余承洸

【摘要】 目的：探索經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與開(kāi)放性手術(shù)用于治療腎結(jié)石的效果差異。方法：在筆者所在醫(yī)院2014年1月-2015年1月收治的腎結(jié)石患者中隨機(jī)選出100例作為本次研究的觀察對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為開(kāi)放手術(shù)組（行開(kāi)放手術(shù)治療）和經(jīng)皮腎鏡組（行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療），對(duì)比分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果：經(jīng)皮腎鏡組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比開(kāi)放手術(shù)組短（P<0.05）；經(jīng)皮腎鏡組患者的術(shù)中出血量更少（P<0.05）；兩組結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在并發(fā)癥發(fā)生率上，經(jīng)皮腎鏡組患者的6%低于開(kāi)放手術(shù)組的22%（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)用于治療腎結(jié)石效果確切，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)； 開(kāi)放手術(shù)； 腎結(jié)石； 并發(fā)癥； 結(jié)石清除率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.9.060 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）09-0108-02

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的一種常見(jiàn)疾病，近些年來(lái)的發(fā)病率逐年升高，且發(fā)病群體呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們過(guò)多食用高糖、高蛋白、奶制品等，會(huì)導(dǎo)致腎結(jié)石的發(fā)病率升高。而腎結(jié)石中又有大部分患者為上尿路結(jié)石，其可能引發(fā)尿路梗阻，進(jìn)而引發(fā)腎積水、腎功能減退等現(xiàn)象[2]，若并發(fā)感染則還可能加大對(duì)腎臟的損傷，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。而且，腎結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高，反復(fù)的碎石又會(huì)對(duì)患者的腎功能造成不良影響。因此，探尋積極有效的腎結(jié)石治療方法是臨床研究的一個(gè)重點(diǎn)課題。本研究試圖探索經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與開(kāi)放性手術(shù)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中的100例患者為2014年1月-2015年1月來(lái)筆者所在醫(yī)院診治的患者，全部患者均確診為腎結(jié)石，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為開(kāi)放手術(shù)組和經(jīng)皮腎鏡組，經(jīng)皮腎鏡組中患者50例，男35例，女15例，年齡43～58歲，平均（54.0±3.4）歲，結(jié)石半徑2.1～6.0 cm，平均（4.0±0.7）cm。開(kāi)放手術(shù)組中患者50例，男39例，女11例，年齡41～58歲，平均（53.6±3.5）歲，結(jié)石半徑為3.3～10.0 cm，平均（6.8±0.6）cm。兩組患者的基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

經(jīng)皮腎鏡組患者給予經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療：給予患者插管全麻麻醉后，在截石位下于患者的患側(cè)輸尿管、腎盂內(nèi)置入輸尿管導(dǎo)管，持續(xù)滴入生理鹽水建立人工腎盂積水，然后改為俯臥位，在超聲的指導(dǎo)下定位，合理選擇穿刺部位，一般選擇在腋后線與肩胛線的第11肋緣下或第12肋緣下穿刺，使用18G穿刺針進(jìn)行目標(biāo)腎盞的穿刺，確定穿刺針進(jìn)入到腎集合系統(tǒng)后置入彎頭導(dǎo)絲，并退出穿刺針，順著導(dǎo)絲使用筋膜擴(kuò)張器沿著穿刺點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張至18F，然后置入腎鏡鏡鞘建立經(jīng)皮腎鏡手術(shù)通道，置入Wolf腎鏡或輸尿管鏡，并接通冷光源，顯像，根據(jù)患者的病變情況確定等滲鹽水沖洗液的泵入流量，然后連接碎石設(shè)備（鈥激光或氣壓彈道）行碎石取石術(shù)。對(duì)于質(zhì)地較為堅(jiān)硬或較大的結(jié)石，可先使用氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎塊狀，再使用鈥激光將塊狀碎石擊碎成小碎片直接取出。確定所有結(jié)石都取出后，檢查腎盞、腎盂輸尿管的連接處，確定無(wú)殘留結(jié)石以及活動(dòng)出血點(diǎn)后，置入斑馬導(dǎo)絲，留置F6雙J管和F16腎造瘺管。

開(kāi)放手術(shù)組患者給予開(kāi)放性手術(shù)治療，給予患者硬膜外麻醉或是全麻，取健側(cè)臥位，于第11肋緣下做切口，以常規(guī)方法將腎盂切開(kāi)，必要時(shí)聯(lián)合切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)取石，然后行腎盂腎盞成形術(shù)，將取出的結(jié)石數(shù)目與術(shù)前影像學(xué)檢查的結(jié)石數(shù)目進(jìn)行對(duì)比，預(yù)防結(jié)石殘留現(xiàn)象的出現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)本研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)對(duì)比

經(jīng)皮腎鏡組患者的手術(shù)時(shí)間明顯比開(kāi)放手術(shù)組短，且術(shù)中出血量更少（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

經(jīng)皮腎鏡組患者的結(jié)石清除率略高于開(kāi)放手術(shù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)皮腎鏡組患者的住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2；在并發(fā)癥發(fā)生率上，經(jīng)皮腎鏡組為6%，開(kāi)放手術(shù)組為22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

腎臟是人體全身臟器中最容易出現(xiàn)結(jié)石的臟器之一，在世界范圍內(nèi)，腎結(jié)石的發(fā)病率約為5%，而根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)，可以將其分成含鈣結(jié)石、感染性結(jié)石、尿酸結(jié)石以及胱氨酸結(jié)石[3]。腎結(jié)石的發(fā)病因素很多，往往是多種因素綜合下的結(jié)果，主要有遺傳因素、機(jī)體代謝因素、飲食因素、環(huán)境因素、感染因素等。近些年來(lái)，腎結(jié)石的發(fā)病率有所升高，雖然結(jié)石不是惡性病變，但是其會(huì)阻塞尿道，影響到患者的正常排尿，尿液殘留在腎內(nèi)又會(huì)導(dǎo)致腎積水，甚至誘發(fā)全身性病變，影響到患者的健康[4]。因此在確診為腎結(jié)石后，要及時(shí)將結(jié)石排出或取出。在臨床治療中，主要有開(kāi)放性手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)。開(kāi)放手術(shù)是一種傳統(tǒng)治療方法，其對(duì)腎臟造成的損傷較大，患者術(shù)中出血量多，術(shù)后容易出現(xiàn)發(fā)熱、感染、繼發(fā)性血尿等并發(fā)癥，影響到患者的康復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在腎結(jié)石的治療中得到推廣應(yīng)用。

早期的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是利用X線機(jī)建立穿刺進(jìn)路，但是X線會(huì)對(duì)患者及手術(shù)醫(yī)師造成一定的放射性損傷。到1979年，B超機(jī)首次被運(yùn)用到經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，隨后在超聲引導(dǎo)下建立穿刺進(jìn)路開(kāi)始在臨床上普及應(yīng)用。使用超聲機(jī)能清楚的觀察到穿刺針經(jīng)皮腎穿刺的全過(guò)程，確保針尖能順利到達(dá)目標(biāo)位置。超聲引導(dǎo)下的穿刺不會(huì)產(chǎn)生放射損傷，而且有助于術(shù)者觀察腎臟的各個(gè)切面情況，顯示出腎盞的具體結(jié)構(gòu)等，從而避免手術(shù)中對(duì)腎盞間血管造成損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在手術(shù)中，通過(guò)建立經(jīng)皮腎鏡工作通道，穿刺針在達(dá)到腎集合系統(tǒng)后，進(jìn)行工作通道的擴(kuò)張，這是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。通過(guò)建立工作通道，以最短的距離達(dá)到腎盞，迅速利用氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光碎石取石。在穿刺入路上，一般采用第11肋緣下穿刺，這是臨床上常用的入路，能較為方便的到達(dá)上組腎盞、腎盂以及部分中組和下組的腎盞，但是手術(shù)可能對(duì)胸膜造成一定損傷。在本研究中，筆者所在醫(yī)院采用第11肋間腋后線到肩胛下線之間的區(qū)域作為穿刺區(qū)域，可以用較細(xì)的輸尿管鏡到達(dá)大多數(shù)腎盂腎盞，并且能到達(dá)輸尿管上段，便于處理位于輸尿管上段的結(jié)石，而且此入路的安全性高。

但是在手術(shù)中，由于其存在一定的侵入性以及手術(shù)器械較多、較為繁瑣，需要擴(kuò)大通道，這樣就容易導(dǎo)致腎出血的發(fā)生，而且若人工腎積水建立不明顯也可能導(dǎo)致手術(shù)的失敗。另外，術(shù)者操作能力低可能導(dǎo)致導(dǎo)絲脫出等現(xiàn)象，造成通道的丟失，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高。若手術(shù)中出血量多，那么就會(huì)對(duì)術(shù)野清晰度造成一定影響，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷等，影響到患者的康復(fù)。在碎石取石過(guò)程中，若術(shù)中灌注水壓未控制好，那么就可能導(dǎo)致部分小碎石散落到腎盞，出現(xiàn)結(jié)石殘留，需行二期手術(shù)取石。本研究結(jié)果顯示：經(jīng)皮腎鏡組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)上均優(yōu)于對(duì)照組，而在結(jié)石清除率上兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。朱志國(guó)等[6]的研究指出：對(duì)腎結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療，能有效縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后腎造瘺管的留置時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)。李長(zhǎng)贊等[7]認(rèn)為：B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在治療腎結(jié)石上效果確切，有助于促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，在腎結(jié)石的臨床治療中，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)效果確切，手術(shù)創(chuàng)傷較小，有利于患者的術(shù)后康復(fù)，對(duì)于符合該術(shù)式適應(yīng)證的患者，可優(yōu)先選擇該術(shù)式治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)術(shù)者操作技能的培養(yǎng)，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，減輕手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者康復(fù)。

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（收稿日期：2016-11-14）