孫秀玲

摘 要：在分級(jí)診療體系建設(shè)中，山西醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀不能滿足分級(jí)診療的要求，不同層級(jí)的公立醫(yī)院都存在功能錯(cuò)位表現(xiàn)：首先是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能擔(dān)當(dāng)看門(mén)人的重任；其次是二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供優(yōu)質(zhì)高效的住院服務(wù)；第三是醫(yī)療服務(wù)參與各方對(duì)分級(jí)診療制度存在抵觸情緒。文章提出了推進(jìn)分級(jí)診療體系建立的思路，指出要充分發(fā)揮基本醫(yī)保（指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，下同）政策引導(dǎo)作用，堅(jiān)持按病種管理、差別化支付的原則，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院支付比例，拉開(kāi)縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線與支付比例差距，深化支付方式改革，促進(jìn)分級(jí)診療，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立科學(xué)保障機(jī)制。進(jìn)一步規(guī)范分級(jí)診療程序，明確分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)保支付政策，加強(qiáng)分級(jí)診療管理。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療 分析 基本思路 管理路徑

中圖分類(lèi)號(hào)：F233 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2017）05-066-03

分級(jí)診療制度是被眾多發(fā)達(dá)國(guó)家所采用的一種就診制度，它是指在對(duì)本地疾病圖譜詳細(xì)分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者所患疾病的輕重及治療難度的不同，選擇相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。山西省不同層級(jí)的公立醫(yī)院都存在功能錯(cuò)位表現(xiàn)。一是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀不能滿足分級(jí)診療的要求。二是醫(yī)療服務(wù)參與各方對(duì)分級(jí)診療制度存在抵觸情緒。充分發(fā)揮基本醫(yī)保（指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，下同）政策引導(dǎo)作用，堅(jiān)持按病種管理、差別化支付的原則，推進(jìn)分級(jí)診療體系建立。

一、錯(cuò)位表現(xiàn)：醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀不能滿足分級(jí)診療的要求

1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能擔(dān)當(dāng)看門(mén)人的重任。作為分級(jí)診療的“守門(mén)人”基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力尤其重要。長(zhǎng)期以來(lái)，由于政府投入不足，資源配置不合理，加上城市對(duì)優(yōu)質(zhì)資源的虹吸效應(yīng)導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力薄弱，無(wú)法勝任“看門(mén)人”的重任。具體表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：（1）基層醫(yī)療資源總體不足。2015年，山西省每千人口擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員和醫(yī)院床位數(shù)分別為5.80人和3.83張，未達(dá)到全國(guó)平均水平。全省醫(yī)療衛(wèi)生資源分布情況總體與全國(guó)類(lèi)似，城市多、農(nóng)村少，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，大部分集中在城市，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療技術(shù)人員短缺。全省共有衛(wèi)生技術(shù)人員21.4萬(wàn)人，其中基層每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)僅為1.8人、注冊(cè)護(hù)士數(shù)僅1.2人，分別只有城市的39%和24%。（2）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件較差。全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體發(fā)展水平不高，醫(yī)療設(shè)備配置處于全國(guó)中等偏下，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，普遍條件簡(jiǎn)陋，設(shè)備落后。2015年，全省每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)為1.16張，低于全國(guó)平均水平。（3）基層衛(wèi)生技術(shù)人員能力水平普遍較低。分級(jí)診療制度能否順利實(shí)施，關(guān)鍵在于擁有一支技術(shù)過(guò)硬的基層衛(wèi)生技術(shù)人員，無(wú)論英國(guó)還是美國(guó)、德國(guó)，作為分級(jí)診療制度的看門(mén)人——全科醫(yī)師的培養(yǎng)都比其它醫(yī)師要困難和嚴(yán)格的多，甚至社區(qū)護(hù)士也比醫(yī)院護(hù)士要多學(xué)習(xí)兩年，山西省基層衛(wèi)生技術(shù)人員普遍學(xué)歷較低甚至沒(méi)有學(xué)歷，醫(yī)療技術(shù)水平較差，也不能承擔(dān)看門(mén)人的重任。

2.二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供優(yōu)質(zhì)高效的住院服務(wù)。分級(jí)診療體系中的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供住院服務(wù)的機(jī)構(gòu)，是解決疑難雜癥和處理危重病人的核心機(jī)構(gòu)，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師一般由?？漆t(yī)生組成，具有較高的科研能力和扎實(shí)的?？浦R(shí)。目前全省的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不能完全滿足實(shí)行分級(jí)診療制度的要求。（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理不合理。目前山西省的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定主要還是依據(jù)辦院規(guī)模、職工人數(shù)、床位數(shù)、經(jīng)濟(jì)效益、業(yè)務(wù)范圍等因素，還存在著較為嚴(yán)重的市場(chǎng)化標(biāo)準(zhǔn)的傾向，與分級(jí)診療模式下的主要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)水平、專業(yè)特長(zhǎng)等來(lái)界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)水平不相符。（2）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能重疊嚴(yán)重。市場(chǎng)化導(dǎo)向下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以競(jìng)爭(zhēng)為主，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)作為考評(píng)目標(biāo)和追求，以擴(kuò)大規(guī)模、擴(kuò)張床位、擴(kuò)充病人為追求，導(dǎo)致各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位模糊，業(yè)務(wù)交叉較多，功能重疊嚴(yán)重，特別是二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將大部分精力浪費(fèi)在開(kāi)設(shè)日常門(mén)診，治療常見(jiàn)病、多發(fā)病上，科研能力低下，專業(yè)優(yōu)勢(shì)不突出。（3）優(yōu)質(zhì)住院服務(wù)欠缺。長(zhǎng)期以來(lái)，山西省實(shí)行的是自由就醫(yī)制度，各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在制定就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)政策時(shí)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間報(bào)銷(xiāo)比例差距不大，引導(dǎo)作用不明顯導(dǎo)致患者大量涌入二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本應(yīng)提供優(yōu)質(zhì)住院服務(wù)的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大量精力被日常門(mén)診所占用，無(wú)法提供優(yōu)質(zhì)住院服務(wù)，加床現(xiàn)象普遍存在，醫(yī)護(hù)人數(shù)與患者比例嚴(yán)重失調(diào)，醫(yī)護(hù)人員時(shí)刻處于極度疲憊狀態(tài)，病人的病情得不到及時(shí)、有效的關(guān)注和治療，醫(yī)療事故頻發(fā)，住院服務(wù)較差。

二、不適應(yīng)性分析：醫(yī)療服務(wù)參與各方對(duì)分級(jí)診療制度存在抵觸情緒

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏執(zhí)行分級(jí)診療制度的積極性。初次醫(yī)療衛(wèi)生體制改革市場(chǎng)化的導(dǎo)向，導(dǎo)致各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)把追求經(jīng)濟(jì)效益作為重要追求，把經(jīng)濟(jì)效益作為評(píng)價(jià)醫(yī)院發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行分級(jí)診療制度必將對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)機(jī)構(gòu)發(fā)展模式帶來(lái)巨大沖擊，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性不高甚至存在抵觸心理。分級(jí)診療制度其實(shí)并不是新事物，新中國(guó)成立后實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療就是一種分級(jí)診療，但由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)天然的低效率，加之中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制的大變動(dòng)，這種體制越來(lái)越不適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要，進(jìn)行醫(yī)療體制改革勢(shì)在必行。中國(guó)首次醫(yī)改始于1985年。當(dāng)時(shí)改革開(kāi)放才剛剛開(kāi)始，社會(huì)各行各業(yè)都百?gòu)U待興，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)更是如此，醫(yī)務(wù)人員短缺，醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，醫(yī)療技術(shù)水平低。1984年，我國(guó)平均每千人口醫(yī)院床位數(shù)僅為2.1張，醫(yī)師數(shù)為0.70人，僅分別相當(dāng)于當(dāng)時(shí)日本的1/5和1/2，甚至不及贊比亞。為加快發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，當(dāng)時(shí)的政府希望通過(guò)市場(chǎng)配置的辦法解決就醫(yī)難題，放棄了原有的公費(fèi)醫(yī)療模式，全面轉(zhuǎn)向了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)自由選擇模式，醫(yī)院不再享受政府的全額撥款，而是需要通過(guò)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)收入來(lái)維持發(fā)展。盡管當(dāng)時(shí)也提出要逐步加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，但在實(shí)際上，政府投入?yún)s呈每年遞減，1980年，政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的1/3，到1990年降為1/4。1992年，經(jīng)歷低潮的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革再次加速，“醫(yī)療市場(chǎng)化”同時(shí)提速，一批醫(yī)院也紛紛“下?！眹?guó)家財(cái)政大步撤出醫(yī)療，醫(yī)院公立性質(zhì)改變，其運(yùn)營(yíng)須以醫(yī)師超荷工作、科室分擔(dān)指標(biāo)、診療費(fèi)用提高等為基礎(chǔ)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生被徹底推向了市場(chǎng)。市場(chǎng)化一方面確實(shí)提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性，調(diào)動(dòng)了各類(lèi)社會(huì)資源；另一方面，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)強(qiáng)調(diào)自由，要求給予充分的就醫(yī)自主權(quán)，加之全民醫(yī)保的缺失，支付杠桿無(wú)法發(fā)揮作用，原有的分級(jí)診療秩序被打破，群眾就醫(yī)難開(kāi)始出現(xiàn)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐利本性導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用迅速增加，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)加重。

隨著改革開(kāi)放的進(jìn)一步擴(kuò)大，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步深化，加之初次醫(yī)改確定的市場(chǎng)化改革方向，導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以經(jīng)濟(jì)利益為目標(biāo)，城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)大肆擴(kuò)張，診療范圍不斷擴(kuò)大，這雖在一定程度上豐富了醫(yī)院資源，卻造成各醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)序發(fā)展，功能定位逐漸模糊。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系越來(lái)越少，各級(jí)醫(yī)院機(jī)構(gòu)之間不再是合作關(guān)系，而變成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，相互爭(zhēng)奪病源的情況時(shí)有發(fā)生。作為全省技術(shù)水平最高的山西一附院、二附院和省人民醫(yī)院等幾家省級(jí)公立三甲醫(yī)院，占全省醫(yī)院門(mén)診總量的60%以上。2015年，全省各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)近一半的病人在市級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院，城市醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診量極少。全省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間定位模糊，功能重疊嚴(yán)重，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏推進(jìn)分級(jí)診療的動(dòng)力。

2.城市醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者對(duì)分級(jí)診療制度存在抵觸情緒。目前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)還是以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，在這種體制下，醫(yī)療資源主要通過(guò)行政手段進(jìn)行配置，級(jí)別越高的醫(yī)院獲得的資源就越豐富；醫(yī)院還不是完整意義上的獨(dú)立法人，還是政府的事業(yè)單位，醫(yī)務(wù)人員的工資和福利待遇與醫(yī)療的級(jí)別有著直接的聯(lián)系，高水平的醫(yī)生越來(lái)越集中于城市公立醫(yī)院。在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在高等級(jí)醫(yī)院，在整個(gè)社會(huì)已經(jīng)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，收入水平顯著提高的城鄉(xiāng)居民具備了不可剝奪的自由擇醫(yī)權(quán)的情況下，患者必然攜帶其越來(lái)越強(qiáng)的自費(fèi)能力和醫(yī)保待遇向高等級(jí)醫(yī)院集中，從而使得高等級(jí)醫(yī)院獲得更多的經(jīng)濟(jì)收入和可以自己配置的資源。

目前我國(guó)的醫(yī)務(wù)工作者的收入主要依靠醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)收入，城市醫(yī)院與基層醫(yī)院機(jī)構(gòu)之間在醫(yī)療設(shè)備、政府投入、資源配置、患者數(shù)量等方面存在巨大的差距，加之行政管理體制下不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員工資標(biāo)準(zhǔn)也不相同，導(dǎo)致城市醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入存在著巨大的差距。實(shí)行分級(jí)診療制度要求患者首診在基層，大量的普通患者不再向上級(jí)醫(yī)院流動(dòng)，必然會(huì)造成城市醫(yī)院的患者急劇減少，患者的減少，業(yè)務(wù)量的降低就意味著收入的降低，現(xiàn)有的醫(yī)院管理和運(yùn)營(yíng)模式將受到極大挑戰(zhàn)，城市醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者受傳統(tǒng)觀念的影響，既不愿改變現(xiàn)在現(xiàn)狀，到基層執(zhí)業(yè)，又因醫(yī)院業(yè)務(wù)量的萎縮，個(gè)人收入必然降低，城市醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)實(shí)行分級(jí)診療制度存在著一定的抑制情緒。

3.群眾對(duì)分級(jí)就診模式不理解。每個(gè)人對(duì)健康的追求都是沒(méi)有止境的，隨著社會(huì)的發(fā)展，人民群眾的經(jīng)濟(jì)收入越來(lái)越高，對(duì)健康需求也越來(lái)越多。初次醫(yī)改以后形成的以市場(chǎng)為導(dǎo)向的辦醫(yī)格局以及強(qiáng)調(diào)群眾自由擇醫(yī)、點(diǎn)名手術(shù)的就醫(yī)模式已深入人心。對(duì)名醫(yī)的崇拜和對(duì)較好醫(yī)療條件的追求已滲透的社會(huì)各階層，如果在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力沒(méi)有得到有效提高的情況下，強(qiáng)制推進(jìn)分級(jí)診療模式，必然會(huì)對(duì)群眾健康造成不良影響，引起社會(huì)不滿，引發(fā)社會(huì)矛盾，

三、公立醫(yī)院推進(jìn)分級(jí)診療體系的基本思路

（一）基本目標(biāo)

構(gòu)建長(zhǎng)期穩(wěn)定的縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、與市級(jí)或省級(jí)醫(yī)院（指市級(jí)或省級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和?？漆t(yī)院，下同）之間分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的聯(lián)系機(jī)制，完善各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的便捷轉(zhuǎn)診通道，形成科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)體系；實(shí)現(xiàn)適宜人才、適宜技術(shù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)下沉，建立健康守門(mén)人制度，強(qiáng)化基本醫(yī)保政策支持，引導(dǎo)患者分級(jí)診療。2015年11月，在全省范圍內(nèi)啟動(dòng)分級(jí)診療工作；到2017年，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%左右的目標(biāo)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診比例明顯上升，大醫(yī)院人滿為患問(wèn)題明顯緩解；到2020年，基本建立符合山西實(shí)際的分級(jí)診療制度。

（二）發(fā)展思路

以醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有序服務(wù)引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)資源，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，在不同層級(jí)、不同類(lèi)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間建立起相互聯(lián)系的首診、會(huì)診、轉(zhuǎn)診的流程和機(jī)制，使患者從就診開(kāi)始，就能全程得到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)提供的、連續(xù)的診療服務(wù)，逐步形成分級(jí)診療的就醫(yī)格局。

充分發(fā)揮基本醫(yī)保政策引導(dǎo)作用，堅(jiān)持按病種管理、差別化支付的原則，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院支付比例，拉開(kāi)縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和支付比例差距，深化支付方式改革，促進(jìn)分級(jí)診療，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立科學(xué)保障機(jī)制。

堅(jiān)持保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，通過(guò)大力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，鞏固完善城市和縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療服務(wù)體系，全面提高縣域（含縣級(jí)市、區(qū)，下同）內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，落實(shí)并完善基層首診、分診工作機(jī)制，使絕大多數(shù)患者常見(jiàn)病、多發(fā)病在縣域內(nèi)得到診治。

（三）主要任務(wù)

1.規(guī)范分級(jí)診療程序。一般程序。城鄉(xiāng)居民患病，原則上應(yīng)選擇居住地或發(fā)病時(shí)所在地附近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受首次診查。對(duì)越級(jí)首診的患者，接診的醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任和義務(wù)告知其首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、分級(jí)診療流程、基本醫(yī)保政策以及未經(jīng)轉(zhuǎn)診可能產(chǎn)生的影響，同時(shí)尊重患者的自由擇醫(yī)權(quán)。首診醫(yī)生根據(jù)患者病情確定是否需要轉(zhuǎn)診。

需要轉(zhuǎn)診的患者，按照醫(yī)生建議、患者自愿、雙向轉(zhuǎn)診的原則，一般遵循基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)院、市級(jí)或省級(jí)醫(yī)院自下而上或自上而下的順序轉(zhuǎn)診。常見(jiàn)病、多發(fā)病患者和診斷明確病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者應(yīng)及時(shí)向下轉(zhuǎn)診。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室首診和轉(zhuǎn)診辦法由各縣（市）結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w情況制訂。城市居民首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各地可根據(jù)實(shí)際靈活確定。

轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理。參保人員向上轉(zhuǎn)診，縣域內(nèi)可由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與縣級(jí)醫(yī)院接洽聯(lián)系，或患者憑門(mén)診病歷本醫(yī)生轉(zhuǎn)診意見(jiàn)直接就醫(yī)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真登記患者轉(zhuǎn)接診基本情況、轉(zhuǎn)接診原因和轉(zhuǎn)接診醫(yī)生備查；向縣域外轉(zhuǎn)診，由縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)出具轉(zhuǎn)診證明，患者主治醫(yī)生、科主任審核簽字，醫(yī)院的醫(yī)保辦公室核實(shí)備案蓋章。

參保人員向下轉(zhuǎn)診，由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)生依托診療手冊(cè)或出院證明出具轉(zhuǎn)診建議。

充分發(fā)揮不同舉辦主體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療中的作用，對(duì)非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與首診、雙向轉(zhuǎn)診，根據(jù)其服務(wù)能力、醫(yī)保定點(diǎn)以及群眾需求等實(shí)際一并統(tǒng)籌考慮。具體辦法由各市制訂。

特殊情況處理。需要特殊陪護(hù)才能就醫(yī)的人群，如70歲以上老年人、0～3歲嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、重度殘疾人等，按照就近原則，可自主選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

對(duì)于外轉(zhuǎn)患者因同一疾病治療需要，再次入院治療的，或需要定期復(fù)查的，一次轉(zhuǎn)診可直接和原上級(jí)醫(yī)院預(yù)約治療，直至治療結(jié)束。

對(duì)于在省內(nèi)無(wú)法救治的疾病，一般由市級(jí)或省級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，報(bào)本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后出省治療。

對(duì)于異地發(fā)病患者，可以先按就近、就急的原則進(jìn)行治療，并由患者本人或其家屬憑醫(yī)生開(kāi)具的診斷證明，在基本醫(yī)保規(guī)定時(shí)間內(nèi)到統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

由于地理原因，患者在相鄰其他行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診更方便的，可在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，具體辦法各市制訂。

2.明確分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)保支付政策。確定分級(jí)診療病種范圍?？h級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見(jiàn)疾病分級(jí)診療病種目錄，由各縣（市、區(qū)）參照省衛(wèi)生計(jì)生委《山西省常見(jiàn)疾病雙向轉(zhuǎn)診指南（試行）》（晉衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕21號(hào)），結(jié)合縣域?qū)嶋H情況制訂，一般一年公布一次，并報(bào)省、市衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)備案。

市級(jí)以上醫(yī)院，結(jié)合功能定位和服務(wù)能力、診療特色，制訂和公布本院疾病診療目錄。同時(shí)，應(yīng)逐年減少常見(jiàn)病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確病情穩(wěn)定的慢性病等普通門(mén)診。

實(shí)行基本醫(yī)保差別化支付制度。人社、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)根據(jù)建立分級(jí)診療制度要求，制訂不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、不同病種、不同情況的差別化支付政策。

提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例，拉開(kāi)縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和支付比例，向基層就診患者傾斜。上轉(zhuǎn)患者實(shí)行累計(jì)起付線政策，按照規(guī)定比例支付，下轉(zhuǎn)患者不設(shè)基層起付線。

常見(jiàn)疾病分級(jí)診療病種在縣域內(nèi)推行按病種付費(fèi)，支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)保基金按規(guī)定比例給予支付，超出支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，不得轉(zhuǎn)嫁給患者。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)各病種近三年的平均醫(yī)藥費(fèi)用水平，綜合考慮疾病臨床路徑、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)用材料、機(jī)構(gòu)及人員成本的波動(dòng)等因素，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定縣域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。已開(kāi)展按病種、按床日付費(fèi)等支付方式改革的可執(zhí)行現(xiàn)行付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)往縣域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者實(shí)行限額支付，具體限額支付病種及標(biāo)準(zhǔn)可按照省里制定的50種疾病縣域外住院基本醫(yī)保限額支付標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件）執(zhí)行，各地根據(jù)縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)疾病分級(jí)診療病種目錄和按病種付費(fèi)情況，逐步增加縣域外住院基本醫(yī)保限額支付病種。

對(duì)到縣域外就診的患者，區(qū)別是否按規(guī)定轉(zhuǎn)診，實(shí)行差別化支付辦法。完善縣外轉(zhuǎn)診制度，未履行轉(zhuǎn)院手續(xù)越級(jí)診治的原則上要降低支付比例?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)未經(jīng)接診的患者，不得出具轉(zhuǎn)診證明，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)?shù)赜芯戎文芰?，但患者自行要求外轉(zhuǎn)治療，屬于分級(jí)診療病種的，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保按縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例給予支付；新農(nóng)合僅將支付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用或最高限額納入支付范圍，并按經(jīng)治醫(yī)院相應(yīng)支付比例再下浮20%。不屬于分級(jí)診療病種的，基本醫(yī)保支付比例適當(dāng)下調(diào)。

當(dāng)?shù)責(zé)o救治能力，仍按基本醫(yī)保相關(guān)支付規(guī)定執(zhí)行。

3.分級(jí)診療管理。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步強(qiáng)化區(qū)域醫(yī)療中心和縣級(jí)醫(yī)院的龍頭帶動(dòng)作用，縣級(jí)醫(yī)院要與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院建立分工協(xié)作機(jī)制，認(rèn)真做好向上轉(zhuǎn)診和向下分流患者工作，逐步減少未經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診直接到大醫(yī)院初診的患者比例，重點(diǎn)減少三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診數(shù)量和比例。

建立健康守門(mén)人制度。加快推進(jìn)社區(qū)（鄉(xiāng)村）醫(yī)生與居民之間建立相對(duì)穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，責(zé)任醫(yī)生在為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理一體化服務(wù)的同時(shí)，指導(dǎo)患者從首診開(kāi)始合理有序就醫(yī)，引導(dǎo)居民積極配合基層首診工作。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)設(shè)全科醫(yī)生門(mén)診，全面負(fù)責(zé)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科診療、分診和轉(zhuǎn)診工作。加強(qiáng)基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)、引進(jìn)和使用，到2017年，要保證每萬(wàn)名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有1名以上全科醫(yī)生。

建立雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作機(jī)制和便捷通道。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間要密切協(xié)作，建立雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議關(guān)系，形成相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)縫銜接、便捷暢通的雙向轉(zhuǎn)診渠道。原則上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)與本縣域縣級(jí)醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，每所縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)與若干市級(jí)以上醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援、委托經(jīng)營(yíng)管理、設(shè)立分院等的作用，健全雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議關(guān)系。縣級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為基層轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先獲得門(mén)診、住院、檢查檢驗(yàn)、專家服務(wù)等提供便利條件。市級(jí)或省級(jí)醫(yī)院要根據(jù)協(xié)議關(guān)系和實(shí)際需要，積極拓展門(mén)診號(hào)源、專家號(hào)源、住院病床向縣級(jí)醫(yī)院預(yù)約預(yù)留服務(wù)，實(shí)行基層轉(zhuǎn)診患者“一站式”優(yōu)先診療服務(wù)，只需預(yù)約轉(zhuǎn)診成功，患者即可憑預(yù)約轉(zhuǎn)診單據(jù)直接到市級(jí)或省級(jí)醫(yī)院就診及辦理住院手續(xù)?？h級(jí)以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為承接下轉(zhuǎn)患者做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，提供繼續(xù)治療、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。實(shí)行轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)制。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均應(yīng)明確轉(zhuǎn)診服務(wù)機(jī)構(gòu)和工作人員，根據(jù)接診醫(yī)生建議，負(fù)責(zé)上下轉(zhuǎn)診的接洽聯(lián)系，主動(dòng)為患者提供連續(xù)診療和轉(zhuǎn)診服務(wù)。

加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診管理。縣級(jí)醫(yī)院要對(duì)轉(zhuǎn)出患者基本情況做好登記，并將雙向轉(zhuǎn)診人員名單定期報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，作為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和支付核查的依據(jù)。市級(jí)以上醫(yī)院在接收參?；颊咦≡簳r(shí)，有責(zé)任要求患者首先出具轉(zhuǎn)診證明，之后辦理住院手續(xù)。急、危、重癥患者除外。

凡基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不遵守分級(jí)診療工作規(guī)定、對(duì)前來(lái)就診人員不履行告知分級(jí)診療義務(wù)、不按要求及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，致使參保人員未按規(guī)定享受基本醫(yī)保待遇的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，并予以警告誡勉和通報(bào)批評(píng)，屢次累犯或造成嚴(yán)重影響或后果的取消其基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

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（作者為山西省社會(huì)科學(xué)院副研究員、博士 山西太原 030000）

（責(zé)編：趙毅）