張益萍+胡錦新+朱軍+曹廷虎

摘要：目的 比較經(jīng)尿道前列腺紅激光剜除術(shù)（diode laser enucleation of the prostate，DiLEP）和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（Transurethral Resection of Prostate TURP）治療大體積良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的療效及安全性。方法 通過回顧性分析本院2014年1月至2016年12月收治的80例大體積良性前列腺增生患者，通過分別采用紅激光經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)及經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、切除前列腺重量、術(shù)后血清鈉離子變化率、術(shù)后并發(fā)癥、及手術(shù)前后國際前列腺癥狀評分（IPSS）、殘尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）。結(jié)果 經(jīng)過術(shù)后隨訪6個月，兩組國際前列腺癥狀評分IPSS、最大尿流率Qmax、生活質(zhì)量評分（QOL）無顯著差異。經(jīng)紅激光前列腺剜除組術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后血清鈉下降值、膀胱灌注時間、留置尿管時間及住院時間均顯著低于經(jīng)尿道前列腺電切組。紅激光經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)及經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)兩組手術(shù)時間 （120.5±25.2）min vs（95±21.2）min、切除組織質(zhì)量（68.5±16.2）g vs（65.2±18.5）g、術(shù)后血紅蛋白下降值（0.89±0.42）g/dl vs（1.24±0.56）g/dl、血清鈉離子變化率（5.2±1.5）mmol/L vs（14.5±2.8）mmol/L 、膀胱灌注時間（28.5±5.9）h vs（48.5±6.7）h、導(dǎo)尿管留置時間 （2.6±1.8）d vs（4.8±2.2）d 和住院時間（6.2±1.8）d vs（9.2±2.3）d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后出血、術(shù)后輸血、重置導(dǎo)尿、刺激癥狀、逆行射精、尿失禁、尿道狹窄、電切綜合征等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； 結(jié)論 通過與TURP相比，DiLEP治療大體積BPH具有出血風(fēng)險更小，膀胱灌注、留置尿管及住院時間更短，術(shù)后并發(fā)癥少，具有良好的療效及安全性。

關(guān)鍵詞：前列腺增生；紅激光剜除；前列腺電切

前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙最常見的疾病之一，主要表現(xiàn)為儲尿期癥狀：尿頻、尿急、尿失禁及夜尿增多；排尿期癥狀：排尿躊躇、排尿困難、及間斷排尿；排尿后癥狀：排尿不盡、排尿滴瀝。只有出現(xiàn)中-重度下尿路癥狀并明顯影響生活質(zhì)量，尤其是藥物治療效果不佳時才建議手術(shù)。由于術(shù)前通常都使用藥物治療，從而越來越多的患者出現(xiàn)大體積前列腺增生，Bhansali等的研究證實(shí)，約30%的BPH患者的前列腺質(zhì)量超過60 g。雖然經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）仍是目前BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其術(shù)后并發(fā)癥較高，隨著科技的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)980nm紅激光既可以被水吸收又可以被血紅蛋白吸收，具有更快的切割速度和更好的止血效果。通過本研究回顧性地分析我院2014年1月至2016年12月收治的80例大體積良性前列腺增生患者，對其分別行經(jīng)尿道紅激光前列腺剜除及經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，從而比較兩者的安全與療效。

1材料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2014年1月至2016年12 月大體積良性前列腺增生癥患者（大于80 g）共80例，按隨機(jī)性均分為對照組和觀察，其中40例應(yīng)用980nm紅激光完成手術(shù)，余40例采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)前所有患者均進(jìn)行臨床評價及測定，包括術(shù)前直腸指檢、血液分析、PSA測定、尿培養(yǎng)、前列腺超聲、前列腺體積及重量測定、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QOL），最大尿流率（Q max ）、殘余尿量（PVR）、并排除尿道狹窄、膀胱腫瘤、神經(jīng)源性膀胱及前列腺腫瘤相關(guān)疾病。如術(shù)前合并膀胱結(jié)石，術(shù)前先行鈥激光膀胱內(nèi)碎石；如考慮前列腺癌可疑，術(shù)前先行前列腺穿刺排除；如術(shù)前合并內(nèi)科疾病者均予以內(nèi)科治療達(dá)到圍手術(shù)期要求。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。兩組患者術(shù)前的各項(xiàng)資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對照組采取經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) 術(shù)中采用德國 Storz電切鏡設(shè)備，硬膜外麻后患者取截石位。電切功率調(diào)至150 W，電凝功率調(diào)90 W。灌洗液為5%甘露醇，灌注壓力40～60 cm H20（1 cmH20=0.098 kpa）。膀胱鏡直視下進(jìn)鏡，首先觀察前列腺尖部、精阜、前列腺各葉增生形狀、后尿道及膀胱內(nèi)情況。先從精阜處做電切標(biāo)志，在6點(diǎn)鐘位置行前列腺中葉切除，切至前列腺包膜，然后分別在5點(diǎn)及7點(diǎn)方向切除前列腺兩側(cè)葉、頂葉，最后修整尖部。術(shù)后予以“艾力克”行膀胱沖洗，術(shù)中予以速尿利尿，術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管。術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)，復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、密切觀察有無電切綜合征發(fā)生。

1.2.2觀察組采取經(jīng)尿道紅激光前列腺剜除術(shù) 采用德國進(jìn)口紅激光，硬膜外麻后患者取截石位，設(shè)定半導(dǎo)體激光為電切功率 120W，電凝功率60W，灌洗液為0.9%生理鹽水，直視下進(jìn)膀胱鏡，觀察前列腺尖部、精阜、前列腺各葉增生形狀、后尿道及膀胱內(nèi)情況。在精阜的內(nèi)側(cè) 5、7 點(diǎn)鐘方向標(biāo)明前列腺切界限， 自膀胱頸部6點(diǎn)位置切開增生前列腺組織至精阜內(nèi)側(cè)緣，隨后自膀胱頸部5、7點(diǎn)切開至精阜水平，切割深度均達(dá)前列腺外科包膜，將前列腺中葉兩瓣推向膀胱，然后再將前列腺左右側(cè)葉切除，使用“大白鯊”粉碎器將前列腺吸出。術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)，復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、及膀胱沖洗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

該研究進(jìn)行數(shù)據(jù)處理的為SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用 t 檢驗(yàn)，P<0.05 兩種數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 術(shù)前情況比較

DiLEP和TURP兩組患者的年齡、前列腺體積、術(shù)前IPSS、QOL、PSA、殘 尿 量 、Qmax、殘余尿 等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

2.2 術(shù)中情況比較

DiLEP組與 TURP組相比手術(shù)時間長，血紅蛋白下降少、血清鈉離子濃度下降少、切除前列腺質(zhì)量多、膀胱灌注時間、留置尿管時間及住院時間短P<0.05）；但切除前列腺組織體積則無差異。見表2。

2.3 手術(shù)后療效比較

DiLEP 組與TURP組患者術(shù)后半年隨訪IPSS、QOL、PSA、殘 尿 量 、Qmax、殘余尿 等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但各組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

DiLEP 組與TURP組患者相比，術(shù)后并發(fā)癥狀明顯減少，其指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

前列腺增生是一種緩慢進(jìn)展的前列腺良性疾病，大多數(shù)患者可通過a受體阻滯劑及5a還原酶抑制劑的使下尿路癥狀明顯改善，但隨著患者年齡的增加，更容易出現(xiàn)大體積前列腺增生，當(dāng)下尿路癥狀加重導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降、最大尿流率下降、反復(fù)肉眼血尿、合并膀胱結(jié)石及反復(fù)尿路感染、反復(fù)尿潴留時，患者則需接受手術(shù)治療[1]。目前經(jīng)尿道前列腺電切長期以來仍被認(rèn)為是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但對于大體積前列腺增生，電切時間過長可導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，同時因需盡快結(jié)束手術(shù)可導(dǎo)致前列腺殘余，遠(yuǎn)期需行二次手術(shù)可能。隨著現(xiàn)代技術(shù)的更新及設(shè)備的改進(jìn)，980nm的紅激光是因其同時能被水和血紅蛋白吸收，從而具備了良好的止血效果和高效的組織切割，從而保障了手術(shù)視野的清晰，尤其適用于血供豐富的大體積前列腺增生[3]，同時術(shù)中無碳化，減少了組織水腫，降低了術(shù)后排尿不適感[4]，因980nm紅激光具有術(shù)中出血少，術(shù)后膀胱沖洗及留置導(dǎo)尿時間短[5-6]；且無電傳導(dǎo)，避免了閉孔神經(jīng)反射等優(yōu)點(diǎn)，適合為心臟起搏器植入患者手術(shù)[7]。大體積前列腺增患者多伴有高血壓、糖尿病等高危因素，且腺體較大，血供豐富，而980nm紅激光具有切除組織多，術(shù)中具有止血好，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；而TURP在治療過程中長時間低滲灌洗且術(shù)中出血不能完全避免，易引起輸血及TURS，增加了一些高齡且接受抗凝治療的前列腺增生患者的手術(shù)風(fēng)險[8-9]。早期激光治療前列腺增生通過單純的組織消融使前列腺，術(shù)后效果欠佳，有再次行TURP可能[10]，但隨著激光技術(shù)的成熟，目前980nm紅激光已廣泛用于前列腺剜除術(shù)，且取得了良好的效果，Erol等通過對紅激光前列腺剜除術(shù)患者術(shù)后隨訪6個月，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后生活國際前列腺癥狀評分顯著下降 ，最大尿流率顯著升高[11]；Leonardi R在對BPH患者紅激光術(shù)后隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，IPSS評分降低了66%，Qmax增加了180%[12]；國內(nèi)潘鐵軍通過研究發(fā)現(xiàn)激光手術(shù)與TURP相比，可明顯降低術(shù)后出血、尿路感染及尿路刺激癥的發(fā)生，其原因可能與電切鏡對尿道損傷及術(shù)后留置導(dǎo)尿時間長有關(guān)[13]；Gilling P等發(fā)現(xiàn)雖然紅激光前列腺剜除可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，但術(shù)后6個月隨訪效果與TURP相似[14]；Bach T等通過對紅激光前列腺剜除患者術(shù)后隨訪6個月，發(fā)現(xiàn)IPSS、QOL、Q max 、PVR 均得到明顯改善[15]；Seitz等通過紅激光患者行前列腺剜除術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后血紅蛋白值無明顯下降，顯著優(yōu)于TURP[16]；Andres等發(fā)現(xiàn)紅激光與TURP結(jié)合使用治療大體積前列腺增生效果明顯優(yōu)于單用TURP術(shù)[17]。Liu等使用紅激光對患者進(jìn)行了前列腺汽化切除，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白值無明顯下降[18]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前年齡、PSA、前列腺質(zhì)量、殘余尿、最大尿流率、國際前列腺癥狀評分、生活質(zhì)量評分無顯著差異；術(shù)后發(fā)現(xiàn)雖然DiLEP組手術(shù)時間長于TURP組，但鈉離子變化、血紅蛋白下降率顯著低于TURP組，而剜除前列腺質(zhì)量卻高于TURP組，同時DiLEP組留置導(dǎo)尿時間、膀胱沖洗時間顯著低于TURP組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見DiLEP組較TURP組具有術(shù)中出血少，前列腺殘余少的優(yōu)點(diǎn)，通過術(shù)后6個月短期療效隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后 IPSS、QOL、Q max 、PVR 等指均較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組之間各項(xiàng)指標(biāo)的比較則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意，.表明紅激光切除前列腺具有與TURP 相仿的短期臨床療效。然而兩組術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后出血、感染、尿失禁、尿道狹窄、逆行射精、重置導(dǎo)尿、電切綜合征方面，DiLEP組顯著優(yōu)于TURP組，具有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，DiLEP與TURP對前列腺增生治療相比，具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、可減少前列腺殘余，且術(shù)后并發(fā)癥少，尤其合適大體積前列腺增生的治療。

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