劉劍威

[摘要] 慢阻肺臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、氣促、喘息，同時伴有上腹部持續(xù)性疼痛，病情嚴重者還會出現(xiàn)呼吸困難、心悸、乏力等情況，目前臨床在治療時多根據(jù)患者癥狀進行對癥治療，主要治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張藥、解痙平喘藥、抗感染藥物以及止咳祛痰藥、免疫調(diào)節(jié)劑等。同時由于治療時使用多種藥物進行聯(lián)合治療，為避免藥物體內(nèi)蓄積、毒副作用增加，影響患者治療效果，醫(yī)生多會根據(jù)患者個體生理、病理情況調(diào)整用藥，本文對我院1例慢肺阻患者進行用藥分析，以為臨床合理用藥提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾?。化熜?；用藥分析；急性加重期

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）06-194-03

[Abstract] The clinical manifestations of chronic obstructive pulmonary disease were repeated cough， shortness of breath， wheezing accompanied by abdominal continuous pain， or even dyspnea， palpitate， fatigue etc. for patients with severe diseases. Currently， the clinical treatment often carried out symptomatic treatment according to symptoms of patients. The main drugs included corticosteroids， bronchodilators， spasmolysis antispasmodic drugs， anti-infective drugs， cough expectorant， and immunomodulator， etc. At the same time， a variety of drugs would be used for combined therapy. In order to avoid the drug accumulation in the body， the increasing of toxic & side effect， and the treatment effect， the doctor would adjust the medication according to individual physiological and pathological condition of patients. In this paper， drug analysis was carried out for 1 case of patient with chronic obstructive pulmonary disease， to provide evidence for clinical rational drug usage.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Curative effect； Meditation analysis； Acute exacerbation

慢阻肺致病因素眾多、以老年者多發(fā)，疾病特征為氣流阻塞，此病臨床發(fā)病率高、死亡率高，同時疾病會造成人體氣道阻力增加、狹窄，使呼吸肌能量消耗增加，呼吸肌收縮力減弱，影響肺通氣[1]。若不及時進行病情遷延可致心衰、肺心病、肺水腫等疾病，尤其對于急性加重期患者，由于患者體內(nèi)缺氧，血氣失調(diào)二氧化碳潴留，胃壁血管收縮、胃黏膜受損，易出現(xiàn)消化道出血，同時會造成多器官功能不全、器官衰竭，使疾病病情惡化，死亡率增加[2-3]。目前臨床多以西藥進行治療，主要治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張藥、解痙平喘藥、抗感染藥物以及止咳祛痰藥、免疫調(diào)節(jié)劑等[4-5]。由于部分患者會伴有其他一些基礎(chǔ)疾病，臨床在治療時會使用多種藥物進行聯(lián)合治療，為避免藥物體內(nèi)蓄積、毒副作用增加，醫(yī)生會結(jié)合患者生理、病理情況進行調(diào)整用藥[6]。本次就我院1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者進行用藥分析，為后期臨床用藥指導(dǎo)、改善患者藥依從性提供依據(jù)。

1 臨床資料

患者，男，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰2年余，腹痛1小時” 于2015年2月1日來我院就診，已婚。

1.1 患者既往史

5年前健康檢查發(fā)現(xiàn)脂肪肝、膽囊結(jié)石，2年前出現(xiàn)無誘因的咳嗽、咳痰，否認有藥物過敏史、外傷手術(shù)史，有肺結(jié)核、慢肺阻疾病史。

1.2 現(xiàn)病史

患者于2015年2月1日入院，臨床癥狀為陣發(fā)性咳嗽、咳痰，痰量多且呈白色，有時不易咳出，同時咳嗽劇烈時伴有氣促、喘息、呼吸困難等癥狀，伴有上腹部疼痛，多為持續(xù)性隱痛，有心悸、乏力、納差等情況。 無畏寒、發(fā)熱、大量膿痰，無腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐，無咯血、胸痛、午后潮熱、盜汗、消瘦，大小便正常。

1.3 體格檢查

T 36.8℃，BP 120/70mm Hg，P 110次/min，R 25次/min，患者發(fā)育正常，營養(yǎng)良好、無精神疾病，頭顱無畸形，患者皮膚黏膜紅潤、顏面部浮腫，呼吸稍急促，皮溫暖、彈性一般，全身皮膚及黏膜無黃染、皮疹、出血點，全身淺表淋巴結(jié)無腫大、壓痛?；颊呖诖捷p微發(fā)紺、黏膜光滑，咽部充血，伸舌居中且兩側(cè)扁桃體無腫大情況，兩肺叩診清音，聽診雙下肺呼吸音弱，可聞及哮鳴音及濕性啰音，觸診兩側(cè)語顫對稱，頸部檢查頸軟無抵抗，雙側(cè)對稱、無頸靜脈怒張，氣管居中、無頸動脈異常搏動，無頸震顫和血管雜音、甲狀腺腫大。腹部平軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及明顯包塊，肝脾無腫大，肝濁音界不縮小，無叩擊痛，胸部無皮下氣腫、呼吸平穩(wěn)，無胸壁靜脈無曲張、胸廓擠壓痛，兩側(cè)呼吸運動對稱，胸廓活動正常，雙側(cè)乳房對稱雙下肢無水腫。

1.4 實驗室檢查

空腹血糖16mmol/L，餐后2h血糖24mmol/L，高血壓三項（醛固酮、血管緊張素、血漿腎素）檢測結(jié)果均在正常范圍。肝功能檢查：血清總蛋白（TP）68.2g/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）33.4U/L，總膽紅素（TBIL）9.1μmol/L ，乳酸脫氫酶（LDH）288.6U/L，直接膽紅素（DBILI）3.0μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）31.6U/L ，白蛋白（ALB）37.9g/L，肌酐（CR）61.0μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）29.2U/L， 尿素氮（BUN）4.1mmol/L，堿性磷酸酶（ALP）64.0U/L， 二氧化碳結(jié)合力（CO2cp）30.2mmol/L 尿酸（UA）529.2μmol/L，甘油三酯（TG）1.36mmol/L，膽固醇（CHO）7.68mmol/L ，肌酸激酶（CK）22.1U/L，高密度膽固醇（HDL-C）2.08mmol/L， 低密度膽固醇（LDL-C）4.52mmol/L 肌酸激酶同工酶（CK-MB）10.1U/L， 電解質(zhì)鉀（K+）3.85mmol/L， 電解質(zhì)鈉（Na+）132.9mmol/L ，電解質(zhì)氯（Cl-）95.1mmol/L 。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)（WBC）11.84×109/L ，紅細胞計數(shù)（RBC）5.37×1012/L，血紅蛋白濃度（Hb） 151g/L，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）346g/L，血小板計數(shù)（PLT） 264×109/L，中性粒細胞比例（NEUT%）63.5%， 淋巴細胞比例（LY%）29.4%，糖化血紅蛋白（HbA1C%）8.96% 。

1.5 影像學(xué)檢查

患者胸片檢查顯示為慢支肺氣腫、兩肺感染；左下肺肺大泡，左側(cè)胸膜肥厚，左上肺有纖維增殖灶，右上腹部一個液平面。胸部CT檢查結(jié)果為患者慢支肺氣腫，雙上肺有陳舊性纖維鈣化灶，雙肺有間質(zhì)性感染，且雙下肺肺大泡，左側(cè)胸膜肥厚。彩超檢查顯示左腎小結(jié)石、右腎囊腫、肝胰脾未見明顯異常。

2 初步診斷

1. 慢性阻塞性肺疾病，急性加重期。2. 雙下肺肺大泡，肺結(jié)核。3. 左腎小結(jié)石、右腎囊腫。4. 慢性胃炎。

3 治療情況

入院診斷后根據(jù)患者相關(guān)檢查結(jié)果進行用藥，第1～3天用藥呋塞米片（每日1次，20mg），胺碘酮片（每日2次，0.2g/次），靜脈滴注奧美拉唑（每日1次，60mg/次，溶于100mL 0.9%氯化鈉溶液），螺內(nèi)酯片（每日1次，40mg），靜脈滴注頭孢孟多（每日1次，2g/次，溶于100mL 0.9%氯化鈉溶液），靜脈滴注參附注射液（每日1次，40mL/次，溶于250mL 5%葡萄糖溶液），鋁鎂加混懸液（每日3次，15mL/次）觀察患者病情改善情況。第4天患者出現(xiàn)暗紅色血便，仍有咳嗽、咳痰、氣促癥狀，膿痰情況改善，考慮下消化道出血，并行肛門指檢，手指套可見血液，直腸未見異常。用藥：將2g酚磺乙胺、30mL氨甲苯酸混合溶于100mL 5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日1次，醋酸奧曲肽（每日1次，0.3mg /次，溶于250mL 5%葡萄糖溶液），靜脈滴注氨茶堿（每日1次，125mg，溶于100mL 10%葡萄糖溶液），噴用異丙托溴銨氣霧劑14g，觀察患者病情改善情況。第7天停藥醋酸奧曲肽，其他藥物繼續(xù)使用，并加用奧美拉唑鈉（每日1次，40mg，100mL 0.9%氯化鈉溶液），觀察用藥情況，用藥15d后患者癥狀改善出院，同時出院帶藥呋塞米、頭孢克肟、螺內(nèi)酯、氨茶堿、鹽酸胺碘酮。

4 結(jié)果

2015年2月16日患者檢查無大量膿痰、氣促、嘔血黑便，無畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐，仍有輕微咳嗽、喘息、咳痰，體格檢查：R：20次/min、T：36℃、BP：110/70mm Hg 、P：90次/min，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肺呼吸音弱，可聞及少許哮鳴音及濕性啰音，雙下肢無浮腫，出院。

5 討論

本次1例慢阻肺急性加重期患者入院15d后，癥狀好轉(zhuǎn)出院，但在治療中患者用藥有進行調(diào)整，患者剛?cè)朐簳r，由于其口唇輕微發(fā)紺、咳嗽、咳痰，并伴有呼吸急促、心悸、乏力，顏面部浮腫等情況，且經(jīng)肝功能、血常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例異常。尿酸、膽固醇、乳酸脫氫酶，電解質(zhì)鈉、氯指標異常，提示患者有細菌感染情況、心臟有問題，同時表明患者有胃痛、慢性胃炎，因此給予對癥治療，用藥頭孢孟多進行抗細菌感染，以奧美拉唑預(yù)防胃酸反流、護胃，用藥鋁鎂加混懸液保護胃黏膜[7-8]。給藥螺內(nèi)酯、呋塞米利尿調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，改善水腫情況，用藥胺碘酮緩解患者心悸癥狀，同時使用中藥參附注射液，其對氣虛陽虛所致喘咳、驚悸、泄瀉、怔忡、痹癥、胃疼等，以及陽氣暴脫所致厥脫癥感染性、失血性、失液性休克等有治療效果[9-11]。

用藥后對患者病情變化進行觀察，在用藥3d后發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)解暗紅色血便，呈稀軟便、腹平軟，劍突下壓痛、無反跳痛，腸鳴音4次/min、雙下肢無浮腫，臨床認為患者為下消化道出血，行肛門指檢、手指套可見血液、直腸未見異常，推測可能與患者激素長期使用有關(guān)[12-13]。根據(jù)患者情況進行止血治療，用藥氨甲苯酸、酚磺乙胺以及醋酸奧曲肽，其中醋酸奧曲肽能抑制患者胃蛋白酶、胃酸、胃泌素分泌，從而改善胃黏膜血液供應(yīng)，對胃腸道黏膜產(chǎn)生保護作用，進而促進黏膜修復(fù)，對應(yīng)激性潰瘍、消化性潰瘍所致的胃腸道大出血有治療效果，三種藥物共用以達到改善患者出血癥狀[14-15]。用藥3d后（2月7日）患者大便呈黃色，停用醋酸奧曲肽，其余用藥方案不變。同時由于患者仍有咳嗽、咳痰、氣促、喘息癥狀，因此給藥氨茶堿、異丙托溴銨氣霧劑進行平喘，改善喘息、氣促癥狀，用藥1周后（2月16日），患者無大量膿痰、氣促、嘔血黑便，無畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐，仍有輕微咳嗽、喘息、咳痰，帶藥出院。

綜上所述，患者在疾病期間用藥應(yīng)該在全面了解患者后，根據(jù)患者病情制定用藥方案，并由藥師參與疾病治療，在用藥過程中進行全程監(jiān)護，根據(jù)患者用藥反應(yīng)對藥物進行調(diào)整。

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（收稿日期：2017-01-03）