閆喜惠，郭鵬，劉歡歡

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院腎病風(fēng)濕病科，吉林吉林132011）

--綜述--

CKD-MDB骨活檢異常改變探討

閆喜惠，郭鵬，劉歡歡

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院腎病風(fēng)濕病科，吉林吉林132011）

根據(jù)我國(guó)近幾年的流行病學(xué)資料顯示，慢性腎臟病的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到1/10以上，當(dāng)出現(xiàn)礦物質(zhì)和骨異常等并發(fā)癥時(shí)經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致骨代謝異常、心臟瓣膜和血管鈣化以及生化指標(biāo)異常等情況，因此選取一種有效的診斷方式對(duì)提高CKD-MDB患者的治療效果和預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。雖然很多臨床檢查都能夠?qū)颊叩墓寝D(zhuǎn)化情況以及骨折風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行預(yù)測(cè)，但是對(duì)骨代謝情況卻無(wú)法進(jìn)行正確的評(píng)價(jià)，目前臨床上還是主要通過(guò)骨活檢的方式來(lái)對(duì)患者的腎性骨病情況進(jìn)行診斷。

CKD-MDB；骨活檢；異常改變

慢性腎臟病是臨床上一種以發(fā)病率高、危害大、死率高等為主要特點(diǎn)的威脅人類(lèi)健康的重大疾病，并且近年來(lái)該病的患病人數(shù)也呈現(xiàn)出大幅度上升的增長(zhǎng)趨勢(shì)，礦物質(zhì)和骨異常是該病最為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，并且是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生以及患者死亡的主要原因[1-2]。本文主要對(duì)慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MDB）骨活檢異常改變進(jìn)行分析探討。

1 生化指標(biāo)檢測(cè)

由于CKD-MDB患者經(jīng)常會(huì)存在維生素D、血清磷、鈣、iPTH等代謝異常的情況，由于個(gè)體差異的不同以上指標(biāo)出現(xiàn)的程度、時(shí)間以及變化幅度等均存在較大的差異，臨床上對(duì)于CKD-MDB診斷時(shí)一般主要依靠一個(gè)或多個(gè)生化指標(biāo)。對(duì)于CKD患者一般是從CKD3期時(shí)對(duì)血清磷、鈣、iPTH（全段甲狀旁腺激素）、ALP（堿性磷酸酶）的活性水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并對(duì)患者25（OH）D（25-羥維生素D）的水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)[3]。雖然目前并沒(méi)有資料顯示對(duì)以上生化指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)檢查無(wú)法改善患者的預(yù)后，但是卻能夠根據(jù)以上生化指標(biāo)的嚴(yán)重程度、異常情況以及CKD進(jìn)展速度等實(shí)際情況來(lái)確定檢測(cè)頻率，并且根據(jù)上述實(shí)際情況來(lái)反應(yīng)不良反應(yīng)和治療效果，從而能夠?qū)χ委煼桨高M(jìn)行有效調(diào)整，CKD各期MBD相關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)頻率詳情見(jiàn)表1。

表1 CKD各期MBD相關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)頻率

2 骨活檢

目前臨床上對(duì)于慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為骨活檢，但是由于骨活檢這種臨床檢查方式操作起來(lái)較為困難，尤其是對(duì)于存在CKD-MDB證據(jù)的CKD3-5期患者臨床上一般不要求進(jìn)行骨活檢。對(duì)于存在持續(xù)性骨痛、不明原因低磷血癥、不明原因骨折、不明原因高鈣血癥、使用雙膦酸鹽治療CKD-MDB之前或者存在鋁中毒的患者可以在條件允許的情況下進(jìn)行骨活檢。

骨活檢作為該病診斷金標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)主要為這種檢查方式能夠?qū)琴|(zhì)轉(zhuǎn)化狀態(tài)進(jìn)行明確，能夠?qū)Φ娃D(zhuǎn)化性骨病以及骨鋁中毒等情況進(jìn)行有效排除。部分研究[4]對(duì)CKD5期白人以及黑人患者630例進(jìn)行骨活檢，結(jié)果顯示，存在低轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)的患者占58%，但是在傳統(tǒng)觀念中則是以甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)相關(guān)的高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)作為優(yōu)勢(shì)；存在異常骨礦化的患者占比3%，有73%的低骨量白人患者中合并有低轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)。通過(guò)以上研究能夠發(fā)現(xiàn)，骨代謝在不同種族間存在著較大的差異，目前臨床上的研究主要是對(duì)白人和黑人進(jìn)行比較，但是對(duì)黃種人的研究則相對(duì)較少。而對(duì)我國(guó)的相關(guān)研究資料分析顯示，包括PTH水平在內(nèi)的一些生化指標(biāo)均無(wú)法對(duì)骨病的病理類(lèi)型進(jìn)行準(zhǔn)確的推測(cè)，總而言之，CKD-MDB疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)依然被認(rèn)為是骨組織學(xué)檢查。

3 骨密度測(cè)定

如果CKD3-5期患者存在CKD-MBD證據(jù)，對(duì)患者進(jìn)行骨密度（BMD)檢測(cè)也無(wú)法對(duì)患者可能發(fā)生的骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，同時(shí)也無(wú)法對(duì)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型進(jìn)行預(yù)測(cè)[5]，因此針對(duì)這種情況一般不將骨密度測(cè)定應(yīng)用于CKD3-5期患者的常規(guī)檢測(cè)中。

通過(guò)對(duì)相關(guān)資料以及文獻(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)，骨密度測(cè)定能夠?qū)钦郯l(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)，近年來(lái)世界衛(wèi)生組織也提出了對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估的方法，這種方法主要基于對(duì)BMD以及臨床危險(xiǎn)因素的評(píng)估?；颊叩姆N族、性別、年齡、吸煙史、酗酒、體質(zhì)量、父母髖骨骨折史、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史、既往骨折史、使用糖皮質(zhì)激素史等均屬于臨床危險(xiǎn)因素的內(nèi)容。研究資料顯示，通過(guò)對(duì)國(guó)際上46340例人群的研究，63歲為該人群的平均年齡，隨著危險(xiǎn)評(píng)分的增加發(fā)生髖骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)也隨之大大增加，CKD1-3期患者能夠適用這種骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，但是無(wú)法適用CKD4-5期患者[6]。

需要明確的是，DXA和定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）是兩種測(cè)定BMD的無(wú)創(chuàng)性檢查方式，但是前者無(wú)法對(duì)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨進(jìn)行準(zhǔn)確的區(qū)分，而后者則能夠?qū)烧叩腂ND進(jìn)行分別測(cè)定，由于皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的骨重建在CKD腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者中是不同的，因此對(duì)二者進(jìn)行有效區(qū)分是極其必要的。

有研究[7]發(fā)現(xiàn)，在不同骨轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型的患者中應(yīng)用DXA測(cè)定的BMD值并不存在較大的差異，但是在對(duì)患者進(jìn)行QCT測(cè)定脊柱BMD時(shí)能夠顯示，高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病患者的BMD要比平均值高5%左右，但是低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病患者的BMD則比平均值低30%左右。

4 CKD-MDB的預(yù)防和治療

CKD患者最常見(jiàn)并且最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是CKD-MBD，該類(lèi)患者除了較為常見(jiàn)的礦物質(zhì)和骨代謝異常、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)等臨床表現(xiàn)外，還有可能會(huì)出現(xiàn)血管、心臟瓣膜、軟組織等轉(zhuǎn)移性鈣化的情況，大大增加了患者全因和心血管死亡率[7]。因此臨床上需要采取定的措施來(lái)對(duì)CKD-MBD進(jìn)行預(yù)防以及治療，常見(jiàn)的方法主要包括以下幾點(diǎn)。

4.1 降低高血磷，維持正常血鈣對(duì)鈣磷平衡進(jìn)行維持對(duì)保持細(xì)胞以及機(jī)體的正常功能均具有至關(guān)重要的作用，小腸對(duì)鈣、磷的吸收和分泌、磷在骨骼內(nèi)的沉積、腎臟對(duì)鈣、磷的重吸收和排泄等均是影響體積血鈣和血磷水平的常見(jiàn)因素。CKD患者如何存在較為嚴(yán)重的磷鈣代謝紊亂情況，則有可能導(dǎo)致各種臨床不良事件的發(fā)生，例如死亡率增加、骨折、軟組織和血管軟化等情況，因此要相對(duì)CKD-MBD進(jìn)行預(yù)防和治療，就需要對(duì)患者鈣磷代謝紊亂情況進(jìn)行有效的控制。如果患者處于CKD3-5期，則一般需要將血清磷維持在0.87～1.45 mmol/L的范圍內(nèi)，強(qiáng)血清校正鈣維持在2.01～2.50 mmol/L的范圍內(nèi)[8]；如果患者處于CKD 5D期，則一般需要將血清磷維持在1.13～1.78 mmol/L的范圍內(nèi)。

4.2 對(duì)繼發(fā)性甲旁亢進(jìn)行有效控制要想對(duì)繼發(fā)性甲旁亢進(jìn)進(jìn)行有效控制首先就要對(duì)高磷血癥進(jìn)行有效控制，并將血鈣水平維持在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，其次就是對(duì)活性維生素D以及阿法骨化醇、帕里骨化醇、骨化三醇、馬沙骨化醇、氟骨化醇以及度骨化醇等其類(lèi)似物進(jìn)行合理的適用，除此之外還可以對(duì)患者行甲狀旁腺全切除術(shù)進(jìn)行治療。

4.3 對(duì)血管鈣化進(jìn)行有效的預(yù)防和治療防治高磷血癥是對(duì)血管鈣化進(jìn)行有效預(yù)防和治療的前提，如果患者合并有血管鈣化的高磷血癥，則一般需要給予患者非含鈣磷結(jié)合劑進(jìn)行治療；其次要對(duì)對(duì)高鈣血癥進(jìn)行預(yù)防，另外還需要采取多種措施來(lái)對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)進(jìn)行有效的防治。

5 討論

綜上所述，目前臨床上診斷CKD-MBD的金標(biāo)準(zhǔn)依舊是骨活檢，雖然具有較低的檢測(cè)率，還是能夠?qū)KD1-2期和部分3期患者意義，因此對(duì)患者進(jìn)行骨活檢還是具有很重要的臨床合使用各種檢驗(yàn)方式來(lái)對(duì)患者的情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，并采取針對(duì)性的干預(yù)措施。

[1]陳孜瑾,陳楠.從KDOQI到KDIGO指南解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2011,31(12):927-929.

[2]劉志紅,李貴森.重視慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常的診斷和治療[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2013,22(6):501-503.

[3]王莉,李貴森,劉志紅.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》[J].腎臟病與透析腎移植雜志, 2013,22(6):554-559.

[4]萬(wàn)力,楊林.終末期腎病患者礦物質(zhì)和骨異常的診治進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(4):691-695.

[5]陳曉農(nóng),陳孜瑾,郝傳明,等.改善全球腎臟病預(yù)后組織慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常指南上海市調(diào)查問(wèn)卷分析[J].上海醫(yī)學(xué).2012,35(9):734-735.

[6]安書(shū)強(qiáng),王保興,楊倩.慢性腎臟病5期患者礦物質(zhì)及骨代謝異常研究進(jìn)展[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版).2014,23 (10):875-876.

[7]楊才,蔡艷,白云霞,等.骨化三醇不同治療劑量對(duì)慢性腎臟病5期并發(fā)礦物質(zhì)和骨代謝異常的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2015,21（9）:81-82.

[8]雷向宏,王建雄,張鳳霞,等.骨化三醇對(duì)慢性腎臟病患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21（30）:34-35.

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吉林市醫(yī)療衛(wèi)生指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（201536073）