敘事醫(yī)學(xué)在耳鼻咽喉科LBL教學(xué)中的應(yīng)用

宮亮+李里

【摘要】敘事醫(yī)學(xué)是一種嶄新的醫(yī)學(xué)引入模式。該模式把醫(yī)師的人文情懷與臨床專業(yè)技能相結(jié)合。醫(yī)生具備醫(yī)術(shù)醫(yī)德，還要關(guān)注患者思想，注重醫(yī)患之間的溝通。敘事醫(yī)學(xué)就能增強(qiáng)這些能力。耳鼻咽喉可因其解剖的特點(diǎn)，患者一般感覺到主觀癥狀很明顯，敘事醫(yī)學(xué)可以更好地與患者進(jìn)行溝通。敘事醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)是非常必要的，會(huì)更好的緩解醫(yī)患緊張的環(huán)境，是學(xué)生更加適應(yīng)日后的臨床工作。

【關(guān)鍵詞】敘事醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)；耳鼻咽喉

中圖分類號(hào)： G6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2016）07（b）-0000-00

Application of narrative medicine in clinical teaching of otolaryngology

Gong liang，Li li.

（1.Department of ENT， the First Affiliated Hospital of liaoning Medical University， Jinzhou 121000， China，2.Department of Rheumatology， the First Affiliated Hospital of liaoning Medical University， Jinzhou 121000， China）

【Abstract】Narrative medicine is introducing a new medicine mode. The physicians humanistic feelings of this model combined with clinical expertise. Doctors have medical ethics， but also focus on patients of ideas， pay attention to the communication between doctor and patient. Narrative medicine can strengthen the ability. Otolaryngology is due to its anatomic characteristics of patients with general feel subjective symptoms obviously， narrative medicine can better communicate with the patient. Narrative medicine into the clinical teaching is very necessary， will alleviate doctor-patient tension environment better， is the student more adaptable to future clinical work.

【Key words】Narrative medicine； Clinical teaching； Otorhynolaryngology

在我國(guó)，當(dāng)前醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系緊張，時(shí)常發(fā)生惡性傷醫(yī)事件，如何提高從醫(yī)人員的醫(yī)療專業(yè)素養(yǎng)呼聲不絕于耳，這些逐漸讓我們意識(shí)到醫(yī)療是一種注重醫(yī)患關(guān)系的療傷藝術(shù)，包括藝術(shù)和人文關(guān)懷。醫(yī)生應(yīng)該具備以下能力，醫(yī)術(shù)醫(yī)德具備的同時(shí)應(yīng)該關(guān)注患者的情感，洞察醫(yī)患互動(dòng)，豁然于生老病死的能力，敘事醫(yī)學(xué)就能增強(qiáng)這些能力。

敘事醫(yī)學(xué)主張認(rèn)真傾聽患者的聲音，而且可以作為一種治療和康復(fù)手段應(yīng)用于臨床中。敘事醫(yī)學(xué)中的敘事包括認(rèn)真閱讀及寫作，進(jìn)而對(duì)醫(yī)生與患者、醫(yī)生與同事（醫(yī)生）、醫(yī)生與社會(huì)、醫(yī)生與本我（醫(yī)生職業(yè)角色與非職業(yè)角色的自我）這四個(gè)基本關(guān)系進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)【1】。敘事醫(yī)學(xué)的主要目的是與患者共同了解病情，并且不斷反思，提高醫(yī)生的診療思維，實(shí)現(xiàn)職業(yè)自省，構(gòu)建醫(yī)生的精神及倫理生活。而且敘事醫(yī)學(xué)可以為體驗(yàn)疾病的意義提供依據(jù)，加強(qiáng)醫(yī)患間的了解【2】。

敘事醫(yī)學(xué)的概述

敘事醫(yī)學(xué)是以臨床為主要基礎(chǔ)，協(xié)調(diào)醫(yī)療技術(shù)于人文關(guān)懷，醫(yī)生決定與患者自我感受的多重關(guān)系。這形成了特殊的病歷形式，促使人文醫(yī)學(xué)從觀念倡導(dǎo)到制度制定及流程實(shí)施，醫(yī)學(xué)人文科學(xué)不再處于不穩(wěn)定的漂浮之中，而是有了規(guī)范的流程及評(píng)估方案。這種病歷形式是卡蓉在臨床教學(xué)改革實(shí)踐中引入的敘事醫(yī)學(xué)的理念和方法。醫(yī)學(xué)生需進(jìn)行床邊敘事，并且書寫一份與普通病歷不同的人文病歷，

聽患者敘述的疾苦走進(jìn)患者的世界，講述疾苦的故事，洞悉疾苦的體會(huì)，心靈的苦難，生活的遭遇，明白疾病的意義【3】。反思，修補(bǔ)醫(yī)學(xué)的價(jià)值和功能。從病歷的格式上，它是臨床標(biāo)準(zhǔn)病歷以外的關(guān)于患者生活遭遇的病歷，是一段臨床隨筆，筆記。病歷書寫要求使用非技術(shù)性語(yǔ)言，記錄患者的疾病和痛苦。之后以小組內(nèi)討論的形式探討對(duì)患者疾病痛苦的理解和各自在臨床診療過程中的反思。主要目的是培養(yǎng)學(xué)生臨床反思及思維的批判性，進(jìn)而強(qiáng)化把患者作為核心，訓(xùn)練醫(yī)者的慈悲為懷，臨床醫(yī)學(xué)治療與對(duì)病人的人文關(guān)懷相結(jié)合。敘事醫(yī)學(xué)模式的引入可以尋找到新的領(lǐng)悟，了解患者的情感改變。對(duì)患者表達(dá)處其與病魔抗?fàn)幍木磁逯椋徑饣颊叩墓陋?dú)。

敘事醫(yī)學(xué)在國(guó)外的發(fā)展現(xiàn)狀

在臨床醫(yī)生進(jìn)行病史采集時(shí)，經(jīng)常會(huì)說“你不用說了，回答我的問題就行。”打斷患者的敘述。這使得當(dāng)前的醫(yī)療缺乏人性溫度，疏遠(yuǎn)了醫(yī)患之間的關(guān)系?？ㄈ厥紫忍岢鼋⑨t(yī)生與患者之間的一種醫(yī)學(xué)形態(tài)，即敘事醫(yī)學(xué)，主要是想通過臨床敘事抵達(dá)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，并首先提出了敘事醫(yī)學(xué)的概念。之后，阿瑟·克萊曼提出將疾病與疾痛區(qū)分開，因?yàn)檫@兩個(gè)詞反應(yīng)不同的世界，醫(yī)生的世界和病人的世界。批評(píng)當(dāng)下的臨床路徑，只看病，不看人；只有告知 沒有溝通【4】。

敘事醫(yī)學(xué)的結(jié)構(gòu)包括從疾病的發(fā)展到個(gè)人史，家族史，社會(huì)史，癥狀，病因，治療效果，轉(zhuǎn)歸及預(yù)后以及心理顧慮及宿命認(rèn)同，患者對(duì)醫(yī)生的期許，生死觀及醫(yī)療觀的展現(xiàn)。通過疾病敘事的方式可以將患者的痛苦不停留在生理層面，更深入到內(nèi)心深處，例如對(duì)疾病的恐懼，焦慮，憤怒等等。敘事醫(yī)學(xué)還可以涉及到患者病后的人際關(guān)系，家庭分擔(dān)，未來前途等。針對(duì)接下來訪談的展開既可以是對(duì)話或訪談的形式，也可以是敘事文本。寫作格式很開放。

疾病經(jīng)歷是十分復(fù)雜的，以往我們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)僅停留在客觀層面，對(duì)疾病主體“人”是忽視的，這樣只會(huì)對(duì)疾病的全貌有所掩蔽，所形成的診療思維為生物學(xué)模式。標(biāo)準(zhǔn)電子病歷的引入為臨床醫(yī)生節(jié)省了時(shí)間同時(shí)也使得對(duì)疾病個(gè)體特征隱匿化，個(gè)體的疾病變成了整體的疾病，缺乏了文字書寫從而思考的過程【5】。人文病例的書寫是以醫(yī)生及患者雙中心，一邊講故事一邊找證據(jù)，目的是體現(xiàn)疾病苦中的人性。敘事的世界是富有人文關(guān)懷及情感的領(lǐng)域。醫(yī)生不再是只憑技術(shù)生存，在臨床診療工作中還增加了溫情與溫暖。醫(yī)學(xué)中的感覺不再被忽視，而是在理性同等的高度。

敘事醫(yī)學(xué)在我校耳鼻喉科學(xué)的探索

正常的LBL授課過程中，將敘事醫(yī)學(xué)理論增加到臨床教學(xué)中，會(huì)使學(xué)生們清楚的了解醫(yī)療這個(gè)行業(yè)是一種治病與發(fā)病的療傷康復(fù)藝術(shù)，精湛的藝術(shù)和人文關(guān)懷同等重要。對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)要重視醫(yī)技，醫(yī)德，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生對(duì)于患者心理的良好掌握，善于與患者進(jìn)行溝通，改善當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系。

針對(duì)耳鼻喉科的疾病解剖和生理特點(diǎn)，患者大多數(shù)多為黏膜疾病，每個(gè)患者的自身感覺和自我感受差別大，醫(yī)生進(jìn)行的客觀專科檢查和患者的主觀感覺很可能存在差異?；颊邔?duì)疾病的感受可能在一定程度上決定著疾病的轉(zhuǎn)歸【6】。針對(duì)這一特點(diǎn)，在臨床診療中，可加強(qiáng)對(duì)患者敘事醫(yī)學(xué)的教導(dǎo)，讓學(xué)生認(rèn)真聆聽患者的敘述，體會(huì)患者的痛苦。

在臨床階段實(shí)習(xí)的學(xué)生已經(jīng)具備相關(guān)疾病的專業(yè)知識(shí)，常規(guī)的臨床實(shí)習(xí)模式主要是集中加強(qiáng)學(xué)生對(duì)于疾病的病因，臨床表現(xiàn)，診斷及治療。所有這些都是局限于患者疾病本身的進(jìn)程，并沒有關(guān)系患者的自身感受。主要是看“病”而不是診療“人”，將二者完全區(qū)分開來。講述敘事醫(yī)學(xué)，讓學(xué)生對(duì)患者產(chǎn)生同情。對(duì)于一個(gè)喉癌患者做氣管切開，患者的術(shù)前，術(shù)后的心里身體變化，讓同學(xué)書寫常規(guī)和敘事醫(yī)學(xué)病志，并且分成小組探討患者的敘事紀(jì)錄。通過相互交流讓學(xué)生了解體會(huì)手術(shù)帶來得的恐慌和焦慮，并不是僅僅為了學(xué)習(xí)如何操作。這種做法會(huì)讓同學(xué)們?cè)谌蘸笈R床工作中，會(huì)更好地將氣管切開后的患者身體及心理上的不適及變化展現(xiàn)出來，讓患者接受。

總之將敘事醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)是非常必要的，會(huì)更好的進(jìn)行醫(yī)患溝通，是學(xué)生更加適應(yīng)日后的臨床工作。

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一定保留：

遼寧省教育科學(xué)規(guī)劃課題（編號(hào)：JG12DB238）

遼寧醫(yī)學(xué)院教學(xué)改革研究一般項(xiàng)目（YA2015036）