張景文+程王生

[摘要]目的 探討主動脈球囊反搏（IABP）在急性心肌梗死（AMI）患者中的臨床應(yīng)用和效果。方法 選取2013年2月～2015年6月我院收治入院的確診為AMI 32例患者，均在我院行IABP及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI）（研究組），并選取同時(shí)期在本院接受常規(guī)治療的AMI患者30例作為對照組。觀察兩組患者治療前后血流動力學(xué)改變，并且對比分析兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療后兩組血流動力學(xué)改變明顯，并且研究組改善情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。兩組術(shù)中均無死亡病例。其中研究組術(shù)后9例出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后住院期間告危6例，死亡4例；對照組術(shù)后16例出現(xiàn)并發(fā)癥，告?；颊?1例，死亡7例。結(jié)論 AMI患者行IABP可取得顯著效果，且術(shù)中安全，術(shù)后并發(fā)癥少，突發(fā)AMI的死亡率降低。

[關(guān)鍵詞]急性心肌梗死；主動脈球囊反搏；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)；血流動力學(xué)

[中圖分類號] R542.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）12（b）-0043-03

Application of intra-aortic balloon pump in patients with acute myocardial infarction

ZHANG Jing-wen CHENG Wang-sheng

Department of Cardiology，the Second People′s Hospital of Jingdezhen City in Jiangxi Province，Jingdezhen 333000，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical application and effect of intra-aortic balloon pump （IABP） in patients with acute myocardial infarction （AMI）.Methods Altogether 32 cases of patients diagnosed as AMI，admitted into our hospital from February 2013 to June 2015 and treated with IABP and percutaneous coronary intervention （PCI） were selected as study group.Another 30 patients with AMI who accepted routine treatment during the same period in our hospital were selected as control group.Changes of hemodynamics were observed before and after treatment in two groups，and the incidence of complications between two groups were compared and analyzed.Results Hemodynamic changes in two groups were seen obviously（P<0.05）.Among which greater improvements occurred in study group than control group，there were no dead cases in the two groups intra-operatively.But 9 cases of post-operative complications happened in study group，during the period of hospitalization，6 cases of critical illnesses and 4 cases of deaths occurred post-operatively in study group.In contrast，16 cases of post-operative complications，11 cases of critical illnesses and 7 cases of deaths occurred in control group.Conclusion IABP in patients with AMI has achieved remarkable results with intra-operative safety，minor post-operative complications and lower mortality rate.

[Key words]Acute myocardial infarction；Intra-aortic ballon Pump；Percutaneous Coronary Intervention；Hemodynamics

心腦血管疾病一直是臨床危重癥之一，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是因長時(shí)間心肌嚴(yán)重缺血所導(dǎo)致的部分心肌壞死性疾病，在臨床上其常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌缺血、損傷、壞死等一系列特征明顯的心電圖改變。近年來中國發(fā)病人數(shù)明顯呈上升趨勢[1]。主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）術(shù)為常用的機(jī)械輔助循環(huán)方法，適用于AMI并心源性休克，當(dāng)補(bǔ)充血容量及應(yīng)用血管活性藥物后血流動力學(xué)不能穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)盡早經(jīng)皮插入IABP導(dǎo)管，并在IABP支持下行冠狀動脈造影和血管重建治療[2]。現(xiàn)分析總結(jié)AMI在行IABP及在其支持下行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）的臨床資料和治療情況如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年2月～2015年6月我院收治確診的32例AMI患者行IABP及在其支持下行PCI為研究組，其中男12例，年齡45～80歲，平均（62.5±4.6）歲；女20例，年齡44～79歲，平均（61.5±5.8）歲；前壁心肌梗死病者22例，同時(shí)合并心源性休克者9例，合并心力衰竭者1例。選取同時(shí)期在本院接受常規(guī)治療行PCI術(shù)的30例AMI患者作為對照組，其中男10例，年齡43～82歲，平均（63.5±4.9）歲；女20例，年齡43～78歲，平均（62.4±5.7）歲。兩組患者的男女例數(shù)、年齡段等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

給予研究組患者IABP及在其支持下行PCI術(shù)，包括：①IABP植入。在或不在X線透視下完成，選用經(jīng)皮穿刺的方法沿一側(cè)股動脈植入，動脈穿刺成功后，采用包裝內(nèi)提供的擴(kuò)張裝置對穿刺部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，不選用刀片對皮膚創(chuàng)口進(jìn)行擴(kuò)展，以免IABP植入后局部滲血較嚴(yán)重。然后沿鋼絲置入IABP鞘管或者不用鞘管，直接沿鋼絲送入IABP球囊，在X線透視下，調(diào)整IABP導(dǎo)管的深度。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)控各項(xiàng)生命指征和相關(guān)并發(fā)癥[3]。②PCI介入治療?；颊咴谛g(shù)前行冠狀動脈造影術(shù)，明確心肌梗死的病變血管和梗死程度，主刀醫(yī)生根據(jù)結(jié)果決定介入手術(shù)方案，采用股動脈途徑或橈動脈途徑，將導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動脈口，再將相應(yīng)大小的球囊沿導(dǎo)引鋼絲送到狹窄的節(jié)段，根據(jù)病變的特點(diǎn)用適當(dāng)?shù)膲毫蜁r(shí)間進(jìn)行擴(kuò)張，達(dá)到解除狹窄的目的，在術(shù)中應(yīng)注意有無冠狀動脈痙攣、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，備好搶救物品，觀察生命指征[4]。

對照組患者則于常規(guī)治療后行PCI術(shù)，常規(guī)療法以溶栓為主，即嚼服阿司匹林、波立維片藥物，劑量均為300 mg，同時(shí)靜滴尿激酶藥物，將尿激酶溶于生理鹽水中，劑量分別為1 500 000 U、100 ml，于30 min內(nèi)滴注完成，PCI術(shù)操作同研究組。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者心率、收縮壓、舒張壓等血流動力學(xué)變化情況，并統(tǒng)計(jì)其并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

研究組患者中，AMI合并心源性休克者9例，均行IABP治療，治療后臨床癥狀得到緩解，血流動力學(xué)指標(biāo)轉(zhuǎn)優(yōu)。術(shù)前兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后0.5、1、2、12、24 h的血流動力學(xué)與術(shù)前指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后0.5、2、12、24 h兩組心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）；術(shù)后0.5、1、12 h兩組收縮壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）；術(shù)后0.5、12 h兩組舒張壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.01）（表1）。

2.2冠脈造影及PCI術(shù)后情況

本組23例患者在IABP支持下行冠脈造影及PCI術(shù)，手術(shù)取得了可觀的效果，開通了梗死血管，使患者病情得到緩解，術(shù)中無死亡病例。

2.3并發(fā)癥

兩組術(shù)中均無死亡病例，其中研究組術(shù)后9例出現(xiàn)并發(fā)癥，占比28.1%。對照組術(shù)后16例出現(xiàn)并發(fā)癥，占比53.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.089，P=0.043）。研究組術(shù)后住院期間告危6例，占比18.8%；死亡4例，占比12.5%。對照組告危患者11例，占比36.7%；死亡7例，占比23.3%。此外，研究組中1例使用IABP機(jī)治療后4 h出現(xiàn)呼吸急促、胸痛、胸悶、無尿癥狀，經(jīng)CRRT治療后癥狀緩解，并于10 d后安全撤機(jī)。3例患者發(fā)生穿刺部位血腫，遵醫(yī)囑對癥治療后痊愈。其他IABP相關(guān)臨床癥狀在本組均未出現(xiàn)。

2.4 IABP術(shù)后拔管

本組中6例患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，意識清醒，四肢末梢血運(yùn)良好，在減少反搏頻率和幅度時(shí)，患者循環(huán)穩(wěn)定，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)管，拔管時(shí)患者有意識，精神可。無突發(fā)急危重癥者。拔管后壓迫止血30 min，后用鹽袋壓迫止血。

3討論

IABP主要用于患者因心臟問題所致的休克、難治性心絞痛、嚴(yán)重主動脈病變，或嚴(yán)重血管病變需行急性介入治療或外科手術(shù)[5-6]。反搏術(shù)通常在緊急情況下進(jìn)行，亦有可能與其他手術(shù)（如冠狀動脈介入手術(shù)）一起進(jìn)行，又或需要緊急轉(zhuǎn)院前行穩(wěn)定病情之用。拒絕實(shí)施此項(xiàng)手術(shù)，患者的病情可能迅速發(fā)展，亦可能影響其他急救手術(shù)的實(shí)施[7]。嚴(yán)重并發(fā)癥包括死亡、大動脈破裂、下肢缺血、心瓣膜損傷、中風(fēng)及嚴(yán)重出血，其他并發(fā)癥包括病菌感染、出血及球囊破裂，輕微并發(fā)癥包括對顯影劑過敏、作嘔及腹股溝并發(fā)癥。在臨床實(shí)踐中，IABP治療的生理效應(yīng)需根據(jù)患者自身的病情變化和反搏器的相關(guān)情況而改變[8]。2003年歐洲心臟協(xié)會在關(guān)于《急性ST段抬高心肌梗死治療指南》中強(qiáng)烈推薦，使用IABP治療心源性患者。研究[9]認(rèn)為IABP能迅速改善心源性休克患者血流動力學(xué)指標(biāo)，增加心輸出量，提高心臟指數(shù)，增加冠狀動脈及外周血管灌注，改善患者心功能，IABP通過反搏球囊的充放氣，能明顯改善AMI。

主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)是通過股動脈將長度適中的球囊導(dǎo)管置于降主動脈接近左鎖骨動脈的位置，當(dāng)心臟處于舒張期時(shí)球囊處于充氣狀態(tài)，繼而增加了冠狀動脈的灌注壓力，進(jìn)一步改善了心肌供氧，心肌收縮時(shí)球囊開始放氣，進(jìn)一步使主動脈內(nèi)壓力下降，繼而減少了心臟后負(fù)荷，最終達(dá)到改善心室功能的目的[10]。有研究[11]證實(shí)主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)能夠有效改善后冠狀動脈的血流情況，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)拯救瀕臨死亡的心肌，繼而達(dá)到改善心功能的效果，并且鑒于這種方法對血流的加快作用，可以降低介入術(shù)后再閉塞的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)中無死亡病例，術(shù)后住院期間死亡2例。IABP是最早以供氧耗氧理論為基礎(chǔ)的輔助循環(huán)方式[12]，目前已廣泛應(yīng)用于高危PCI患者的循環(huán)支持。IABP在臨床上的應(yīng)用已比較成熟，尤其在PCI輔助循環(huán)中發(fā)揮著重要作用[13]。合理選擇PCI患者、熟練掌握IABP操作技術(shù)以及提高IABP使用期間的管理等，才能更好地發(fā)揮IABP的治療作用，提高PCI成功率，改善患者預(yù)后[14-15]。但局限性在于不能主動輔助心臟，心輸出量增加依賴自身心臟收縮及穩(wěn)定的心臟節(jié)律[16]；支持程度有限，對于嚴(yán)重左心功能不全或持續(xù)性快速型心率失常者效果不佳；同時(shí)也不適用于股動脈較細(xì)或動脈粥樣硬化嚴(yán)重的女性或老年患者[17]；不能解決冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端的血流問題，并且治療時(shí)間過長會引起肢體缺血等缺點(diǎn)[18]。本組患者在IBAP支持下行PCI及冠脈造影術(shù)取得了良好的效果，患者血流動力學(xué)指標(biāo)明顯改善，病情也得到改善，但也存在相關(guān)并發(fā)癥，后經(jīng)對癥治療后恢復(fù)正常。由本次研究可以看出，在IABP下進(jìn)行PCI手術(shù)，能夠有效改善患者血流動力學(xué)，并且還能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，繼而降低死亡率。

綜上所述，IBAP在治療和支持治療急性心機(jī)梗死上有很大作用，相對于目前臨床上的其他方法來說更為安全有效。IABP的使用很大程度上降低了AMI患者在院期間的死亡率，并發(fā)癥少，治療難度低，可使患者痊愈。

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