吳澤偉　殷俊　杜杰　呂波　吳世民

[摘要]目的探討每搏量變異度指標(biāo)（sVV）對(duì)失血性休克患者液體復(fù)蘇的效果。方法選擇失血性休克插管全麻手術(shù)患者30例，根據(jù)隨機(jī)雙盲原則分成兩組，即常規(guī)監(jiān)測(cè)組與SVV組，每組各15例。常規(guī)監(jiān)測(cè)組根據(jù)生命體征、尿量、血常規(guī)、中心靜脈壓（CVP）等監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)調(diào)節(jié)輸液輸血的劑量和速度；SVV組根據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向sVV的目標(biāo)值（10±2）%和心排血量（CO）、外周血管阻力等監(jiān)測(cè)指標(biāo)來(lái)確定輸液輸血的劑量和速度。比較分析兩組患者對(duì)于液體復(fù)蘇治療的滿意度、復(fù)蘇治療前后血流動(dòng)力學(xué)的變化、復(fù)蘇治療情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果SVV組患者對(duì)于復(fù)蘇治療的滿意度為93.33%，常規(guī)監(jiān)測(cè)組患者的滿意度為60.00%，SVV組的滿意度明顯高于常規(guī)監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=4.658，P<0.05）。復(fù)蘇前，兩組患者的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)蘇后，兩組患者的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均有所改善，SVV組患者的改善程度更為明顯，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SVV組患者的復(fù)蘇液體量、復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間以及液體平衡量均明顯少于常規(guī)監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。SVV組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，明顯低于常規(guī)監(jiān)測(cè)組（40.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=4.658，P<0.05）。結(jié)論采用SVV指標(biāo)對(duì)失血性休克患者液體復(fù)蘇進(jìn)行指導(dǎo)，表現(xiàn)出準(zhǔn)確有效的優(yōu)點(diǎn)，有效避免了患者組織水腫與低灌注狀態(tài)的出現(xiàn)，提高了患者的滿意度，改善了預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]每搏量變異度；失血性休克；液體復(fù)蘇

[中圖分類號(hào)]R602

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2017）03-152-04

臨床中將大量失血而引發(fā)的休克稱之為失血性休克，通常表現(xiàn)為外傷性出血、消化性潰瘍出血以及婦產(chǎn)科疾病造成的出血等。失血后是否出現(xiàn)休克主要取決于失血的量與速度，一般在大量快速失血后且未得到及時(shí)補(bǔ)充的情況下會(huì)出現(xiàn)休克癥狀。對(duì)于失血性休克患者應(yīng)該及時(shí)建立輸液通道，立即進(jìn)行補(bǔ)液治療。Vigileo技術(shù)能夠通過(guò)動(dòng)脈壓力來(lái)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者CO指標(biāo)，具體操作中僅需要進(jìn)行普通動(dòng)脈穿刺技術(shù)，是一種微創(chuàng)手段。利用股動(dòng)脈或者橈動(dòng)脈導(dǎo)管總結(jié)出患者的動(dòng)脈波形，根據(jù)波形進(jìn)行分析得到CO指標(biāo)，再結(jié)合患者的性別、年齡、體重、身高等具體參數(shù)，進(jìn)行綜合分析和運(yùn)算而得到SVV、CO、外周血管阻力等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。近幾年，有部分研究資料顯示利用SVV指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)機(jī)械通氣下的液體復(fù)蘇治療，并取得了良好的臨床效果。然而，利用SVV指標(biāo)監(jiān)測(cè)失血性休克患者液體復(fù)蘇治療的報(bào)道甚少。本研究采用SVV指標(biāo)為目標(biāo)導(dǎo)向，評(píng)價(jià)其對(duì)于失血性休克患者液體復(fù)蘇的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2014年4月～2015年4月期間在我院行插管全麻手術(shù)的失血性休克患者30例，根據(jù)隨機(jī)雙盲的原則將30例患者分成兩組：常規(guī)監(jiān)測(cè)組與SVV組。常規(guī)監(jiān)測(cè)組15例，其中男9例，女6例，年齡30～52歲，平均（38.4±5.2）歲；SVV組15例，其中男8例，女7例，年齡31～54歲，平均（38.8±4.8）歲。本研究經(jīng)深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料方面的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

30例患者在入院后均進(jìn)行常規(guī)深靜脈插管以及橈動(dòng)脈置管，并對(duì)患者的中心靜脈壓（CVP）、血紅蛋白、血乳酸、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。所有患者采取行氣管插管、機(jī)械通氣下靜吸符合麻醉方式。誘導(dǎo)劑使用咪唑安定20ug/kg，異丙酚0.5mg/kg，順苯阿庫(kù)溴銨0.1mg/kg，芬太尼0.02ug/kg。麻醉期間持續(xù)吸入0.3%七氟醚，并間斷給予鎮(zhèn)痛藥和骨骼肌松弛藥。常規(guī)監(jiān)測(cè)組根據(jù)生命體征、尿量、血常規(guī)、CVP等監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)調(diào)節(jié)輸液輸血的劑量和速度；SVV組根據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向SVV的目標(biāo)值（10±2）%和CO、外周血管阻力等監(jiān)測(cè)指標(biāo)來(lái)確定輸液輸血的劑量和速度。

1.3觀察指標(biāo)

復(fù)蘇治療后，收集兩組患者對(duì)于復(fù)蘇治療的滿意程度，包括滿意與不滿意兩個(gè)等級(jí)；記錄兩組患者在行液體復(fù)蘇治療前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、CO以及SVV指標(biāo)；比較兩組患者的液體復(fù)蘇治療情況，包括復(fù)蘇液體量、復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間以及液體平衡量；

液體復(fù)蘇治療過(guò)程中，如果液體和血液循環(huán)過(guò)容易造成組織水腫，如果循環(huán)不足則可能引發(fā)低灌注狀態(tài)，記錄兩組患者出現(xiàn)組織水腫、低灌注以及心肺并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSSl2.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組患者滿意度與不良反應(yīng)發(fā)生率的比較采用x²檢驗(yàn)，液體復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較以及液體復(fù)蘇情況的比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者滿意度比較

SVV組患者對(duì)于復(fù)蘇治療的滿意度為93.33%（14/15），常規(guī)監(jiān)測(cè)組患者的滿意度為60.00%（9/15），SVV組的滿意度明顯高于常規(guī)監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=4.658，P<0.05）。

2.2兩組患者行液體復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

復(fù)蘇前，兩組患者的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)蘇后，兩組患者的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均有所改善，SVV組患者的改善程度更為明顯，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3兩組患者液體復(fù)蘇情況的比較

SVV組患者的復(fù)蘇液體量、復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間以及液體平衡量均明顯少于常規(guī)監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

SVV組患者中出現(xiàn)組織水腫1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%：常規(guī)監(jiān)測(cè)組患者中出現(xiàn)組織水腫3例，低灌注2例，復(fù)蘇后雙肺底濕噦音1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為40.00%；SVV組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=4.658，P<0.05）。

3.討論

在進(jìn)行液體復(fù)蘇治療的過(guò)程中，找到能夠準(zhǔn)確體現(xiàn)患者血流動(dòng)力學(xué)變化以及血液循環(huán)容量的指標(biāo)起到關(guān)鍵性作用。傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇過(guò)程以患者的血壓、心率等基本生命體征作為指標(biāo)，很難從客觀的角度去反映患者的血液循環(huán)容量，指導(dǎo)液體復(fù)蘇的說(shuō)服力不強(qiáng)，因此逐漸被淘汰。CVP指標(biāo)雖然能夠?qū)颊叩难貉h(huán)容量狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，但這些指標(biāo)容易受到胸腔內(nèi)壓力、血管充盈度以及心臟收縮力等方面的影響，所以檢測(cè)的特異性與靈敏度不高。采用Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)監(jiān)測(cè)患者的肺動(dòng)脈楔壓指標(biāo)曾一度被看作血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的黃金指標(biāo)，但在實(shí)際操作中需要較高的專業(yè)技術(shù)，實(shí)施難度較高，而且容易產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，因此限制了其臨床應(yīng)用，而且近幾年的研究資料顯示壓力指標(biāo)不能夠充分地反映血液容量狀態(tài)。SVV指標(biāo)能夠評(píng)價(jià)患者心血管系統(tǒng)對(duì)于液體復(fù)蘇治療的效果，因而可以更加準(zhǔn)確、有效的判斷血液循環(huán)的負(fù)荷狀態(tài)。

本研究中，采用Flortrac/vigileo系統(tǒng)對(duì)失血性休克患者的SVV、CO和外周血管阻力指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并且根據(jù)SVV指標(biāo)來(lái)確定Frank-starling曲線中患者的心室狀態(tài)區(qū)段，據(jù)此來(lái)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，做到液體復(fù)蘇的個(gè)性化治療。根據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向SVV（10±2）%來(lái)確定失血性休克患者輸液輸血的劑量與速度，從而評(píng)價(jià)SVV指標(biāo)對(duì)失血性休克患者液體復(fù)蘇治療的效果。

本研究的結(jié)果顯示：SVV組患者對(duì)于液體復(fù)蘇治療的滿意度93.33%明顯高于常規(guī)監(jiān)測(cè)組60.00%，說(shuō)明采用SVV來(lái)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療能夠有效提高患者的滿意度；經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇治療，SVV組與常規(guī)監(jiān)測(cè)組患者的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均有所改善，而SVV組的改善程度更為明顯，說(shuō)明采用SVV來(lái)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療對(duì)于改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有明顯的效果；從液體復(fù)蘇情況角度來(lái)看，SVV組患者的復(fù)蘇液體量、復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間以及液體平衡量也明顯少于常規(guī)監(jiān)測(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；VV組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%，明顯低于常規(guī)監(jiān)測(cè)組40.00%，說(shuō)明采用SVV來(lái)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療的安全性較高。

綜上所述，采用SVV指標(biāo)對(duì)失血性休克患者液體復(fù)蘇進(jìn)行指導(dǎo)，具有準(zhǔn)確有效的優(yōu)點(diǎn)，有效避免了患者組織水腫與低灌注狀態(tài)的出現(xiàn)，提高了患者的滿意度，改善了預(yù)后。