周國進+曾有文+鐘聲濤

[摘要]目的 評價單臂可調(diào)式支架輔以克氏針微創(chuàng)治療脛骨遠端骨折（DTF）的臨床效果。方法 選入2012年9月～2015年9月在我院接受治療的DTF患者94例，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，每組47例，其中對照組予以傳統(tǒng)切開復位鋼板內(nèi)固定治療，觀察組采取單臂可調(diào)式支架輔以克氏針微創(chuàng)治療。比較兩組的治療效果。結果 觀察組手術時間、切口長度、松開止血帶后出血量、住院天數(shù)及骨折愈合時間均顯著低于對照組，而術后12個月的Kofoed評分明顯高于對照組（P<0.05）；觀察組Johner-Wruhs評定優(yōu)良率顯著高于對照組（91.49% vs.72.34%，P<0.05）；而并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（6.38% vs. 23.40%，P<0.05）。結論 單臂可調(diào)式支架輔以克氏針微創(chuàng)治療DTF，效果肯定，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等特點，值得推薦。

[關鍵詞]脛骨遠端骨折；外固定支架；克氏針；微創(chuàng)

[中圖分類號] R658.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（a）-0112-03

[Abstract]Objective To evaluate clinical effect of the single arm adjustable bracket with Kirschner wire for minimally invasive treatment of distal tibial fractures （DTF）.Methods 94 patients with DTF treated in our hospital from September 2012 to September 2015 were divided into control group and observation group according to the different treatment methods，47 cases in each group.The control group was treated with traditional open reduction and plate fixation，the observation group was adopted minimally invasive treatment with the single arm adjustable bracket with Kirschner wire.The therapeutic effects of two groups were compared.Results The operation time，incision length，the bleeding after releasing tourniquet，hospitalization time and healing time of the observation group was significantly lower than that of the control group.The Kofoed score at 12 months after operation was significantly higher than that of the control group （P<0.05）.The Johner-Wruhs excellent rate of the observation group was significantly higher than the control group （91.49% vs. 72.34%，P<0.05），and the complication rate was significantly lower than that of the control group （6.38% vs. 23.40%，P<0.05）.Conclusion Curative effect of the single arm adjustable bracket with Kirschner wire for minimally invasive treatment of DTF is sure，with characteristic of less trauma，postoperative recovery fast，less complications，which is worthy of recommendation.

[Key words]Distal tibial fractures；External fixation；Kirschner wire；Minimally invasive

脛骨遠端骨折（distal tibial fracture，DTF）是指脛骨下1/3骨折，屬臨床常見的骨科疾病，占四肢骨折的10%左右[1-2]。由于脛骨下端有其特殊的解剖特點，軟組織覆蓋少，若治療不當，易發(fā)生骨髓炎、骨折畸形愈合、骨不連等多種并發(fā)癥，是骨科醫(yī)生面臨的創(chuàng)傷難題之一[3-4]。目前，手術治療仍是DTF的有效治療方法之一，而傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定術（open reduction and internal fixation，ORIF）因創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，患者不易接受[5]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，微創(chuàng)理念也逐漸應用于骨科領域。本文探討單臂可調(diào)式支架輔以克氏針微創(chuàng)治療DTF的效果，為臨床應用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選入2012年9月～2015年9月在我院接受治療的DTF患者94例，均符合DTF相關診斷標準，并經(jīng)影像學檢查及醫(yī)師查體確診；所有病例均為新鮮骨折，AO分型為A型，Gustilo分型為Ⅰ～Ⅱ型，且無重要神經(jīng)、血管損傷；排除骨纖維瘤等病理性骨折、陳舊骨折等，排除合并重要神經(jīng)、血管、組織等嚴重損傷、全身性疾病以及存在手術禁忌的患者。94例患者根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，各47例。對照組中，男26例，女21例；年齡39～62歲，平均（46.07±8.45）歲；骨折至入院時間0.5～4.5 d，平均（2.61±1.54）d；骨折原因：交通事故18例，墜跌15例，重物砸傷10例，其他4例。觀察組中，男29例，女18例；年齡39～63歲，平均（45.90±9.11）歲；骨折至入院時間0.5～4.5 d，平均（2.57±1.64）d；骨折原因：交通事故19例，墜跌13例，重物砸傷12例，其他3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1術前準備

所有患者入院后均予以常規(guī)治療，包括消腫、脫水、患肢脛骨干牽引等，術前行常規(guī)實驗室檢查；待損傷部位完全消腫后行手術治療；術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染；所有患者均采取連續(xù)硬膜外麻醉，止血帶下手術治療。

1.2.2手術方式

1.2.2.1對照組 采用ORIF治療，具體方法為：患者取仰臥位，麻醉成功后，以骨折斷端為中心，行脛骨前外側(cè)縱行切口，逐層切開，充分顯露骨折端，清理斷端淤血塊及軟組織，復位骨折部，放置相應脛骨遠端鎖定鋼板，螺釘固定。透視檢查復位和固定效果，滿意后可沖洗切口，放置引流管，逐層閉合切口。

1.2.2.2觀察組 采取單臂可調(diào)式支架輔以克氏針微創(chuàng)治療：患者取仰臥位，麻醉成功后，先進行徹底清創(chuàng)，直視下骨折復位，復位滿意后，在透視下應用克氏針經(jīng)皮鉆入固定骨骺遠端及近端脛骨，然后確定穿針平面，在骨折遠近2端鉆孔并擰入螺絲釘，安裝單臂可調(diào)節(jié)式外固定架，透視滿意后，旋緊各旋鈕，保持骨斷端有0.5 cm左右加壓范圍，鎖緊加壓螺孔；沖洗傷口，縫合切口，置引流條，無菌加壓包扎，術畢。術后3個月左右根據(jù)患者情況撤去外固定支架及克氏針。

1.2.3術后處理

術后嚴格觀察患者的各項體征，常規(guī)抗生素預防感染，抬高患肢并適當使用藥物以利消腫；術后2～3 d撤去引流管，按時換藥，如切口有滲血，及時更換敷料，保持切口、敷料干燥，術后2周拆線；術后2 d起，指導患者行股四頭肌等長收縮訓練及足踝關節(jié)屈伸訓練；術后30 d可執(zhí)拐進行不負重行走，12～16周后按照患者的恢復情況逐漸逐漸增加活動量。定期復查攝片，待骨折線完全消失后開始負重行走，同時矯正患者的步態(tài)，以恢復正常行走功能。

1.3觀察指標

記錄患者手術時間、切口長度、松開止血帶后出血量及住院天數(shù)，患者出院后進行12個月的臨床隨訪，觀察患者骨折愈合時間和并發(fā)癥發(fā)生情況，采用Kofoed評分標準判斷患者足踝關節(jié)功能恢復情況。骨折臨床愈合標準參照相關文獻[6]。

1.4療效判定

根據(jù)Johner-Wruhs脛骨骨折診療評價標準[7]將臨床療效分為優(yōu)、良、中、差4個等級。①優(yōu)：骨折愈合，膝、踝關節(jié)活動正常并能對抗力量，步態(tài)正常，無疼痛，脛骨無成角畸形，短縮﹤5 mm，無感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥；②良：骨折愈合，膝、踝關節(jié)活動達正常的75%，對抗力量稍差，步態(tài)正常，偶有疼痛，脛骨成角畸形﹤5°，短縮5～10 mm，旋轉(zhuǎn)10°～20°，無感染，伴輕度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥；③中：為骨折愈合，膝踝關節(jié)活動超過正常的50%，對抗力量明顯受限，跛行步態(tài)，中等疼痛，脛骨成角畸形10°～20°，短縮>10～20 mm，旋轉(zhuǎn)10°～20°，無感染，伴中度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥；④差：為骨折愈合延遲或不連，膝踝關節(jié)活動不足正常的50%，無對抗力量，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯，脛骨成角畸形﹥20°，短縮﹥20 mm，旋轉(zhuǎn)>20°，可并發(fā)感染，伴中度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組手術情況的比較

觀察組各手術情況相關指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組臨床療效的比較

觀察組Johner-Wruhs評定優(yōu)良率為91.49%，顯著高于對照組的72.34%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組主要并發(fā)癥為畸形愈合、神經(jīng)血管損傷、皮膚張力性水泡或皮膚壞死，對照組主要為軟組織感染、骨折延遲愈合或不愈合，神經(jīng)血管損傷。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.38%，明顯低于對照組的23.40%（P<0.05）（表3）。

3討論

DTF是臨床常見骨折類型之一，可以是由高能量暴力造成的粉碎骨折，或者由低能量暴力造成的穩(wěn)定骨折，也可由長期高強度運動造成的應力骨折[8]。由于脛骨的解剖學及血供特點，當發(fā)生DTF時，髓內(nèi)營養(yǎng)動脈大部分斷裂，干骺端血供遭到損壞，此時骨膜動脈成為遠側(cè)骨端的重要血供來源[9-10]。若手術操作不當，使骨膜動脈受到損傷，繼而影響骨折遠端的血供，易導致局部感染、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。因此，選擇何種手術方式以恢復骨折的穩(wěn)定性，促進骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生是DTF治療中面臨的重要問題。傳統(tǒng)ORIF是DTF的經(jīng)典術式之一，但此方法對患肢軟組織條件要求高，為了達到絕對穩(wěn)定和堅強固定，常需剝離較多軟組織及骨膜，造成患者骨折部位血運破壞，骨折端易發(fā)生缺血性壞死，術后感染和骨不連等比例較高，影響預后[12]。

單臂外固定架操作簡單、手術時間短，由于遠離骨折端，不僅能夠保證骨折端的解剖復位，同時減少了對患肢軟組織及骨膜的損傷，促進骨痂形成，有利于骨折的早期愈合[13]。髓內(nèi)克氏針可減少骨折斷端的進一步損傷，保護骨折部骨外膜血運，增加斷端穩(wěn)定性，促進患肢早期活動及功能鍛煉[14]。兩者結合可達到相互協(xié)同，加速骨折愈合及踝關節(jié)功能恢復的目的。本研究結果顯示，觀察組手術時間、切口長度、松開止血帶后出血量、住院天數(shù)及骨折愈合時間均顯著低于對照組，而術后12個月的Kofoed評分明顯高于對照組（P<0.05）；觀察組Johner-Wruhs評定優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05），而并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），與黃賓等[15-16]的研究結果基本一致。

綜上所述，單臂可調(diào)式支架輔以克氏針微創(chuàng)治療DTF，效果肯定，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等特點，值得推薦。

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（收稿日期：2017-01-09 本文編輯：方菊花）