樊其柱+吳婷+黃軍

[摘要]目的 比較微創(chuàng)鋼板內固定術和髓內釘內固定治療肱骨干骨折的臨床效果，以期找到更安全、高效的治療方法。方法 回顧性分析2013年5月～2015年6月我院收治的72例肱骨干骨折患者的臨床資料，將其隨機分組，36例采用微創(chuàng)鋼板內固定術的患者定為MIPO組，36例采用微創(chuàng)髓內釘內固定術的患者定為MIN組。比較兩組的手術時間、術中出血量，骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 MIN組的手術時間短于MIPO組，術中出血量少于MIPO組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩組的骨折愈合時間、肩肘關節(jié)評分改善情況、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 髓內釘內固定術治療肱骨干骨折較微創(chuàng)鋼板內固定術的手術時間縮短，出血量減少，更加高效，降低了感染風險，值得深入探討。

[關鍵詞]肱骨干骨折；微創(chuàng)技術；微創(chuàng)鋼板內固定術；髓內釘

[中圖分類號] R683.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（a）-0097-03

[Abstract]Objective To compare the clinical efficacy of minimally invasive plating osteosynthesis and minimally intramedullary nailing in the treatment of humeral shaft fractures in order to find a safer and more effective therapeutic approach.Methods The clinical data of 72 patients with humeral shaft fractures from May 2013 to June 2015 in our hospital were retrospectively analyzed.The data were evenly divided into two groups in random.36 patients treated by minimally invasive plate for internal fixation were classified into the MIPO group，and the rest 36 patients treated by intramedullary nail were categorized into the MIN group.The operation time，intraoperative amount of bleeding，healing time of bone fracture，and occurrence of complications in the two groups were compared.Results The operation time in the MIN group was shorter than that in the MIPO group，and intraoperative amount of bleeding in the MIN group was less than that in the MIPO group，with statistical differences （P<0.01）.There were no significant difference in the healing time of bone fracture，score of shoulder and elbow joints improvement，or incidence of complications between the two groups （P>0.05）.Conclusion In the treatment of humeral shaft fractures，minimally intramedullary nailing is more efficient and can shorten the operation time，decrease the amount of bleeding，and reduce the risk of infection in comparison with those by minimally invasive plating osteosynthesis，which needs further exploration.

[Key words]Humeral shaft fracture；Minimally invasive technique；Minimally invasive plating osteosynthesis；Intramedullary nail

肱骨干骨折在臨床上定義為指肱骨髁上2 cm至肱骨外科頸以下1～2 cm之間的骨折，存在局部腫脹疼痛，有時伴有成角畸形等癥狀[1]。近90%的患者可以通過保守治療取得良好的臨床效果[2]，保守療法以夾板和石膏固定為主，能夠避免手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥風險，但是保守治療對周圍軟組織有一定損傷風險，可能造成骨化性肌炎，引起關節(jié)功能障礙[3]。另外，該法治療時間較長，對日常生活影響更大。近年來微創(chuàng)技術的突飛猛進為手術治療領域帶來了更明顯的競爭優(yōu)勢，較以往的切開復位內固定治療，微創(chuàng)技術能夠更好地降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)揮其生物學優(yōu)勢，提高骨折愈合率[4-5]。目前，臨床上較為常見的兩種微創(chuàng)內固定方式為髓內釘內固定和微創(chuàng)鋼板內固定術。本研究就兩種微創(chuàng)技術在臨床上的不同優(yōu)勢進行對比，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月～2015年6月在本院接受治療的72例肱骨干骨折患者作為研究對象，按照入院順序編號，隨機分為MIN組和MIPO組，各36例。MIN組中，男性25例，女性11例；年齡（43.20±7.17）歲；摔傷18例，車禍傷9例，重物砸傷6例，高處墜落傷3例；AO分型：A型21例，B型9例，C型6例。MIPO組中，男性24例，女性12例；年齡（41.34±6.92）歲；摔傷16例，車禍傷10例，重物砸傷7例，高處墜落傷3例；AO分型：A型21例，B型10例，C型5例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法 MIN組采用髓內釘內固定術，該手術分為順行、逆行兩種入路，本研究全為順行入路。自肩峰跨過肱骨大結節(jié)作3 cm切口，分開兩側肌肉，在肱骨大結節(jié)內側與肱骨頭軟骨面間選擇入釘點，置入導針至穿過骨折段，髓內釘型號根據術前肱骨干的直徑來決定，順行置入髓內釘，交鎖固定，注意將釘尾置于肱骨大結節(jié)骨面下方，防止術后肩峰撞擊，必須仔細修復肩袖并縫合三角肌，以免術后出現(xiàn)肩袖損傷。MIPO組采用微創(chuàng)鋼板內固定術，手術入路皆為前側入路，切口近側沿胸大肌三角肌間溝分離，牽開三角肌，沿肱二頭肌與肱三頭肌肌間隙分離暴露覆蓋于肱骨干的肱肌，逐漸深層撥開，暴露肱骨干，同時保護游離橈神經，復位骨折，鎖定鋼板置入在后外側，再安放鎖定螺釘至固定可靠，酌情使用2～4周石膏托外固定。

1.2.2術后處理 術后盡早進行鍛煉，鼓勵患者術后即可做握拳等簡單動作，一般術后3 d可開始簡單的肩、肘方面的鍛煉，一方面促進血液循環(huán)，防止肩、肘關節(jié)粘連，另一方面可以降低肌肉萎縮、僵硬等風險，但不過度，在醫(yī)護人員指導下，循序漸進。

1.2.3隨訪 所有患者均在術后1年隨訪，對患者肩、肘關節(jié)進行評價。肩關節(jié)功能評價采用美國加州大學洛杉磯分校（University of California at Los Angeles，UCLA）評分系統(tǒng)，總分35分；肘關節(jié)功能評價采用Mayo肘關節(jié)功能指數(shù)（Mayo elbow performance index，MEPI），總分100分，分數(shù)越高表明功能恢復越好[6-9]。

1.3療效判斷

比較兩組的手術時間、術中出血量、骨折臨床愈合時間、并發(fā)癥，并對隨訪結果進行比較。骨折臨床愈合標準[10-11]：①局部無直接或間接壓痛；②局部無異常活動；③X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；④可適量承重。愈合時間以手術至患者愈合達到臨床標準為準。并發(fā)癥主要有橈神經損傷、骨折感染、骨折不愈合、肩肘關節(jié)疼痛、內固定物松動。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組術中及術后相關指標的比較

MIN組的手術時間顯著短于MIPO組，出血量少于MIPO組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩組的骨折臨床愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

MIN組中，骨折感染1例，骨折不愈合、肩肘關節(jié)疼痛均存在2例，未見橈神經損傷和內固定物松動。MIPO組中，橈神經損傷、骨折感染均為1例，內固定物松動2例，未見骨折不愈合及肩肘關節(jié)疼痛情況。MIN組的并發(fā)癥發(fā)生率為13.89%，與MIPO組的11.11%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組肩、肘關節(jié)評分的比較

兩組術前的UCLA評分、MEPI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而兩組術后的評分同樣差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術后1年的UCLA評分、MEPI評分顯著高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

肱骨干骨折以中段居多，常出現(xiàn)疼痛腫脹、短縮畸形、異常活動等。傳統(tǒng)手術固定術往往需要較大范圍剝離軟組織和骨膜，粉碎性骨折會要求更加少的附著物。當周圍生物環(huán)境遭到損傷，供血減少，很容易導致骨不愈合或延遲愈合[12]。隨著近年來內固定材料的更新以及手術設備的完善和手術技術的提高，微創(chuàng)內固定術越來越得到廣大臨床醫(yī)師的青睞，主要方案為鋼板內固定和髓內釘內固定。

在本文探討的并發(fā)癥中，兩者對橈神經的影響較大。在術中各種剝離、牽拉動作中，非常容易造成橈神經損傷[13]，該損傷應該及早處理或治療。在本研究中，兩組患者發(fā)生橈神經損傷無顯著差異。骨折感染主要是因為手術視野長時間、大范圍暴露，周圍軟組織損傷嚴重導致，本研究中兩組均發(fā)生1例。亦有報道稱，髓內釘內固定對骨膜破壞輕，供血系統(tǒng)損傷弱，能夠預防感染[14-15]。對于肩損傷，有文獻報道，髓內釘?shù)尼斘餐馔粚珀P節(jié)周圍組織可能會產生磨損，因此，在手術中一定要注意釘尾的放置，保護關節(jié)囊，動作輕柔仔細。而對比兩組的骨折愈合時間以及肩、肘功能恢復情況，提示未見明顯差異。

鋼板固定能夠很好地控制對骨折的旋轉、分離、成角移位，但是其手術時間較長，出血量更多，在長時間的暴露中增加了愈合延遲的風險，且對骨膜破壞較大；而對于髓內釘固定術，骨膜剝離少。從本研究可發(fā)現(xiàn)，后者的手術時間及出血量更少，降低了骨折愈合延遲的風險。本研究的臨床效果對比顯示，髓內釘固定安全系數(shù)更高，但手術操作更復雜繁瑣，對醫(yī)師有更高要求。這也要求更多的臨床醫(yī)師在手術前熟悉解剖學以及生物力學的基礎，在模型上多操練，并熟知患者的病情。

綜上所述，鋼板內固定和髓內釘內固定皆有利弊，需要更加深入地探討其適應證。

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（收稿日期：2016-11-30 本文編輯：祁海文）