周悅　黃華興　王偉　駱金華　陳亮

【摘 要】目的：探討醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析2014-2015年56位在本院外科實(shí)習(xí)的南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的教學(xué)培訓(xùn)資料。對(duì)其臨床考核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究傳統(tǒng)教學(xué)和模擬教學(xué)兩種教學(xué)模式的特點(diǎn)。結(jié)果：傳統(tǒng)教學(xué)組35人，模擬教學(xué)組21人。兩組學(xué)生基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在病史詢(xún)問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)考核中傳統(tǒng)教學(xué)組優(yōu)于模擬教學(xué)組。在臨床技能操作規(guī)范及熟練程度考核中模擬教學(xué)組優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。外科臨床知識(shí)問(wèn)答考核中兩組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：模擬教學(xué)充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了外科臨床技能教學(xué)效率，其對(duì)醫(yī)學(xué)生外科臨床技能的培養(yǎng)具有重要意義，是外科臨床技能教學(xué)的重要教學(xué)模式。將模擬教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)進(jìn)行優(yōu)化組合，可以更好的提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出更多合格的一線(xiàn)臨床醫(yī)生。

【關(guān)鍵詞】臨床教學(xué)；模擬教學(xué)；應(yīng)用

Application of Simulation Training in Surgical and Clinical Practice Teaching of Medical Students

ZHOU Yue1 HUANG Hua-xing2 WANG Wei1 LUO Jin-hua1 CHEN Liang1

（1.Department of Cardiothoracic Surgery， the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing Jiangsu 210029， China；

2.Teaching and Research Section of Basic Surgery， Nanjing Medical University， Nanjing Jiangsu 210029， China）

【Abstract】Objective： To investigate the value of simulation training applied in surgical and clinical teaching. Methods： The clinical practice training data of 56 students in the period between 2014 and 2015 at our institution were analyzed retrospectively. Based on the statistical analysis results of their clinical assessment， the characteristics of the two teaching modes of traditional teaching and simulation teaching are studied. Results： There were 35 and 21 students in traditional training group and simulation training group respectively. No significant differences were found in basic information between the two groups. Compared with the excellent results of the traditional training in medical history inquiry and medical record writing， the priority of the simulation training mainly focused on the specification level and dexterity degree of clinical operation. However， there were no differences in assessment of clinical knowledge between traditional and simulation training. Conclusion： The simulation training can motivate the learning interest of students， improve the teaching efficiency of surgical and clinical skills. And it is of great significance to the cultivation of the clinical skills for medical students. The perfect combination of simulation and traditional training can improve the teaching quality and train more qualified surgeons.

【Key words】Clinical teaching； Simulation teaching； Application

外科臨床教學(xué)是外科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是理論聯(lián)系實(shí)踐的橋梁。外科臨床教育本身也是臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和沉淀的過(guò)程。外科教學(xué)過(guò)程中對(duì)醫(yī)學(xué)生外科臨床思維、理念、技能和工作能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練為其成為一名合格外科醫(yī)生打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)10[1]。目前外科教學(xué)所面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)嚴(yán)重制約了單一的傳統(tǒng)外科教學(xué)模式。模擬教學(xué)的出現(xiàn)有效的解決了理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐操作之間的壁壘，有效的結(jié)合模擬教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行傳統(tǒng)外科教學(xué)方法的改革，可以顯著地提高外科臨床教學(xué)水平。本文回顧分析了2014-2015年56位在本院外科實(shí)習(xí)的南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的教學(xué)培訓(xùn)資料，以探討模擬教學(xué)在外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014-2015年在外科實(shí)習(xí)的南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生56人為研究對(duì)象。其中采用傳統(tǒng)教學(xué)模式21人，模擬教學(xué)模式35人。兩組學(xué)生在性別、年齡以及既往課程進(jìn)度等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 師資情況

教學(xué)老師由具有多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科主治醫(yī)師擔(dān)任，并經(jīng)集體備課及模擬教學(xué)方法培訓(xùn)后進(jìn)行教學(xué)。

1.3 研究方法

將采用模擬教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)的35人作為分析組，傳統(tǒng)模式教學(xué)的21人作為對(duì)照組。根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求，分別進(jìn)行為期7天的外科臨床實(shí)踐教學(xué)工作。具體內(nèi)容如下：1）以外科常見(jiàn)疾病的診治過(guò)程為主要教學(xué)內(nèi)容；2）分析組35人在教室模擬場(chǎng)景下詢(xún)問(wèn)模擬患者的病史，對(duì)其臨床資料進(jìn)行搜集，通過(guò)模型和模擬人完成外科技能操作的教學(xué)和培訓(xùn)；3）對(duì)照組21人參與病房查房，詢(xún)問(wèn)真實(shí)患者病史并完成其臨床資料的搜集，外科技能操作的教學(xué)和培訓(xùn)在臨床老師的帶教下進(jìn)行；4）外科技能操作的教學(xué)內(nèi)容包括：外科無(wú)菌術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、切開(kāi)縫合、打結(jié)、拆線(xiàn)換藥、胸穿腹穿等。

1.4 考核方法

通過(guò)客觀考試與主觀問(wèn)答兩種形式進(jìn)行評(píng)估。客觀臨床考核內(nèi)容包括：病史詢(xún)問(wèn)、病歷書(shū)寫(xiě)、外科技能操作規(guī)范、外科技能操作熟練程度四個(gè)方面，每項(xiàng)20分，總計(jì)80分。主觀問(wèn)答考核內(nèi)容包含在客觀考試四個(gè)內(nèi)容中，由考核醫(yī)生隨機(jī)提問(wèn)一個(gè)問(wèn)題，每項(xiàng)5分，共計(jì)20分。教學(xué)老師不參與考核打分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用STATA 10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)分析組和對(duì)照組的考核成績(jī)進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)分析組和對(duì)照組的臨床考核成績(jī)提示：分析組在外科技能操作規(guī)范及熟練程度考核兩個(gè)方面明顯成績(jī)高于對(duì)照組（P<0.05）；然而病史詢(xún)問(wèn)及病歷書(shū)寫(xiě)兩個(gè)方面的考核成績(jī)上對(duì)照組則優(yōu)于分析組（P<0.05）；在問(wèn)答考核成績(jī)及考核總成績(jī)上分析，兩組之間并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是從問(wèn)答考核以及總成績(jī)數(shù)據(jù)結(jié)果上看，分析組的結(jié)果似乎略?xún)?yōu)于對(duì)照組。具體見(jiàn)（表1）。

3 討論

外科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的主干課程，同時(shí)又是一門(mén)實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，它不僅要求學(xué)生掌握外科理論知識(shí)，還要求熟悉外科的基本技能操作。然而隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，外科臨床教學(xué)面臨的形式日趨嚴(yán)峻。一方面，醫(yī)學(xué)生數(shù)量的不斷增加，醫(yī)學(xué)教學(xué)設(shè)備和實(shí)習(xí)場(chǎng)地的緊張；另一方面，患者自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，不愿配合教學(xué)，拒絕學(xué)生觀摩與操作；加之《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定，不具備醫(yī)師資格的人員不得在病人身上進(jìn)行創(chuàng)傷性操作等等。這些都給以住院患者作為實(shí)踐對(duì)象的傳統(tǒng)外科臨床教學(xué)模式造成嚴(yán)重的阻礙。

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是充分指利用醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出仿真臨床模擬場(chǎng)景和模擬病人，代替真實(shí)病人進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教育方法[1-3]。醫(yī)學(xué)模擬包括五個(gè)階段或類(lèi)型：基礎(chǔ)解剖模型、局部功能性模型、計(jì)算機(jī)輔助模型、虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)以及生理驅(qū)動(dòng)型模擬或全方位模擬系統(tǒng)[4]。標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）教學(xué)，也屬于模擬教育范疇，是一種較為特殊的模擬形式[5-6]。

外科臨床模擬操作在基本臨床技能的培訓(xùn)中發(fā)揮著非常重要的作用。利用仿真模型進(jìn)行外科技能操作教學(xué)和培養(yǎng)過(guò)程中，因任何情況導(dǎo)致的停止、減緩甚至重新操作都不會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的臨床風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。因此學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中可以從容不迫、充滿(mǎn)自信，不必?fù)?dān)心由于錯(cuò)誤或者不熟練等因素導(dǎo)致的對(duì)患者的創(chuàng)傷，極大的提高了學(xué)生學(xué)的興趣和積極性。對(duì)于某項(xiàng)外科技能操作學(xué)習(xí)的過(guò)程中，學(xué)生可以隨時(shí)隨地、反復(fù)訓(xùn)練直到熟練為止，而不會(huì)受到時(shí)間及空間的限制。學(xué)生進(jìn)行分組后，一組多個(gè)學(xué)生同用一套仿真模型也可以解決學(xué)生多，患者數(shù)量有限的問(wèn)題。在模擬教學(xué)培訓(xùn)過(guò)程中也會(huì)暴露出許多課堂上沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，學(xué)生在訓(xùn)練過(guò)程中可以隨時(shí)和教師，教師也不用顧忌臨床真實(shí)的環(huán)境，對(duì)學(xué)生操作中錯(cuò)誤的地方進(jìn)行及時(shí)的糾正和點(diǎn)評(píng)。模擬教學(xué)在外科臨床技能教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)在本此研究中再次得到證實(shí)。在本研究中，采用模擬教學(xué)方式的學(xué)生，在外科技能操作規(guī)范和操作熟練程度兩項(xiàng)考核成績(jī)上要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組結(jié)果（操作規(guī)范：16.31±1.84vs 14.14±2.29，P<0.05；熟練程度：15.77±2.66vs 12.90±2.49，P<0.05）。模擬教學(xué)組學(xué)生在考核過(guò)程中對(duì)于臨場(chǎng)問(wèn)題的回答也略好于傳統(tǒng)教學(xué)組，雖然兩者之間并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（13.17±2.87vs 13.00±2.72，P>0.05）。因此，基于安全性、可控性以及可重復(fù)性的優(yōu)勢(shì)[7-8]，模擬教學(xué)提高了外科臨床技能教學(xué)的效率，為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，創(chuàng)造了良好的條件。

然而，在教學(xué)過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)了模擬教學(xué)的一些不足之處。主要包括：（1）模擬患者與真實(shí)患者的發(fā)病狀態(tài)存在一定的差異。真實(shí)患者發(fā)病過(guò)程中，其復(fù)雜的心理變化以及各種應(yīng)激反應(yīng)與模擬患者相比有著本質(zhì)的不同，如何洞悉真實(shí)患者心理的微妙變化，給予足夠的安慰和幫助，是建立醫(yī)患信任的基礎(chǔ)。（2）真實(shí)患者的病情與大眾化的模擬患者病情相比更具有個(gè)體性和復(fù)雜性的特點(diǎn)。因此在真實(shí)的醫(yī)療過(guò)程中存在著許多個(gè)性化的細(xì)節(jié)需要臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并加以重視，否則有可能釀成嚴(yán)重后果。（3）長(zhǎng)期采用模擬訓(xùn)練，會(huì)淡化學(xué)生的敬畏生命意識(shí)，忽視真實(shí)醫(yī)療過(guò)程中的人文關(guān)懷。根據(jù)本次研究結(jié)果，在病史詢(xún)問(wèn)和病歷書(shū)寫(xiě)兩項(xiàng)考核成績(jī)上，傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生體現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢(shì)（病史詢(xún)問(wèn)：14.40±2.26vs 16.29±2.12，P<0.05；病歷書(shū)寫(xiě)：15.00±2.66vs 16.86±2.22，P<0.05）。這些差異則再次強(qiáng)調(diào)了傳統(tǒng)教學(xué)模式在真實(shí)外科臨床教學(xué)培訓(xùn)過(guò)程中的重要性和不可替代性。

總之，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)模式的出現(xiàn)沖擊了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。模擬教學(xué)充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了外科臨床技能教學(xué)的效率，對(duì)醫(yī)學(xué)生外科臨床技能的培養(yǎng)具有重要意義，是外科臨床技能教學(xué)的重要教學(xué)模式。然而真實(shí)的臨床工作中所面臨的患者以及疾病的個(gè)性和復(fù)雜性也處處提示教學(xué)工作不能忽視傳統(tǒng)臨床教學(xué)中重視臨床實(shí)踐的特點(diǎn)。只有更好的將兩種教學(xué)模式結(jié)合起來(lái)、優(yōu)化組合，才能總結(jié)出一套更為有效的臨床教學(xué)方法，更好的提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出更多合格的一線(xiàn)臨床醫(yī)生。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李曉陽(yáng).醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)平臺(tái)的構(gòu)建與應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006（7）：68.

[2]陳洪玉，遲彩霞.PBL教學(xué)法在藥物化學(xué)課堂教學(xué)與實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用[J].廣東化工，2013，40（17）：223.

[3]馮藝萍.淺談提高藥物化學(xué)學(xué)習(xí)興趣的幾個(gè)方法[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2014，36（2）：300-301.

[4]黃永威，肖南，周翔，等.心肺復(fù)蘇的教學(xué)與模擬訓(xùn)練[J].中國(guó)局解手術(shù)學(xué)雜志， 2002，11（1）：47.

[5]傅春江，石偉彬，張曄.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在心血管內(nèi)科的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22（3）：333.

[6]Howley L， Szauter K， Perkowski L， et al. Quality of standardized patient research reports in the medical education literature： review and recommendations [J]. Med Educ， 2008， 42（4）： 350.

[7]徐靜.模擬教學(xué)法的內(nèi)涵闡釋[J].蘇州職業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，2（1）：35-36.

[8]郭勁松，張東華，薄紅，等.臨床技能模擬訓(xùn)練中心的建立和實(shí)踐探索[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009（11）：55-56.

[責(zé)任編輯：楊玉潔]