付漢林，王 燕

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴州 550000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，貴州 貴州 550000）

肝硬化腹水及其相關(guān)并發(fā)癥治療新進(jìn)展

付漢林1，王 燕2

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴州 550000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，貴州 貴州 550000）

肝硬化患者在肝臟不使用藥物或者其他治療方式，只是用自身的肝臟保持身體機(jī)能的時(shí)候，就會(huì)造成腹部積水，這預(yù)示著病情將會(huì)向著不好的方向發(fā)展。而肝硬化腹水的患者會(huì)患有一種常見(jiàn)的并發(fā)癥——自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，這種并發(fā)癥會(huì)經(jīng)過(guò)腸道、血液或者淋巴導(dǎo)致的腹腔感染，而且嚴(yán)重的情況下還會(huì)導(dǎo)致死亡。相關(guān)的肝硬化腹水和并發(fā)癥在治療很容防預(yù)方面一直是醫(yī)學(xué)臨床研究的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)，最主要的問(wèn)題就表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：肝硬化腹水的綜合防預(yù)和治療、常見(jiàn)的并發(fā)癥自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的防預(yù)和治療、清蛋白和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)的利用等方面。現(xiàn)在就相關(guān)的肝硬化腹水及其并發(fā)癥的質(zhì)量進(jìn)行分析。

肝硬化；腹水；并發(fā)癥；治療

肝硬化是醫(yī)學(xué)臨床上一種常見(jiàn)的慢性行肝病，是一種或者多種病因以及反復(fù)性發(fā)病導(dǎo)致的彌漫性肝損傷，在臨床上分為代償期和失代償期，代償期的臨床體現(xiàn)為肝炎，有可能還會(huì)在不被發(fā)現(xiàn)的情況下患病，代償期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)乏力、腹部脹痛等表現(xiàn)；失代償期主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙以及門(mén)脈高壓癥候群，如果肝硬化患者的病情到了失代償期，在五年內(nèi)的存活率將低于20%。

1 腹水防治認(rèn)知

腹水是肝硬化中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在患者發(fā)展到代償期的肝硬化之后，大約會(huì)有將近一半的患者在十年內(nèi)發(fā)生過(guò)腹部積水，因?yàn)楦共糠e水住院的肝硬化患者當(dāng)中，其一年的死亡率就達(dá)到了50%，五年的死亡率高達(dá)50%。

2013年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)在肝硬化腹水指南中提出將腹水分為三線進(jìn)行治療：（1）一線治療，飲酒的人需要進(jìn)行戒酒；注意飲食方面的攝入；進(jìn)行利尿劑藥物的使用，1次/d；對(duì)于使用抗炎藥物的患者停止使用此類(lèi)藥物；對(duì)患者進(jìn)行肝移植評(píng)估。（2）二線治療，停止使用β—受體阻滯劑；對(duì)于低血壓肝硬化腹水的患者使用米多君；對(duì)肝移植進(jìn)行評(píng)估；進(jìn)行連續(xù)性的腹腔穿刺術(shù)和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔支架分流術(shù)。（3）三線治療，對(duì)于不適用二線治療的患者，可以直接進(jìn)行腹腔靜脈分流術(shù)。

根據(jù)我國(guó)的具體情況，患有肝硬化腹水的患者在服用托伐普坦時(shí)應(yīng)注意：①合理使用托伐普坦，避免對(duì)患有嚴(yán)重肝衰竭和重度肝損傷的患者和使用；②在使用托伐普坦的時(shí)候，還應(yīng)該對(duì)于基本的治療手段進(jìn)行增加；③使用托伐普坦是可能會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)該先從小劑量進(jìn)行服用，然后在慢慢的加大劑量；④在服用托伐普坦的時(shí)候，應(yīng)該時(shí)刻關(guān)注患者的血容量的變化情況，對(duì)于肝功能的各項(xiàng)指標(biāo)也要嚴(yán)密監(jiān)控。

2 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎防預(yù)認(rèn)知

如果肝硬化腹水的患者一旦發(fā)生了自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，病情將會(huì)更加嚴(yán)重，不進(jìn)行快速有效的治療患者的死亡率將上升，因此及時(shí)的確診和治療對(duì)于患者來(lái)說(shuō)有更大的生存機(jī)會(huì)。但是自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)病沒(méi)有明確的表現(xiàn)，所以應(yīng)該時(shí)刻關(guān)注腹部積水感染的起因。腹腔穿刺是診斷自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎最有效的方法，也是對(duì)于出現(xiàn)腹水感染確診的關(guān)鍵，同時(shí)還會(huì)降低死亡率。

預(yù)防自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生的因素：（1）當(dāng)腹水白蛋白的濃度小于10 g/mL；（2）之前出現(xiàn)過(guò)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者；（3）發(fā)生并發(fā)癥；（4）腹水白蛋白降低。以上四種情況對(duì)于肝硬化患者在治療中都應(yīng)該考慮到。

3 白蛋白應(yīng)用認(rèn)知

白蛋白，又稱(chēng)清蛋白，具有結(jié)合各種分子的功能，最主要的特點(diǎn)就是血漿膠體滲透壓，經(jīng)過(guò)研究表明，白蛋白還可以抗氧化、調(diào)節(jié)免疫力、止血、新陳代謝等功用。但是患有肝硬化的病人的白蛋白和正常人的白蛋白相比濃度降低很多。白蛋白的濃度不高導(dǎo)致了各方面的代謝功能和新生功能發(fā)生了變化，使得具有白蛋白的集體發(fā)生碰撞，其中就有氧化還原平衡、凝血、炎癥等癥狀的改變。見(jiàn)圖1。

圖1 白蛋白功能作用

肝硬化的患者應(yīng)該進(jìn)行白蛋白的注射，補(bǔ)充流失的白蛋白，以此來(lái)提高白蛋白的整體功能，這種治療方法在臨床試驗(yàn)當(dāng)中也得到了認(rèn)可，白蛋白的注射為肝硬化患者帶去了比較好的改善，而且白蛋白在各個(gè)方案都能發(fā)揮出最大的作用。白蛋白的膠體滲透能力能夠彌補(bǔ)動(dòng)脈血容量的降低，進(jìn)一步改善血管的堵塞情況和對(duì)于各個(gè)器官的改善。見(jiàn)圖2。

圖2 白蛋白改善血管的堵塞情況和對(duì)于各個(gè)器官的改善

4 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)應(yīng)用認(rèn)知

大量放腹水可以在短期內(nèi)釋放出大量腹部的積水，緩解腹部脹痛，在醫(yī)學(xué)界已經(jīng)得到了很好的證實(shí)同時(shí)還進(jìn)行了實(shí)施。但是在根本上大量放腹水并不能將腹部積水的情況徹底解決，大量放腹水，會(huì)導(dǎo)致血容量的急速降低，激發(fā)腎素。血管緊張素。醛固酮和交叉感染神經(jīng)系統(tǒng)，從而引發(fā)腹腔穿刺術(shù)之后的循環(huán)功能障礙，這樣會(huì)導(dǎo)致患者的死亡機(jī)率增加，因此醫(yī)學(xué)界也限制了大量放腹水手術(shù)的長(zhǎng)期使用。

5 結(jié) 論

肝硬化腹水患者，除了要進(jìn)行常規(guī)的治療和對(duì)肝移植進(jìn)行評(píng)估外，托伐普坦也已經(jīng)是治療肝硬化腹水的一個(gè)新的治療方法。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是肝硬化腹水中常見(jiàn)的并發(fā)癥，在危險(xiǎn)人群的預(yù)防性治療中，提早的進(jìn)行診斷，可以減少患者的死亡機(jī)率。清蛋白是一個(gè)含有多種功效的蛋白質(zhì)，很多的研究都表明，精蛋白對(duì)于肝硬化腹水的患者有很重要的使用價(jià)值，在以后的研究中將進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)。在我國(guó)，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)對(duì)于治療頑固性的肝硬化腹水還沒(méi)有達(dá)到廣泛使用的地步，但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和改革，對(duì)于肝硬化腹水的患者也得到了進(jìn)一步的治療，同時(shí)還能提高經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)在臨床實(shí)驗(yàn)的探究和使用。

[1] 田秋菊,賈繼東.肝硬化腹水及其相關(guān)并發(fā)癥治療新進(jìn)展[J],實(shí)用肝臟病雜志,2015,01.

[2] 王宇明.肝硬化腹水及其并發(fā)癥防治研究新進(jìn)展[Z],2014,06.

本文編輯：趙小龍

R575.2

A

ISSN.2095-8242.2017.14.2733.02