孫新華

（1華中農(nóng)業(yè)大學(xué) 社會(huì)學(xué)系，湖北 武漢 430070；2華中科技大學(xué) 中國(guó)鄉(xiāng)村治理研究中心，湖北 武漢 430074）

因病致貧、精準(zhǔn)扶貧與農(nóng)村醫(yī)療體制改革
——以武漢市L村為例

孫新華1，2

（1華中農(nóng)業(yè)大學(xué) 社會(huì)學(xué)系，湖北 武漢 430070；2華中科技大學(xué) 中國(guó)鄉(xiāng)村治理研究中心，湖北 武漢 430074）

精準(zhǔn)扶貧構(gòu)成了新時(shí)期我國(guó)扶貧工作的基本方略。揭示主要致貧原因及其背后的體制因素對(duì)于我國(guó)的精準(zhǔn)扶貧具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，因病致貧構(gòu)成了農(nóng)民致貧的主要誘因，從而使支出型貧困構(gòu)成貧困的主體。此種貧困的產(chǎn)生固然與貧困戶自身因素有關(guān)，但更與農(nóng)村醫(yī)療體制存在的問(wèn)題密不可分。農(nóng)村醫(yī)療體制功能履行中“重治療、輕防治”的傾向、三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行中各種問(wèn)題的存在和醫(yī)療保障制度的不健全，都或直接或間接地導(dǎo)致了因病致貧的發(fā)生。而反觀當(dāng)前地方政府主要從增加貧困戶收入入手進(jìn)行精準(zhǔn)扶貧只能是治標(biāo)不治本之舉。我國(guó)精準(zhǔn)扶貧的關(guān)鍵在于進(jìn)一步加大農(nóng)村醫(yī)療體制改革，在精準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上切實(shí)減少貧困戶的看病成本，提高醫(yī)療保障水平。

貧困；疾病；因病致貧；精準(zhǔn)扶貧；醫(yī)療體制

一、問(wèn)題的提出

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)貧困人口較1978年減少了6.7億人，成為全球首個(gè)實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)貧困人口減半的國(guó)家。但是從總量上看，我國(guó)仍有7000萬(wàn)左右的貧困人口，離到2020年全面實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)的目標(biāo)還有一定差距。而且之前的扶貧策略主要是推進(jìn)區(qū)域瞄準(zhǔn)，并未識(shí)別到戶[1]。正因如此，習(xí)近平總書(shū)記2013年11月在湘西考察時(shí)首次提出了“精準(zhǔn)扶貧”的概念，他要求“扶貧要實(shí)事求是，因地制宜。要精準(zhǔn)扶貧，切忌喊口號(hào)，也不要定好高騖遠(yuǎn)的目標(biāo)?！?015年減貧與發(fā)展高層論壇上，習(xí)近平將精準(zhǔn)扶貧作為中國(guó)扶貧的基本方略?！笆濉币?guī)劃也明確指出，到2020年我國(guó)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下農(nóng)村貧困人口實(shí)現(xiàn)脫貧，這為新時(shí)期的扶貧工作提出了明確要求。

隨著中央和地方政府對(duì)精準(zhǔn)扶貧的強(qiáng)調(diào)和重視，精準(zhǔn)扶貧問(wèn)題成為近兩年的學(xué)術(shù)熱點(diǎn)，研究成果也呈井噴式涌現(xiàn)①，主要研究?jī)?nèi)容集中在以下幾個(gè)方面：精準(zhǔn)扶貧的內(nèi)涵[2～3]、工作機(jī)制[4～5]、現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與理論解析[6～7]、精準(zhǔn)扶貧中的治理問(wèn)題[8～10]等。這些成果有力推進(jìn)了對(duì)精準(zhǔn)扶貧的研究，但存在一些不足：第一，宏觀論述過(guò)多，立論缺乏扎實(shí)的實(shí)證資料支撐；第二，正是因?yàn)槿狈ι钊氲膶?shí)地調(diào)研，無(wú)法有效評(píng)估當(dāng)前精準(zhǔn)扶貧實(shí)施的質(zhì)量；第三，在當(dāng)前因病致貧構(gòu)成主要致貧原因②的情況下，從基層醫(yī)療角度來(lái)探討精準(zhǔn)扶貧問(wèn)題。當(dāng)然，在精準(zhǔn)扶貧概念提出前后也有一些研究關(guān)注了醫(yī)療體制與貧困的關(guān)系[12～14]。但或者由于缺乏實(shí)證資料支撐，或者因?yàn)槿狈珳?zhǔn)扶貧視角，從而使之無(wú)法準(zhǔn)確定位現(xiàn)實(shí)中因病致貧、精準(zhǔn)扶貧與農(nóng)村醫(yī)療體制之間的關(guān)系。鑒于此，筆者將以武漢市H街道L村③為例來(lái)討論三者之間的關(guān)系。筆者所在單位自2016年3月份以來(lái)對(duì)武漢市 H街道13個(gè)貧困村進(jìn)行了跟蹤調(diào)研。本文的主要觀點(diǎn)形成于此次集體調(diào)研，本文筆者主要以自己直接調(diào)查的L村作為表述對(duì)象。

表1 L村貧困戶類型及其主要特征統(tǒng)計(jì)表

二、因病致貧成為貧困的主要誘因

L村下轄19個(gè)自然灣，現(xiàn)有農(nóng)戶691戶，人口2317人。全村國(guó)土面積4.8平方公里，耕地1801畝、山林1225畝、水面280畝。絕大部分勞動(dòng)力都在武漢市區(qū)務(wù)工經(jīng)商，常年在村人口400人左右，以留守老人和留守婦女為主。L村屬于武漢市271個(gè)重點(diǎn)貧困村之一。2015年下半年，該村確定貧困戶62戶192人，其中低保戶39戶124人，五保戶4戶4人，一般貧困戶19戶64人。筆者通過(guò)隨機(jī)調(diào)查貧困戶和普通農(nóng)戶發(fā)現(xiàn)，村里確定的貧困戶名單絕大部分都是名副其實(shí)的貧困戶。下面筆者就以這一貧困戶數(shù)據(jù)來(lái)分析致貧原因。

按照家庭致貧的主要原因進(jìn)行劃分，該村62戶貧困戶大體可分為兩大類：因殘致貧和因病致貧，參見(jiàn)表1。從表1可以看出，因殘致貧的貧困戶共有22戶，占貧困戶總數(shù)的35.5%，其中由于身體殘疾、智力殘疾和精神殘疾致貧的分別有8戶、10戶和4戶，分別占到貧困戶總數(shù)的13%、16.1%和6.4%。因病致貧的貧困戶共有40戶，占到全村貧困戶總數(shù)的64.5%，具體而言，這類貧困戶的致貧原因又可細(xì)分為家庭成員患癌癥和各種慢性病兩類。其中，13戶有癌癥病人，占到貧困戶家庭的21%；27戶因有慢性病人而落入貧困戶，占到貧困戶總數(shù)的43.5%。顯而易見(jiàn)，在L村因病致貧構(gòu)成了貧困戶致貧的主要原因，其所占比例高出全國(guó)平均水平22個(gè)百分點(diǎn)，較中部地區(qū)也高出近13個(gè)百分點(diǎn)④。

進(jìn)一步考察這些貧困戶的家庭收支情況可以看出，以上兩類貧困戶分別屬于收入型貧困戶和支出型貧困戶。從表1可以看出，絕大部分因殘致貧貧困戶的家庭勞動(dòng)力都部分或完全喪失勞動(dòng)力，從而導(dǎo)致家庭收入較低，從而墜入貧困戶。即使有兩戶都有1個(gè)全勞動(dòng)力，但由于這兩戶都有6口人，而且都有子女在讀書(shū)，所以勞動(dòng)力收入也無(wú)法承擔(dān)全家的開(kāi)支。因此，這類貧困戶總體上都可歸為收入型貧困戶。

與此相對(duì)應(yīng)，因病致貧貧困戶大體都屬于支出型貧困。在13戶有癌癥病人的貧困戶中，11戶有全勞動(dòng)力，2戶有半勞動(dòng)力。因此，這些貧困戶絕大部分都有可觀的家庭收入，但是由于癌癥病人需要將大量的資金用于化療和買藥以維持生命，從而給整個(gè)家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，參見(jiàn)案例1。

案例1：林康源，男，58歲，家庭成員有老伴、兒子、媳婦和孫子5口。原本在武漢開(kāi)小車沿街做點(diǎn)小生意，一年收入5、6萬(wàn)，生活還算殷實(shí)，并在2013年給兒子娶上了媳婦。但是2014年五一期間卻檢查出自己患上了肝癌，整個(gè)家庭一下就垮下來(lái)了。僅當(dāng)年做手術(shù)就花了9萬(wàn)多，由于在協(xié)和做手術(shù)，只報(bào)銷了8000多元，而且通過(guò)找關(guān)系、送禮也花了幾萬(wàn)元。為此，家里欠了不少債。除此之外，每個(gè)月還要花上千元打針吃藥，每年要復(fù)查兩次，也要花2000多元。得病后，不僅自己無(wú)法再賺錢，而且還要兒女貼補(bǔ)，自己感覺(jué)成了家庭的累贅。14年村里給他評(píng)了低保戶，每月可以拿到320元低保金，大病補(bǔ)助每年可以報(bào)銷7000元。但這還是無(wú)法解決用藥費(fèi)用，仍然需要兒子貼補(bǔ)。

慢性病人雖然沒(méi)有癌癥病人支出高，但也需要常年吃藥以控制病情，而且每年的花費(fèi)少則上千，多則幾千上萬(wàn)，而且大部分花銷都無(wú)法通過(guò)合作醫(yī)療進(jìn)行報(bào)銷。如果他們沒(méi)有這筆藥物支出，依靠家庭收入維持基本生活基本不成問(wèn)題。正是由于藥物支出的存在，才致使其落入貧困戶，參見(jiàn)案例2和案例3。

案例2：常利華，男，56歲，與妻子離異多年，有一個(gè)兒子，卻患有精神病，需要照顧。自身患有胃病近40年，吃不了多少飯，也做不得重活，目前在區(qū)里一家工廠做一些輕活，每月1800元工資。但是每月要花費(fèi)1000多元、全年近2萬(wàn)元的醫(yī)藥費(fèi)。兒子因精神分裂癥辦下了低保，每月有幾百元的低保金。

案例3：程學(xué)貴，男，73歲，一般貧困戶，一個(gè)兒子兩個(gè)女兒，都已成家，老伴今年因尿毒癥剛?cè)ナ啦痪?，兒子去年也因車禍去世，目前?dú)自一人生活。原本是村里的老干部，做過(guò)17年的村會(huì)計(jì)和6年的村支書(shū)。自30多歲就患有哮喘病，現(xiàn)在每年光吃藥就要花費(fèi)2000多元。而自己也無(wú)法勞動(dòng)，只能依靠每月150元的老干部補(bǔ)貼和180元的養(yǎng)老金維持生活，還需要女兒的補(bǔ)貼，生活比較拮據(jù)。

從以上兩個(gè)案例來(lái)看，這些家庭醫(yī)藥費(fèi)的絕對(duì)值雖有差異，但相對(duì)值都比較大，一般占到家庭收入的一半以上。如果沒(méi)有這筆開(kāi)支，家庭條件談不上太好，也不至于落入貧困戶行列。正是這筆不小的開(kāi)支給整個(gè)家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。

三、農(nóng)村醫(yī)療體制存在的主要問(wèn)題

正是由于大部分貧困戶都是因病致貧，而且醫(yī)療費(fèi)用占據(jù)了其家庭收入的一半以上，因此，探討致貧原因需要進(jìn)一步反思農(nóng)村醫(yī)療體制存在的問(wèn)題。唯有如此，才能挖掘出致貧的深層次體制原因。

通過(guò)幾十年的發(fā)展，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療體制不斷得到完善。2006年，衛(wèi)生部等四部委聯(lián)合頒布的《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2006]340號(hào)）對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)提出的發(fā)展目標(biāo)為，“到2010年，建立起基本設(shè)施比較齊全的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、具有一定專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍、運(yùn)轉(zhuǎn)有效的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制和運(yùn)行機(jī)制，與建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度協(xié)同發(fā)展，滿足農(nóng)民人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)需求”。從此可以看出，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系需要構(gòu)建縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成的完整服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療保障制度，以實(shí)現(xiàn)滿足廣大農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的功能。

從現(xiàn)實(shí)來(lái)看，我國(guó)確實(shí)已經(jīng)形成了功能明確、機(jī)構(gòu)完整、制度齊全的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，在很大程度上滿足了廣大農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，使農(nóng)民“看病難”問(wèn)題得到有效解決。但是由于其本身還存在一定的問(wèn)題，農(nóng)民“看病貴”問(wèn)題依然非常嚴(yán)峻，從而導(dǎo)致了“因病致貧”、“因病返貧”問(wèn)題突出。下面，筆者試圖從農(nóng)村醫(yī)療體制的功能履行、機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)和制度保障三個(gè)層面來(lái)分析其存在的問(wèn)題及其對(duì)貧困問(wèn)題的影響。

（一）功能履行中的“重治療、輕預(yù)防”問(wèn)題突出

概言之，農(nóng)村醫(yī)療體制在應(yīng)對(duì)疾病方面應(yīng)承擔(dān)的主要功能便是預(yù)防和治療。而且自建國(guó)以來(lái)，我國(guó)便形成了以農(nóng)村為重點(diǎn)、預(yù)防為主、中西醫(yī)并重的衛(wèi)生工作方針。但是，從筆者的調(diào)查來(lái)看，縣鄉(xiāng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將主要精力放在了被動(dòng)的治療上，而未將疾病的預(yù)防重視起來(lái)，更少有積極主動(dòng)地對(duì)廣大農(nóng)民進(jìn)行宣傳和教育。

L村13位癌癥病人中，5人患有胃癌，患有肺癌、肝癌、腸癌、喉癌、乳腺癌和細(xì)胞癌各1～2人。而在27戶有慢性病人的貧困戶中，7人次患中風(fēng)、5人次患高血壓、4人次有糖尿病、4人次有心臟病，患有癲癇、肺病、肝病各2人次，患有哮喘、胃病、腦腫瘤和前列腺各1人次。其中的絕大部分疾病一旦得上就很難根治，需要長(zhǎng)期服藥，因此預(yù)防就很重要。而實(shí)際上這些疾病大都與患者不良的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣和衛(wèi)生觀念有關(guān)。由于長(zhǎng)期以來(lái)的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣導(dǎo)致了疾病，而很大一部分農(nóng)民多年都不進(jìn)行體檢，因此無(wú)法及早發(fā)現(xiàn)疾病，一旦發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)比較嚴(yán)重了。甚至很多農(nóng)民即使發(fā)現(xiàn)自己患有疾病也多是能拖就拖，從而使小病拖成了大病。實(shí)際上只要對(duì)農(nóng)民的一些不良飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣和衛(wèi)生觀念稍加改觀，很多疾病都可避免或減輕。而農(nóng)村基層各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期存在“重治療、輕預(yù)防”問(wèn)題，使預(yù)防不能落到實(shí)處，很多本可以避免或減輕的疾病最終發(fā)展為致貧原因。當(dāng)然，“重治療、輕預(yù)防”的問(wèn)題與農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身存在的問(wèn)題密切相關(guān)。

（二）三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行中仍存在很多問(wèn)題

在我國(guó)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中，形成了以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的基本格局，以保障“小病不出村、一般疾病不出鄉(xiāng)、大病基本不出縣”和解決農(nóng)民“看病難”、“看病貴”問(wèn)題。但是筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室和以鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣級(jí)醫(yī)院為主體的公立醫(yī)院在運(yùn)行中仍然存在很多問(wèn)題，不僅沒(méi)有減輕農(nóng)民“看病貴”問(wèn)題，反而有加劇的趨勢(shì)。下面主要從村級(jí)層面的衛(wèi)生室和村級(jí)以上的公立醫(yī)院兩個(gè)方面展開(kāi)分析。

1．村衛(wèi)生室有待完善

按照我國(guó)醫(yī)療體制的設(shè)計(jì)，村衛(wèi)生室處于農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)位置，非常關(guān)鍵。有研究指出，村級(jí)衛(wèi)生室對(duì)保障貧困農(nóng)戶身體健康、減少醫(yī)療成本和降低貧困發(fā)生率作用突出[15]。但是從L村衛(wèi)生室的運(yùn)轉(zhuǎn)情況來(lái)看，仍然存在不少問(wèn)題。首先是人員配備問(wèn)題。目前該村衛(wèi)生室有兩名醫(yī)生，一名醫(yī)生42歲，90年代末畢業(yè)于湖北醫(yī)科大學(xué)；另外一名醫(yī)生68歲，自1972年開(kāi)始成為赤腳醫(yī)生至今。而在2016年之前的兩三年內(nèi)，年輕醫(yī)生一直在外做醫(yī)藥生意，很少在村衛(wèi)生室坐診，衛(wèi)生室只有老醫(yī)生一人。由于老醫(yī)生不懂電腦，在村衛(wèi)生室無(wú)法進(jìn)行新農(nóng)合報(bào)銷，一定程度上加重了貧困戶的看病負(fù)擔(dān)。而且這位老醫(yī)生近年來(lái)患有中風(fēng)，行動(dòng)不便，但也不得不每天拖著病軀來(lái)村衛(wèi)生室，因?yàn)楫?dāng)?shù)剡€沒(méi)有出臺(tái)針對(duì)村醫(yī)的退休保障制度，如果他不上班就沒(méi)有了收入來(lái)源。由于擔(dān)心中風(fēng)老醫(yī)生的治理，很多村民包括貧困戶不得不選擇到街道及其以上醫(yī)院看病，這在一定程度上增加了治療成本。其次，村醫(yī)的待遇沒(méi)有得到保障。據(jù)該村醫(yī)生了解，按照規(guī)定，村衛(wèi)生室應(yīng)得的基藥補(bǔ)貼、公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)和一般診療費(fèi)三項(xiàng)加在一起應(yīng)有8萬(wàn)元左右，但是實(shí)際上兩位醫(yī)生在2015年只領(lǐng)到了9000元/人的工資，一共1.8萬(wàn)元。這遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到應(yīng)有的標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)法滿足他們的生活需要。因此，他們不得不絞盡腦汁來(lái)“創(chuàng)收”。該村村醫(yī)毫不隱晦地告訴筆者，他們經(jīng)常通過(guò)給病人多打針、多開(kāi)藥來(lái)增加收入，比如一個(gè)病人本來(lái)打一次點(diǎn)滴就可以的，但是卻打兩次或三次，因?yàn)樗麄冊(cè)诳床r(shí)具有一定的“自由裁量權(quán)”或“自由裁量空間”。這無(wú)疑大大增加了患者的負(fù)擔(dān)，但是從村醫(yī)的角度來(lái)講，他們也是無(wú)奈。而據(jù)其介紹，這種現(xiàn)象在各村衛(wèi)生室和街道衛(wèi)生院都很普遍。

2．公立醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)不明顯

街道和縣級(jí)公立醫(yī)院看病買藥比私立診所和藥店還要貴,公立醫(yī)院本應(yīng)具有的優(yōu)勢(shì)沒(méi)有得到發(fā)揮，究其原因，大概有三：首先，公立醫(yī)院的程序更多從而帶來(lái)更大費(fèi)用。無(wú)論是癌癥病人還是慢性病人，大部分的用藥都是相對(duì)固定的，但是假如去街道以上的公立醫(yī)院買藥一般都需要先掛號(hào)、再看醫(yī)生開(kāi)藥、再付費(fèi)、最后取藥等環(huán)節(jié)，有的時(shí)候還要有各種檢查，這無(wú)形中增加了患者費(fèi)用。而去私人藥店直接買藥就行了，不過(guò)這樣就無(wú)法使用合作醫(yī)療的問(wèn)診報(bào)銷，對(duì)患者也形成了一定負(fù)擔(dān)。其次，公立醫(yī)院的藥價(jià)存在問(wèn)題。不少貧困戶反映，同樣的藥物在街道衛(wèi)生院買即使使用合作醫(yī)療報(bào)銷也要比私立診所和藥店貴。一位長(zhǎng)期服藥的高血壓患者拿著兩盒藥告訴筆者，“這盒‘腦安膠囊’在藥店是30元一盒，而街道衛(wèi)生院卻賣到50元一盒；這盒‘力達(dá)夫’在街道衛(wèi)生院賣30元一盒，但在藥店只需18元。所以，我平時(shí)都在藥店買藥，不去街道衛(wèi)生院。”L村衛(wèi)生室的醫(yī)生也承認(rèn)存在這個(gè)問(wèn)題，他拿出一盒藥告訴筆者，在國(guó)家實(shí)行“基本藥物目錄”之前每盒只賣3.5元，而現(xiàn)在卻賣25元，長(zhǎng)了6倍多。這說(shuō)明公立醫(yī)院的藥價(jià)制定本身存在問(wèn)題。最后，醫(yī)生的醫(yī)德日漸下滑。很多貧困戶抱怨現(xiàn)在很多醫(yī)生并不是用最便宜的花費(fèi)最快地把病人的病看好，而是想著怎么多賺錢怎么用藥。一位貧困戶說(shuō)，“本來(lái)吃點(diǎn)藥片就可以解決的問(wèn)題，醫(yī)生動(dòng)不動(dòng)就打點(diǎn)滴，而且一打就是一個(gè)星期”。這無(wú)形中增加了貧困戶的負(fù)擔(dān)。

（三）保障制度報(bào)銷、救助的力度和范圍有待加強(qiáng)

正如前文所述，我國(guó)在農(nóng)村構(gòu)建了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療保障制度。前者面向全體農(nóng)村居民，后者則主要針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體。對(duì)于農(nóng)村貧困群體，有了新農(nóng)合的報(bào)銷，若再獲得醫(yī)療救助資金的支持，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)就可以得到很大程度的減輕。但是從調(diào)查來(lái)看，兩項(xiàng)制度在運(yùn)行中都存在一定的問(wèn)題，而且缺乏針對(duì)慢性病人的應(yīng)對(duì)之策，不利于貧困問(wèn)題的解決。

1．新農(nóng)合報(bào)銷制度存在問(wèn)題

隨著近年來(lái)的不斷改進(jìn)，新農(nóng)合制度得到進(jìn)一步的完善，構(gòu)成了我國(guó)“因病致貧返貧”治理體系的主干[13]。但是，調(diào)研中廣大貧困戶和其他農(nóng)戶也反映了不少問(wèn)題：第一，余額不能積累。自2016年起，當(dāng)?shù)孛课粎⒈Ｈ说睦U費(fèi)由之前的100元/年增加到140元/年，如果一戶有5口人，就需繳納700元，而且這部分費(fèi)用只能在村衛(wèi)生室和街道衛(wèi)生院看門診才能使用。正如前文所述，大部分貧困戶都是從私人藥店取藥，很多時(shí)候這部分門診基金用不完，但是卻不能積累并轉(zhuǎn)至下年使用，明顯不合理。第二，報(bào)銷比例不高。按照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)，街村門診就診報(bào)銷50%左右，且每日16元封頂；在街道以上醫(yī)院住院可以報(bào)銷30%～85%不等的費(fèi)用。但是實(shí)際上大多數(shù)患者都無(wú)法真正報(bào)銷那么高的比例，因?yàn)橛胁簧偎幬锖推骶卟辉趫?bào)銷范圍內(nèi)，從而使實(shí)際報(bào)銷比例過(guò)低。

2．醫(yī)療救助制度仍需完善

調(diào)查中，筆者了解到醫(yī)療救助確實(shí)大大減輕了重病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，得到了廣大患者的好評(píng)。但是醫(yī)療救助制度本身還存在一些需要改進(jìn)的地方。第一，救助對(duì)象太窄。按照當(dāng)?shù)卣?guī)定，享受醫(yī)療救助的對(duì)象只有低保對(duì)象、五保對(duì)象、孤兒和在民政部門建檔的特殊貧困人員。那些普通農(nóng)戶和一般貧困戶遭遇重病卻無(wú)法享受，而他們即使達(dá)到低保標(biāo)準(zhǔn)評(píng)選也需要一定時(shí)日。這對(duì)很多患有重病的普通農(nóng)戶和一般貧困戶是不利的。第二，起救線過(guò)高。村干部和一些貧困戶都反映，當(dāng)?shù)卣?guī)定患者單次住院費(fèi)用自付部分超過(guò)5萬(wàn)元才能納入低保，從而才能享受醫(yī)療救助。這一標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)太高，不利于減輕有重病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第三，報(bào)銷周期過(guò)長(zhǎng)。享受醫(yī)療救助的貧困戶普遍反映救助報(bào)銷周期太長(zhǎng)。據(jù)村民介紹，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療救助采取先墊付、后返還的方式，一年一報(bào)，每年12月集中將大病救助對(duì)象在當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用清單收集起來(lái)審核，后續(xù)還需要2個(gè)月的時(shí)間才能領(lǐng)到救助返還款。醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷周期長(zhǎng)，給經(jīng)濟(jì)狀況本來(lái)就捉襟見(jiàn)肘的貧困戶增加了巨大壓力。

3．慢性病人缺乏應(yīng)對(duì)之策

如前所述，慢性病人在貧困戶中占有絕對(duì)比重，在L村四成以上的貧困戶都屬于因慢性病致貧。他們的醫(yī)療費(fèi)用雖沒(méi)有癌癥病人多，但也占據(jù)了家庭收入的一半以上，且絕大部分費(fèi)用都是自費(fèi)解決。這是因?yàn)楝F(xiàn)有的醫(yī)療保障缺乏對(duì)農(nóng)村慢性病人的應(yīng)對(duì)措施。新農(nóng)合只有門診和住院才能報(bào)銷，慢性病人多是依靠日常吃藥維持，而新農(nóng)合門診報(bào)銷的封頂線較低且很多藥物不在報(bào)銷范圍內(nèi)。同時(shí)，這些慢性病人又達(dá)不到大病救助的要求，因此，慢性病人用藥主要靠自費(fèi)解決。換言之，慢性病人在我國(guó)現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療保障中存在“高不成低不就”的問(wèn)題。而由于慢性病構(gòu)成了農(nóng)村致貧的主要原因，且是一個(gè)持續(xù)影響的致貧原因，因此，亟需出臺(tái)專為慢性病人量身定做的醫(yī)療保障制度。

四、精準(zhǔn)扶貧的關(guān)鍵在于農(nóng)村醫(yī)療體制改革

（一）基層精準(zhǔn)扶貧的質(zhì)量評(píng)估

自2015年開(kāi)始，L村所在地區(qū)各級(jí)政府就將精準(zhǔn)扶貧作為中心工作，并紛紛成立了精準(zhǔn)扶貧工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了精準(zhǔn)扶貧實(shí)施方案。L村作為全市271個(gè)貧困村之一還有市政府派駐的扶貧工作隊(duì)幫助扶貧。但從當(dāng)前的扶貧進(jìn)度來(lái)看，L村的精準(zhǔn)扶貧工作還剛剛處于起步階段，貧困戶得到的真正實(shí)惠只有扶貧單位為每個(gè)貧困戶發(fā)放的300元慰問(wèn)金。當(dāng)然，該村及所在街道已經(jīng)制定了扶貧的具體方案，集中體現(xiàn)在針對(duì)每戶貧困戶具體情況而采取的幫扶措施上。從 L村針對(duì)62戶貧困戶采取的幫扶措施來(lái)看，主要包括政策兜底、醫(yī)療救助、產(chǎn)業(yè)扶持、技能培訓(xùn)和助學(xué)扶智等五方面，所針對(duì)的貧困戶分別有22戶、14戶、9戶、9戶和8戶。政策兜底針對(duì)的主要是那些無(wú)勞動(dòng)力和沒(méi)有發(fā)展?jié)摿Φ呢毨?，由政府采取各種措施保障他們的收入超過(guò)貧困線；產(chǎn)業(yè)扶持和技能培訓(xùn)都是針對(duì)那些有勞動(dòng)力的貧困戶，通過(guò)發(fā)展生產(chǎn)和提高技能增加貧困戶的家庭收入；助學(xué)扶智顯然是對(duì)那些有子女讀書(shū)的貧困戶進(jìn)行資助幫助他們完成學(xué)業(yè)；醫(yī)療救助方面主要是針對(duì)那些醫(yī)療費(fèi)用較高而又沒(méi)有獲得大病救助的貧困戶，積極為其爭(zhēng)取相應(yīng)的醫(yī)療救助。

將扶貧措施分為增加收入和減少支出兩方面，當(dāng)?shù)卣扇〉奈宸N扶貧措施絕大部分都可歸為增加收入方面，而很少?gòu)臏p少貧困戶支出即“節(jié)流”上采取措施。當(dāng)?shù)亟^大部分貧困戶都是因病致貧，醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成了貧困戶的主要開(kāi)支，而其中不少開(kāi)支恰是因?yàn)楝F(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療體制本身固有的問(wèn)題所導(dǎo)致的。如果不從農(nóng)村醫(yī)療體制著手解決農(nóng)民看病貴的問(wèn)題，不從減少農(nóng)民醫(yī)療開(kāi)支方面進(jìn)行扶貧，不僅無(wú)法從根本上進(jìn)行精準(zhǔn)扶貧，而且即使現(xiàn)有貧困戶順利脫貧，也很難避免新的貧困戶進(jìn)一步產(chǎn)生。因此，精準(zhǔn)扶貧的關(guān)鍵在于農(nóng)村醫(yī)療體制改革，從而從根本上減少貧困群體的醫(yī)療開(kāi)支。否則，僅僅從增加貧困戶收入方面進(jìn)行扶貧只能治標(biāo)不治本。2016年4月26日，習(xí)近平總書(shū)記在安徽金寨調(diào)查精準(zhǔn)扶貧時(shí)也指出，“因病致貧、因殘致貧問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，扶貧機(jī)制要進(jìn)一步完善兜底措施，在醫(yī)保、新農(nóng)合方面給予更多扶持”[16]。只有將“開(kāi)源”與“節(jié)流”有機(jī)結(jié)合起來(lái)、共同發(fā)力，才能從根本上真正實(shí)現(xiàn)貧困戶的全面脫貧。

當(dāng)然，要求基層政府改革農(nóng)村醫(yī)療體制是不現(xiàn)實(shí)的，因?yàn)檗r(nóng)村醫(yī)療體制改革是一個(gè)系統(tǒng)工程，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了基層政府的能力范圍，需要更高層級(jí)的政府進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)并推動(dòng)改革。下面，筆者針對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出進(jìn)一步深化農(nóng)村醫(yī)療體制改革的一些建議。

（二）深化農(nóng)村醫(yī)療體制改革的建議

第一，加強(qiáng)疾病預(yù)防工作，做到精準(zhǔn)預(yù)防。疾病預(yù)防需要基層衛(wèi)生部門深入了解廣大農(nóng)民致病的各種成因，從而有針對(duì)地采取各種措施進(jìn)行有效的宣傳、教育和干預(yù)，以將各種疾病扼殺在萌芽狀態(tài)。在此過(guò)程中，尤其應(yīng)將致貧的主要疾病作為重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象，以做到“精準(zhǔn)”預(yù)防。而要保障這項(xiàng)工作的正常進(jìn)行，需要相關(guān)部門增加疾病預(yù)防支出，為此提供堅(jiān)實(shí)的人財(cái)物保障；同時(shí)需要加大對(duì)基層衛(wèi)生部門疾病預(yù)防工作的考核權(quán)重和考核力度，從制度上扭轉(zhuǎn)“重治療、輕預(yù)防”的不良傾向。

第二，加大服務(wù)網(wǎng)絡(luò)改革，降低貧困群體的就醫(yī)成本。首先，夯實(shí)村級(jí)衛(wèi)生室的網(wǎng)底建設(shè)。這需要切實(shí)提高村醫(yī)工資福利待遇并保障其老有所養(yǎng)。唯有如此，才能吸引并留住優(yōu)秀人才，才能提高其服務(wù)質(zhì)量，才能減少亂收費(fèi)、亂開(kāi)藥、多打針問(wèn)題。其次，加大對(duì)公立醫(yī)院的改革。公立醫(yī)院理應(yīng)體現(xiàn)其公立性和為人民服務(wù)的本色，而不是一味追求盈利最大化。為此，需要進(jìn)一步規(guī)范藥價(jià)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，打擊各種亂收費(fèi)、亂開(kāi)藥、多打針現(xiàn)象，真正改變公立醫(yī)院取藥和看病比私立醫(yī)院和藥店貴的局面；進(jìn)一步完善和簡(jiǎn)化經(jīng)常用藥的癌癥病人和慢性病人的取藥程序，以保證患者可以使用新農(nóng)合報(bào)銷。

第三，完善醫(yī)療保障制度，提高病人的醫(yī)療保障水平。第一，完善新農(nóng)合報(bào)銷制度，從基礎(chǔ)上提高貧困群體就醫(yī)的報(bào)銷水平。具體而言，應(yīng)實(shí)現(xiàn)門診基金余額的可積累使用；將門診報(bào)銷層級(jí)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)擴(kuò)大到縣級(jí)；適度提高門診和住院報(bào)銷的比例，擴(kuò)大報(bào)銷范圍。第二，健全大病救助制度，降低大病致貧的幾率。具體而言，改變現(xiàn)有救助對(duì)象過(guò)窄的局面，除特別富裕的大病患者外農(nóng)村所有大病患者都應(yīng)納入救助范圍；大病救助報(bào)銷應(yīng)該實(shí)行即時(shí)報(bào)銷，以最大程度地降低大病患者的資金周轉(zhuǎn)壓力。第三，探索慢性病人的醫(yī)療保障制度，改變大量慢性病人因缺乏醫(yī)療保障而致貧的局面。具體而言，應(yīng)在對(duì)慢性病人建檔辦卡的基礎(chǔ)上，試行個(gè)人交保和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的慢性病就醫(yī)保障制度，從而提高對(duì)大量慢性病人的保障水平。

[注 釋]

① 截至2016年12月20日，在中國(guó)知網(wǎng)期刊一欄中以“精準(zhǔn)扶貧”為篇名搜索發(fā)現(xiàn)，2013年之前只有5篇論文，2014年有79篇，2015年有501篇，而2016年竟有1851篇論文發(fā)表。

② 根據(jù)全國(guó)建檔立卡數(shù)據(jù)分析，42.1%的貧困農(nóng)戶因病致貧，35.5%的貧困農(nóng)戶因缺資金致貧，22.4%的貧困農(nóng)戶因缺技術(shù)致貧，16.8%的貧困農(nóng)戶因缺勞力致貧。

③ 為了不給當(dāng)?shù)貛?lái)不必要的麻煩，文中出現(xiàn)的人名和地名均做了技術(shù)處理。

④ 根據(jù)全國(guó)建檔立卡數(shù)據(jù)分析，全國(guó)42.1%的貧困農(nóng)戶因病致貧，中部地區(qū)因病致貧貧困戶比例為51.6%。

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責(zé)任編輯：徐慧楓

F126

A

1008-4479（2017）03-0105-07

2016-12-20

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年項(xiàng)目（16YJC840020）；華中農(nóng)業(yè)大學(xué)中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金（2662015QD012）。

孫新華（1985-），男，安徽碭山人，華中農(nóng)業(yè)大學(xué)社會(huì)學(xué)系講師、華中科技大學(xué)中國(guó)鄉(xiāng)村治理研究中心研究人員，主要研究方向?yàn)檗r(nóng)村社會(huì)學(xué)和“三農(nóng)”問(wèn)題。