趙利榮

[摘要] 目的 探討如何提高血吸蟲(chóng)性肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的成功率及安全性。方法 回顧性分析該院在2009年6月—2014年6月期間行LC 手術(shù)及行常規(guī)手術(shù)的150例血吸蟲(chóng)性肝硬化患者臨床資料，按其手術(shù)方式分成兩組，其中，觀(guān)察組患者96例（LC手術(shù)患者），對(duì)照組患者54例（常規(guī)手術(shù)患者），比較、分析其臨床醫(yī)治結(jié)果。結(jié)果 臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組患者治療總有效率96.9%，對(duì)照組總有效率83.3%，兩組結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且觀(guān)察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.3%，對(duì)照組發(fā)生率20.4%，兩組結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 結(jié)果相關(guān)數(shù)據(jù)表明：借助LC治療血吸蟲(chóng)性肝硬化患者，臨床效果顯著，并發(fā)癥少，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 血吸蟲(chóng)；肝硬化； 膽囊切除術(shù)；微創(chuàng)技術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（b）-0095-02

就目前而言，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已逐漸成為臨床醫(yī)治膽結(jié)石的首要方法[1]。肝硬化是膽囊疾病的常見(jiàn)疾病，對(duì)肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，會(huì)發(fā)生腹腔感染、術(shù)中出血等現(xiàn)象，甚至還會(huì)導(dǎo)致肝功能衰竭，這和一般腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者相比，發(fā)生率比較高。然而，當(dāng)血吸蟲(chóng)性肝硬化患者與膽囊結(jié)石相結(jié)合后，由于肝功能自身存在的異常現(xiàn)象，會(huì)加大其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。為了能更好地研究血吸蟲(chóng)性肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床結(jié)果，該研究將該院2009年6月—2014年6月所醫(yī)治血吸蟲(chóng)性肝硬化患者150例作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于該院行LC 手術(shù)及行常規(guī)手術(shù)的150例血吸蟲(chóng)性肝硬化患者，按其手術(shù)方式分成兩組，其中，觀(guān)察組患者96例，男性患者35例，女性患者61例，年齡55～83歲，平均年齡（67.5±2.1）歲，病程1～5年，平均病程（3.1±1.5）年；對(duì)照組患者54例，男性患者22例，女性患者32例，年齡56～84歲，平均年齡（68.5±2.6）歲，病程2～6年，平均病程（3.9±1.6）年。150例患者中，膽囊結(jié)石患者130例，膽囊息肉患者20例。所有患者手術(shù)過(guò)程中均發(fā)現(xiàn)較為明顯的血吸蟲(chóng)沉積樣改變現(xiàn)象，Child分級(jí)為A、B兩級(jí)，其中，A級(jí)患者125例，B級(jí)患者25例。且150例血吸蟲(chóng)肝硬化患者中，5例患者存在少量腹水現(xiàn)象，125例患者為合并脾腫大，20例患者為不同程度的靜脈曲張；50例為白細(xì)胞減少患者，80例為血小板偏低患者，其余患者HbsAg檢查為陽(yáng)性。兩組患者的性別、年紀(jì)等資料均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行有針對(duì)性的比較。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者均經(jīng)相關(guān)檢查確診為血吸蟲(chóng)性肝硬化患者；（2）臨床表現(xiàn)：血吸蟲(chóng)性肝硬化患者臨床表現(xiàn)主要為門(mén)脈高壓、肝功能衰竭、血細(xì)胞減少等；（3）排除藥物過(guò)敏史患者。

1.3 方法

所有患者均在手術(shù)前期進(jìn)行血、尿、肝等檢查，并進(jìn)行常規(guī)CT檢查，對(duì)照組患者實(shí)行常規(guī)手術(shù)法醫(yī)治，肝功能保護(hù)治療、降低靜脈壓等；觀(guān)察組患者實(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)醫(yī)治。具體措施為：針對(duì)ChildA級(jí)患者適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充維生素，以便加強(qiáng)此類(lèi)患者自身營(yíng)養(yǎng)；針對(duì)ChildB級(jí)患者手術(shù)前期進(jìn)行肝功能保護(hù)、腹水控制等綜合醫(yī)治。所有患者均在全麻狀態(tài)下實(shí)行該手術(shù)，并借助閉合法建立氣腹，手術(shù)過(guò)程中確保CO2 維持在10～13 mmHg，且術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)止血、抗炎等治療，從患者實(shí)際病情出發(fā)，采取相對(duì)有效的護(hù)肝措施。

1.4 觀(guān)察項(xiàng)目和指標(biāo)

（1）觀(guān)察兩組患者臨床醫(yī)治結(jié)果，判定標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：患者臨床癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常；有效：患者臨床癥狀得到好轉(zhuǎn)，肝功能開(kāi)始恢復(fù)；無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)任何轉(zhuǎn)變，且病情加重。（2）觀(guān)察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在臨床醫(yī)治結(jié)果上的對(duì)比

經(jīng)臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀(guān)察組患者手術(shù)成功總有效率優(yōu)于對(duì)照組，兩組結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且觀(guān)察組96例患者中成功行腹腔鏡膽囊切除93例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹3例，平均手術(shù)時(shí)間37 min，手術(shù)出血量10～100 mL，肝門(mén)部及膽囊三角血管顯露迂曲19 例，肝門(mén)和膽囊向右轉(zhuǎn)位42例，膽道損傷1例，膽囊床出血26 例，術(shù)后出現(xiàn)膽漏1 例，膽囊床局限性積液7 例，腹水9例；術(shù)后復(fù)查肝功能，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高15例、低蛋白血癥18例，經(jīng)采取積極治療全組均治愈出院；對(duì)照組54例患者中，手術(shù)成功患者45例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹9例，平均手術(shù)時(shí)間50 min，手術(shù)出血量20～140 mL，術(shù)后經(jīng)相關(guān)檢查后，50例患者均痊愈出院，4例患者留院進(jìn)一步觀(guān)察。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在臨床醫(yī)治結(jié)果上的對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上的對(duì)比

經(jīng)臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀(guān)察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 血吸蟲(chóng)性肝硬化

通過(guò)大量的臨床實(shí)踐和研究發(fā)現(xiàn)，血吸蟲(chóng)性肝硬化具有以下幾點(diǎn)特征：第一，該疾病患者和肝炎性肝硬化患者存在諸多不同，此類(lèi)患者手術(shù)前期各項(xiàng)肝功能指標(biāo)檢查都比較正常，只有部分患者具有白蛋白偏低現(xiàn)象，但一般情況下都在30 g/L以上。第二，對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，少部分患者會(huì)存在血小板偏低現(xiàn)象。第三，在腹腔鏡檢查下，會(huì)發(fā)現(xiàn)較為明顯的肝硬變特征，比如：肝葉比例嚴(yán)重失調(diào)、肝門(mén)右轉(zhuǎn)等。第四，患者多為老年人，膽囊炎病程在數(shù)十年以上，膽囊粘連嚴(yán)重等[3-4]。針對(duì)這種情況，手術(shù)治療方案是最佳的臨床治療方法。endprint

3.2 膽囊切除術(shù)

傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大，患者痛苦大，還容易導(dǎo)致臟器損傷，延長(zhǎng)了恢復(fù)時(shí)間。伴隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)成為當(dāng)今手術(shù)治療的一個(gè)方向。在腹腔鏡下進(jìn)行膽囊切除術(shù)的方案，對(duì)患者造成的影響小，減輕了患者的痛苦，有利于預(yù)后情況，這在趙挺的研究中也有所提及[5]。該次研究中，觀(guān)察組96例患者中，顯效55例，有效38例，臨床治療總有效率達(dá)到96.9%。而在手術(shù)指標(biāo)上，平均手術(shù)時(shí)間為37 min，手術(shù)出血量10～100 mL，明顯低于傳統(tǒng)開(kāi)腹切除術(shù)的50 min和20～140 mL，可見(jiàn)療效更佳。另外，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)會(huì)把患者的臟器暴露在空氣中，加上手術(shù)切口大，增加了術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。尹同治等人[6]分別對(duì)血吸蟲(chóng)性肝硬化患者進(jìn)行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，結(jié)果證明前者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是后者的3～4倍。該次研究中，觀(guān)察組患者出現(xiàn)門(mén)脈高壓2例，肝炎病毒感染3例，門(mén)靜脈血栓1例，總發(fā)生率為6.3%。而開(kāi)腹組患者者出現(xiàn)門(mén)脈高壓5例，肝炎病毒感染4例，門(mén)靜脈血栓2例，總發(fā)生率為20.4%。該數(shù)據(jù)結(jié)果和尹同治[6]等人的研究比較接近。血吸蟲(chóng)性肝硬化患者經(jīng)一系列操作后，往往會(huì)加重對(duì)肝臟造成的損傷，甚至出現(xiàn)抗感染低下、腹水等現(xiàn)象。該研究試驗(yàn)中的96例觀(guān)察組患者，術(shù)后出現(xiàn)腹水9例。對(duì)此，李春生等人的研究討論中提出[7]：手術(shù)后應(yīng)借助相關(guān)藥物對(duì)肝功能進(jìn)行保護(hù)治療，比如：維生素、護(hù)肝藥等。

3.3 注意事項(xiàng)

肝硬化患者自身身體機(jī)能比較弱，因此在手術(shù)操作上要加強(qiáng)醫(yī)師的技術(shù)水平，提高手術(shù)的質(zhì)量。另外，要做好術(shù)前準(zhǔn)備工作和術(shù)中處理工作。具體來(lái)說(shuō)，在術(shù)前準(zhǔn)備上，首先在手術(shù)前期對(duì)患者進(jìn)行足量維生素的補(bǔ)充，從而改善患者凝血力；其次要糾正患者存在的蛋白血癥現(xiàn)象，盡最大限度消除患者腹水，以便改善其肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀；最后要提高患者肝功能狀態(tài)。最好確保在A(yíng)級(jí)，如患者肝功能為C級(jí)，那么，該患者不宜手術(shù)。在術(shù)中處理上，肝硬化患者通常存在肝葉比例不均衡現(xiàn)象，給手術(shù)帶來(lái)嚴(yán)重影響。再加上該類(lèi)患者常年伴有膽囊炎，手術(shù)過(guò)程中很難分清膽囊三角，因此，只能借助底部分離法進(jìn)行手術(shù)。如果手術(shù)過(guò)程中借助電鉤進(jìn)行膽囊分離，無(wú)法正常分離時(shí)，可考慮先切除患者大部分膽囊，再對(duì)殘留膽囊進(jìn)行電灼處理[8]。另外，手術(shù)過(guò)程中如果膽囊滲血，需先用干紗布進(jìn)行壓迫性止血，并延長(zhǎng)壓迫止血時(shí)間，并加大電凝功率，從而增強(qiáng)止血性能。

綜上所述，血吸蟲(chóng)性肝硬化患者由于手術(shù)等系列操作導(dǎo)致肝臟功能發(fā)生變化，但由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，只要充分掌握其適應(yīng)癥，并在圍手術(shù)期間進(jìn)行精心的監(jiān)測(cè)和處理，肝功能處于Child A、B 級(jí)的血吸蟲(chóng)性肝硬化患者行LC 是安全可行的。

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（收稿日期：2014-09-16）endprint