戴金城

[摘要]目的 探討腹腔鏡下應(yīng)用子宮動脈阻斷聯(lián)合肌瘤切除術(shù)對子宮肌瘤患者卵巢功能及生育功能的影響。方法 將2013年6月～2015年8月于我院確診為子宮肌瘤并行腹腔鏡治療的82例患者納入研究并分組，兩組均行肌瘤切除術(shù)，對照組40例患者在肌瘤切除術(shù)前不阻斷子宮動脈，觀察組42例則在肌瘤切除前阻斷子宮動脈，比較兩組的手術(shù)療效。結(jié)果 與對照組比較，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間均更短，術(shù)中出血量更少（P<0.05）。觀察組術(shù)后2個月的雌二醇（E2）、卵泡生成激素（FSH）水平低于對照組（P<0.05），但兩組患者術(shù)后6個月的各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后6個月、1年內(nèi)的肌瘤復(fù)發(fā)率低于對照組（P<0.05）；兩組患者的術(shù)后1年妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下應(yīng)用子宮動脈阻斷聯(lián)合肌瘤切除術(shù)創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低，且不會影響卵巢及生育功能，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡下子宮動脈阻斷；肌瘤切除術(shù)；子宮肌瘤；卵巢功能；竇狀卵泡

[中圖分類號] R711.74 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）12（b）-0087-04

The influence of uterine artery block combined with myomectomy under laparoscope on the ovarian function and reproductive function of patients with uterine fibroid

DAI Jin-cheng

Maternal and Child Health Hospital·Children′s Hospital·Ophthalmic Hospital of Quanzhou City in Fujian Province，Quanzhou 362000，China

[Abstract]Objective To study the influence of laparoscopic uterine artery block jcombined with myomectomy on the ovarian function and reproductive function of patients with uterine fibroid.Methods 82 patients diagnosed uterine fibroid and given laparoscopic treatment by our hospital from June 2013 to August 2015 were admitted into the study and they were divided into two groups.Two groups were given myomectomy，and the control group was not treated with the uterine artery block，while the observation group accepted the uterine artery block before resecting the fibroid.The curative effect of operation between was compared.Results Compared with the control group，the operation time and postoperative exhaust of the observation group were shorter with less intraoperative blood loss （P<0.05）.The observation group with estradiol （E2），follicle hormone （FSH） level were lower than those of control group （P<0.05），but those of the two groups after 6 months had no difference （P>0.05）.Myoma recurrence rate of after 6 months and 1 year operation in the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）.Postoperative pregnancy rate of 1 year between two groups had no significant difference （P>0.05）.Conclusion The trauma of uterine artery block combined with myomectomy under laparoscope is small，the recurrence rate is low and will not affect ovarian and reproductive function，and it is worthy of promotion.

[Key words ]Laparoscopic uterine artery block；Myomectomy；Uterine fibroids；Ovarian function；Shape of sinus follicle

子宮肌瘤多屬于良性腫瘤，國內(nèi)發(fā)病率為20%～50%，大多患者預(yù)后較好，不會對身體健康及日常工作生活造成影響[1]，但部分患者可因經(jīng)期血量過多引起貧血，輕者引起頭暈不適，重者可影響心肌功能，誘發(fā)缺血性心肌病[2]。子宮除了孕育胎兒以外，還有內(nèi)分泌功能，能產(chǎn)生多種活性物質(zhì)，手術(shù)是本病的主要治療手段，在絕經(jīng)前切除子宮，常易引發(fā)骨質(zhì)疏松癥、更年期綜合征提早出現(xiàn)，因此如何減少手術(shù)創(chuàng)傷仍是日后研究的重點[3]。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于臨床，但由于部分較小的肌瘤不易經(jīng)彩超發(fā)現(xiàn)，術(shù)中未被切除，從而導(dǎo)致術(shù)后仍存在較高的復(fù)發(fā)率。本研究在肌瘤切除術(shù)前行子宮動脈阻斷的效果顯著，使復(fù)發(fā)率明顯降低，且對患者妊娠功能損傷小，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2013年6月～2015年8月于我院確診為子宮肌瘤并行手術(shù)治療的82例患者納入研究并分組。對照組40例，患者年齡26～39歲，平均（35.92±4.16）歲；病程1～6年，平均（2.92±0.46）年；肌瘤直徑5～8 cm，平均（6.42±0.38）cm；肌瘤位置：肌壁間31例，漿膜下9例；肌瘤數(shù)量：1個為15例，2個為25例。觀察組42例，患者年齡27～41歲，平均（35.23±4.02）歲；病程1～7年，平均（2.85±0.49）年；肌瘤直徑5～7 cm，平均（6.09±0.36）cm；肌瘤位置：肌壁間33例，漿膜下9例；肌瘤數(shù)量：1個為17例，2個為25例。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]：經(jīng)期延長，經(jīng)量增多，下腹墜脹，腰酸，貧血，婦檢可見子宮不規(guī)則增大，腹部觸診可及包塊，均經(jīng)子宮附件彩超檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，要求手術(shù)治療并已知情同意者；②均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過；③自身無多囊卵巢綜合征、卵巢癌等疾病者；④近期未使用本研究以外其他治療藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能嚴(yán)重障礙者；②存在嚴(yán)重心腦腎疾病而不能耐受手術(shù)者；③妊娠、月經(jīng)期婦女不便納入者；④隨訪時未遵醫(yī)囑退出研究者。

1.2治療方法

均采用采用腹腔鏡治療，完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等常規(guī)術(shù)前檢查，時間選擇月經(jīng)干凈后3～7 d進行，均采用插管全麻，取膀胱截石位，臀高頭低30°左右的角度。常規(guī)建立氣腹，放置舉宮器，氣腹壓力12～14 mmHg，將探頭緩慢置入腹腔，對腹腔內(nèi)子宮、附件進行觀察。觀察組在操作時在靠近宮頸處將闊韌帶后葉腹膜緩慢剪開，對患者雙側(cè)子宮動脈進行充分暴露，保持視野清晰，以電凝鉗對子宮動脈進行電凝處理，將血供阻斷，阻斷完畢后行肌瘤切除術(shù)。肌瘤切除后在體內(nèi)行粉碎處理，后自操作口取出。對于存在生育要求的患者，在進行肌瘤切除術(shù)前以1號可吸收線打結(jié)，從而將子宮動脈阻斷，手術(shù)結(jié)束后再行解開處理。對照組：置入腹腔鏡探頭后采用肌瘤切除術(shù)，采用單極電刀在肌瘤最明顯突出處將假包膜、子宮切開直至瘤體表面，剝離肌瘤時應(yīng)沿假包膜緩慢進行，單極電刀凝固將蒂部切斷，1號可吸收線對殘腔進行“8”字縫合，后以可吸收線逐層關(guān)腹。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)中出血量等手術(shù)一般情況；比較兩組術(shù)前，術(shù)后2、6個月的雌二醇（E2）、黃體生成激素（LH）、卵泡生成激素（FSH）水平改善情況，均在月經(jīng)周期第2～4天時檢測，采用ACS-180PLUS全自動分析儀檢測；比較兩組患者術(shù)后6個月、1年內(nèi)的肌瘤復(fù)發(fā)率及術(shù)后1年的妊娠率，其中肌瘤復(fù)發(fā)采用子宮附件彩超檢查確診，妊娠情況則需結(jié)合血液人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)一般情況的比較

觀察組患者的手術(shù)時間短于對照組，出血量少于對照組，術(shù)后排氣時間明顯短于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)前、術(shù)后2個月內(nèi)分泌指標(biāo)的比較

兩組術(shù)前的內(nèi)分泌指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2個月，觀察組患者的E2水平降低，F(xiàn)SH水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組術(shù)后各指標(biāo)未見明顯改善（P>0.05）。觀察組術(shù)后2個月的E2水平低于對照組，F(xiàn)SH更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后6個月內(nèi)分泌指標(biāo)的比較

兩組術(shù)前的內(nèi)分泌指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個月，兩組患者的E2、LH、FSH水平均較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組復(fù)發(fā)率及妊娠率的比較

與對照組比較，觀察組術(shù)后6個月及術(shù)后1年的肌瘤復(fù)發(fā)率均更低（P<0.05）；兩組患者的術(shù)后1年妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

本病好發(fā)于30～50歲女性，育齡期婦女也較常見，可引起女性月經(jīng)異常、下腹墜脹，嚴(yán)重者伴不孕，甚至引起子宮肉瘤樣變。研究認(rèn)為，周期性的雌、孕激素水平失調(diào)是發(fā)病的生理基礎(chǔ)[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷開展，微創(chuàng)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡下子宮肌瘤切除是目前本病主要治療方案，具有創(chuàng)傷小，康復(fù)快，粘連發(fā)生率低等的優(yōu)勢，且考慮到了患者保留子宮的意愿，使其生育功能得到保留，因而更易被接受[6-7]，但肌瘤和子宮肌層粘連緊密，因而存在術(shù)中出血較多的不足，且復(fù)發(fā)率較高。同時，腹腔鏡下不能通過在子宮峽部勒緊止血帶以達到阻斷子宮血供的目的，止血難度大，尤其是鏡下縫合對合欠佳時，可影響切口愈合[8]。子宮左、右動脈提供其日常血供，受子宮動脈栓塞（UAE）治療的啟發(fā)，近年來開始有學(xué)者提出在肌瘤切除術(shù)前行動脈阻斷以提高臨床療效，且取得了顯著療效[9]。

肌瘤組織與正常肌肉組織而言血管分布少，因而更易受到缺血影響[10]。有學(xué)者用彩超觀察UAE術(shù)后肌瘤的血供情況，發(fā)現(xiàn)6個月子宮的側(cè)支循環(huán)重新建立，血供正常，而肌瘤血供則未改善，認(rèn)為阻斷肌瘤血供首先是對肌瘤血供造成影響[11]。阻斷患者子宮動脈后，血供停止，將肌瘤假包膜切開避免了血管搏動性出血，從而有效減少了子宮血管的血流量，使術(shù)中出血量明顯降低[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量更少，術(shù)后排氣時間也明顯縮短。肌瘤細胞分裂活躍，但對缺血缺氧環(huán)境耐受性差，通過阻斷子宮動脈可引起瘤體平滑肌細胞變性壞死，可有效抑制B超難以觀察到的小肌瘤生長，從而最大程度降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[13]，但腹腔鏡手術(shù)時將瘤體一并切除，使缺血、缺氧發(fā)生率明顯降低。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個月及術(shù)后1年的肌瘤復(fù)發(fā)率均更低，與國內(nèi)其他文獻結(jié)果相一致[14]。FSH、E2及LH主要由卵巢分泌，是反映卵巢功能重要指標(biāo)，本研究顯示術(shù)后2個月時觀察組患者E2水平降低，F(xiàn)SH則升高，對照組治療前后各指標(biāo)未見明顯改善；術(shù)后6個月時兩組患者各項內(nèi)分泌指標(biāo)均恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，組間比較無顯著差異，表明腹腔鏡下行子宮動脈阻斷可對卵巢功能造成影響，表現(xiàn)為FSH、E2水平失調(diào)，但術(shù)后6個月時即可恢復(fù)至正常水平，遠期損傷較小，與林少梅等[15]的研究結(jié)果相一致。本研究還對術(shù)后1年妊娠情況進行觀察，發(fā)現(xiàn)兩組患者妊娠率均高達80.00%以上，且組間比較無顯著差異，證實了術(shù)前阻斷動脈對于生育功能影響小的特點。

綜上所述，在子宮肌瘤切除術(shù)前行子宮動脈阻斷可減少術(shù)中出血量，有利于術(shù)后身體修復(fù)，雖然可暫時對患者內(nèi)分泌水平造成影響，但遠期效果相仿，因此，可作為此類患者的常規(guī)治療手段。

[參考文獻]

[1]衛(wèi)金線.腹腔鏡下子宮動脈上行支阻斷術(shù)輔助下行子宮肌瘤剔除術(shù)對卵巢功能的影響[J].中國婦幼保健，2012， 27（11）：1641-1643.

[2]朱婷，張?zhí)煦?不同劑量米非司酮治療子宮肌瘤的臨床效果比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（28）：61-63.

[3]易鳳梅，楊春燕.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)治療子宮肌瘤臨床分析[J].中國醫(yī)藥，2012，7（2）：213-214.

[4]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：323-324.

[5]宋光輝，張松英，李百加，等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠結(jié)局及相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（35）：2816-2819.

[6]呂秀寧，張玲玲.腹腔鏡下子宮動脈阻斷輔助子宮肌瘤剔除術(shù)臨床療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（19）：84-86.

[7]劉祿斌，張光金，徐惠成.腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)輔助子宮肌瘤挖除術(shù)對患者生育功能及肌瘤復(fù)發(fā)率的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（15）：31.

[8]吳瑞華，王愛俠，施琰.子宮動脈阻斷術(shù)在腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)中的臨床效果評價[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（17）：2414.

[9]董俊英，蔣蓉，劉潤萍.子宮動脈阻斷在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用體會[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（3）：41.

[10]陳瀅，王晶，楊賽花.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中行子宮動脈阻斷術(shù)對卵巢功能的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（6）：488-491.

[11]賴秀芳.子宮肌瘤不同手術(shù)方法治療對患者卵巢功能和性功能的影響觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20（6）：969-972.

[12]凌莉莉，黃浩，歐璐，等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)對卵巢功能的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，14（5）：1066-1067.

[13]劉祿斌，張光金，徐惠成，等.腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)輔助子宮肌瘤挖除術(shù)對患者生育功能及肌瘤復(fù)發(fā)率的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（15）：1517-1519.

[14]錢丹，朱好.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)在子宮肌瘤患者中的應(yīng)用價值[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013， 20（36）：169-170.

[15]林少梅，楊瑋琳，韓鳳瓊.子宮肌瘤剝除術(shù)中先行子宮動脈阻斷對生育功能及肌瘤復(fù)發(fā)率的影響[J].中國婦幼保健，2013，28（7）：3180-3182.