在上世紀(jì)90年代就開展了微創(chuàng)心臟手術(shù)，而且國內(nèi)目前能開展心臟手術(shù)的單位也有數(shù)百家，但其中很多單位并不能開展或僅能開展少量簡單微創(chuàng)心臟手術(shù)。因此，很多心臟外科醫(yī)生對于微創(chuàng)手術(shù)的認(rèn)識水平還較低，故而在臨床教學(xué)中對微創(chuàng)理念的重視程度依然不高。這一內(nèi)容的缺失，使得研究生不能正確、充分地領(lǐng)會到微創(chuàng)的內(nèi)涵。加強心臟外科研究生微創(chuàng)理念教學(xué)將有助于學(xué)生們充分理解微創(chuàng)的特點，培養(yǎng)良好的微創(chuàng)思維，為更好地適應(yīng)今后的臨床工作打下良好基礎(chǔ)。

1.將微創(chuàng)理念融入臨床教學(xué)的重要性和意義

1.1微創(chuàng)理念培養(yǎng)的重要性 自上世紀(jì)90年代起，MICS得到迅速發(fā)展，已成為現(xiàn)代心臟外科學(xué)的一個重要組成部分，并給傳統(tǒng)心臟外科帶來很大的沖擊。目前，微創(chuàng)技術(shù)已滲透到到冠心病、心臟瓣膜病、先心病、大血管疾病、心房顫動等心臟手術(shù)中。其核心理念包括：①微小手術(shù)切口；②對體外循環(huán)的避免；③Hybrid技術(shù)。通常情況下，患者總是對常規(guī)心臟手術(shù)的大切口有畏懼心理，很多時候?qū)幙蛇x擇療效稍遜色的介入治療甚至藥物保守治療，也不愿意接受外科手術(shù)。而MICS的出現(xiàn)，為這類患者提供了新的選擇。在這種背景下，MICS逐漸為廣大心臟外科醫(yī)生所推崇。而MICS的應(yīng)用確實可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者恢復(fù)以及降低醫(yī)療費用。雖然MICS也存在一些不足，但其已成為心臟外科發(fā)展的主旋律之一，隨著不斷的發(fā)展和完善，必將造福更多的心臟病患者。心臟外科研究生是未來心臟外科專業(yè)的主力軍，培養(yǎng)微創(chuàng)思維和掌握微創(chuàng)技術(shù)是新時期心臟外科研究生重點學(xué)習(xí)的內(nèi)容之一。

1.2微創(chuàng)技術(shù)輔助教學(xué)有助于促進(jìn)對基礎(chǔ)理論知識的掌握人體解剖是外科醫(yī)生必須熟練掌握的理論知識。但在校學(xué)習(xí)期間，解剖知識大多是從解剖圖譜和書本文字介紹中獲得，雖然有機會在尸體標(biāo)本上進(jìn)行學(xué)習(xí)，但尸體標(biāo)本經(jīng)過加工處理后解剖結(jié)構(gòu)和外觀已有不同程度的改變，與活體真實情況存在一定偏差。胸腔鏡技術(shù)是MICS的一項重要技術(shù)，用腔鏡技術(shù)輔助教學(xué)，學(xué)生可以通過腔鏡錄像直接觀察胸腔臟器的解剖結(jié)構(gòu)、毗鄰關(guān)系等，視野好，學(xué)習(xí)效果好。將微創(chuàng)技術(shù)融人教學(xué)，有助于加深學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識的理解，提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

1.3微創(chuàng)技術(shù)輔助教學(xué)有助于提高學(xué)習(xí)興趣 利用腔鏡影像資料輔助教學(xué)，不僅有助于提高學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識的掌握，而且這種形象直觀、視覺效果良好的多媒體教學(xué)相對于傳統(tǒng)枯燥的文字和二維圖片教學(xué)更能激發(fā)學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣。

1.4將微創(chuàng)理念融人臨床教學(xué)有助于提高學(xué)生的疾病診療能力 采用微創(chuàng)技術(shù)輔助臨床教學(xué)不僅有助于提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)基礎(chǔ)理論知識的掌握，而且更有助于疾病診療能力的提高。研究生教育不同于本科生教育，臨床研究生的培養(yǎng)有較長一段時間是在臨床實踐中進(jìn)行。研究生參與管理患者，參加手術(shù)，參加科室的病例討論。如果培養(yǎng)單位能很好地開展微創(chuàng)心臟手術(shù)，并能將這種臨床思維貫穿到日常工作中，將有助于提高學(xué)生的疾病診療能力。通過臨床實踐，研究生們不僅知道在常規(guī)心臟手術(shù)之外還有微創(chuàng)心臟手術(shù)，而且對于微創(chuàng)心臟手術(shù)適應(yīng)癥的把握也會有所提高。而且通過參加手術(shù)，還可以進(jìn)一步了解不同微創(chuàng)手術(shù)所適用的疾病和人群。

2.研究生教學(xué)中加強微創(chuàng)理念的方法

在心臟外科研究生培養(yǎng)過程中加強微創(chuàng)思維的培養(yǎng)有重要的意義，加強微創(chuàng)理念的培養(yǎng)有以下幾種途徑。

2.1提高臨床醫(yī)生微創(chuàng)理念 臨床專業(yè)研究生大部分學(xué)習(xí)過程是在臨床實踐中進(jìn)行的，因而臨床醫(yī)生充當(dāng)了帶教老師的角色。臨床醫(yī)生是臨床教學(xué)的關(guān)鍵，臨床醫(yī)生自身專業(yè)素養(yǎng)和教學(xué)方法直接影響臨床教學(xué)的質(zhì)量。當(dāng)前雖然微創(chuàng)心臟手術(shù)已在很多單位廣泛開展，但各單位開展的狀況參差不齊，外科醫(yī)生對微創(chuàng)手術(shù)的認(rèn)識和實際操作水平也有很大差距。目前對于微創(chuàng)心臟手術(shù)尚存在一些爭論，如果臨床醫(yī)生不能正確的認(rèn)識和評價微創(chuàng)心臟手術(shù)，就可能會誤導(dǎo)學(xué)生。因此，臨床醫(yī)生首先要提高自身專業(yè)素質(zhì)，樹立正確的微創(chuàng)手術(shù)理念。同時要在帶教過程中有意識地針對微創(chuàng)手術(shù)開展教學(xué)。

2.2加強微創(chuàng)手術(shù)理論知識學(xué)習(xí) 理論是實踐的基礎(chǔ)，微創(chuàng)思維的培養(yǎng)離不開微創(chuàng)理論知識的學(xué)習(xí)。目前市面上關(guān)于微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的書籍種類眾多，可選擇其中的1～2種作為教材。對于實力較強的心臟中心，也可以自行編寫相關(guān)的微創(chuàng)教材用于教學(xué)。同時應(yīng)開展微創(chuàng)心臟手術(shù)相關(guān)的講課和討論，鼓勵研究生參加有關(guān)微創(chuàng)手術(shù)的研討會，以開闊視野，了解微創(chuàng)技術(shù)的前沿和進(jìn)展。

2.3增加微創(chuàng)手術(shù)實踐操作 臨床技能的提高離不開臨床實踐，增加微創(chuàng)手術(shù)實踐操作是提高微創(chuàng)思維和微創(chuàng)手術(shù)技能的有效途徑。參加手術(shù)是臨床實踐的一種方式，但對于研究生來說畢竟術(shù)中操作的機會有限，最多是負(fù)責(zé)扶鏡頭。采用腔鏡模擬器進(jìn)行模擬訓(xùn)練不僅方便有效，而且經(jīng)濟(jì)實惠，能大大增加操作機會，提高微創(chuàng)操作技能。

3.心臟外科微創(chuàng)理念培養(yǎng)需要注意的問題

3.1客觀評價微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的優(yōu)缺點 心臟外科微創(chuàng)手術(shù)不同于其他專業(yè)微創(chuàng)手術(shù)，原因在于對心臟手術(shù)患者最主要的創(chuàng)傷不是來源于切口大小和入路，而是心臟手術(shù)對體外循環(huán)的依賴性。大多數(shù)心臟手術(shù)需要使用體外循環(huán)，且需要在心臟停跳下進(jìn)行。體外循環(huán)會對內(nèi)環(huán)境和全身多臟器造成不同程度的影響，體外循環(huán)時間的長短與術(shù)后近遠(yuǎn)期療效有重要的聯(lián)系。同樣術(shù)中心臟停跳過程中心肌處于缺血缺氧狀態(tài)，即使給予良好的心肌保護(hù)，心肌仍會存在不同程度的缺血缺氧損傷和再灌注損傷。因此對于心臟手術(shù)來講，縮短體外循環(huán)時間和心臟停跳時間才是真正的微創(chuàng)。與大切口手術(shù)相比，無論是小切口手術(shù)還是胸腔鏡、機器人心臟手術(shù)都會不同程度延長體外循環(huán)時間和心臟停跳時間，造成“外部小創(chuàng)傷，內(nèi)臟大創(chuàng)傷”的風(fēng)險。此外對于全腔鏡和機器人技術(shù)學(xué)習(xí)曲線復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)成本較高，只能夠在個別醫(yī)療中心實施。微創(chuàng)心臟手術(shù)的發(fā)展是必要的，但是要清楚地認(rèn)識到這項技術(shù)還僅適合于部分病種、部分患者、部分醫(yī)院，甚至部分醫(yī)生。

3.2何為真正意義的微創(chuàng) 微創(chuàng)心臟外科應(yīng)把安全放在首位，要有確切的遠(yuǎn)期療效。未來的微創(chuàng)不一定是小切口、胸腔鏡或機器人，因為這些技術(shù)僅限于手術(shù)入路的優(yōu)化。而微創(chuàng)技術(shù)的方向更應(yīng)是革命性的變革與發(fā)展，如經(jīng)皮介入瓣膜手術(shù)TAVR和Mitral clip等技術(shù)。

3.3外科微創(chuàng)決不僅僅局限于手術(shù)環(huán)節(jié) 微創(chuàng)應(yīng)成為整個外科治療的理念。從接診患者到患者出院，微創(chuàng)理念應(yīng)貫穿始終，其中包括盡可能為患者提供無創(chuàng)輔助檢查，給患者更多的人文關(guān)懷，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定個體化的醫(yī)療方案等。

對于以上幾個特殊問題，臨床帶教老師應(yīng)有清楚的認(rèn)識，在臨床帶教過程中應(yīng)客觀地評價微創(chuàng)心臟手術(shù)，客觀地向?qū)W生介紹微創(chuàng)心臟外科的現(xiàn)狀和發(fā)展方向，幫助學(xué)生樹立正確的微創(chuàng)心臟外科理念。