彭仕駿　蔡偉明　林曉竹　曾貴青　陳偉龍

[摘要]目的研究胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡和開(kāi)胸三切口食管癌根治術(shù)治療食管癌的效果差異。方法選擇我院收治的111例食管癌患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方法分為兩組，對(duì)照組55例患者行開(kāi)胸三切口食管癌根治術(shù)，而實(shí)驗(yàn)組56例患者行胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后5d疼痛評(píng)分、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時(shí)間等指標(biāo)，并進(jìn)行為期兩年的院外隨訪，觀察患者的預(yù)后指標(biāo)如術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和生存率等。結(jié)果對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后5d疼痛評(píng)分、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時(shí)間均明顯高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩年的院外隨訪期間，對(duì)照組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率顯著高于實(shí)驗(yàn)組，而其生存率低于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論相對(duì)于開(kāi)胸三切口食管癌根治術(shù)，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管根治術(shù)較安全，具有更好的治療效果，且患者手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡；開(kāi)胸三切口；食管癌；治療效果

[中圖分類號(hào)]R735.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2017）03-169-04

食管癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，早期癥狀不明顯，中晚期則有明顯的吞咽性困難，發(fā)病年齡多在40歲以上，全球每年有約30萬(wàn)人死于此類癌癥，而且我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均約15萬(wàn)人因其死亡。隨著人們飲食、生活環(huán)境等發(fā)生巨大改變，食管癌的發(fā)病率逐年上升，因此食管癌正嚴(yán)重威脅著我國(guó)中老年人的身體健康。目前，手術(shù)仍是治療食管癌首選方法，能夠極大改善患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。近年來(lái)，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)正以迅猛之勢(shì)取代傳統(tǒng)手術(shù)模式，本文通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)了胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡和開(kāi)胸三切口食管癌根治術(shù)治療食管癌的效果差異。現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1一般資料

選擇我院2011年6月～2014年6月收治的111例食管癌患者，按照手術(shù)方法分為兩組。兩組患者均通過(guò)病理活檢明確病理類型，采用2009年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。其中實(shí)驗(yàn)組56例，男42例，女14例，年齡42～69歲，平均（60.6±4.2）歲；腫瘤位置：食管胸上端癌11例，食管胸中段癌25例，食管胸下端癌20例；病理分類：鱗癌55例，腺癌1例；TNM分期：I期2例，Ⅱ期44例，Ⅲ期10例。對(duì)照組55例，男43例，女12例，年齡40～70歲，平均（61.2±3.9）歲；腫瘤位置：食管胸上端癌10例，食管胸中段癌24例，食管胸下端癌21例；病理分類：鱗癌53例，腺癌2例；TNM分期：I期3例，Ⅱ期41例，Ⅲ期11例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤位置、病理類型及TNM分期等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

胃鏡下病理活檢明確為食管癌；術(shù)前采用2009年UICC的TNM分期，符合前Ⅲ期的患者；患者心肺功能較好，無(wú)其他嚴(yán)重疾病，可耐受手術(shù)；患者均簽署知情同意書(shū)表示自愿參與本次研究，并同意自己的手術(shù)方式。

1.3手術(shù)方法

對(duì)照組患者行開(kāi)胸三切口食管癌根治術(shù)?；颊呷∽髠?cè)臥位，采用氣管插管全身麻醉，分別在右胸部、上腹部、左頸部三個(gè)位置進(jìn)行手術(shù)，游離食管、胃，最后頸部吻合，術(shù)中清掃胸、腹、頸部視野可見(jiàn)的淋巴結(jié)，手術(shù)結(jié)束，置入胃腸減壓管、空腸營(yíng)養(yǎng)管及負(fù)壓引流管，縫合切口。術(shù)后常規(guī)護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組患者行胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)?；颊卟捎秒p腔氣管插管全身麻醉；胸部操作：取左側(cè)臥位，并向腹側(cè)前傾15°，分別選擇右腋前線第4肋間、右腋后線第8肋間作為操作孔，右肩胛下角線距肩胛骨下緣2cm作一輔助操作孔，選擇右腋中線第7肋間為觀察孔。在胸腔鏡下超聲刀游離奇靜脈并鉗夾切斷，游離食管，清掃淋巴組織，確認(rèn)無(wú)出血后于觀察孔放置胸腔負(fù)壓引流管；腹部操作：取仰臥位，在臍下方1.0cm取一觀察孔，分別在左、右鎖骨中線肋弓下及左、右臍旁各取一個(gè)操作孔，超聲刀游離胃大彎、胃小彎側(cè)，最后游離胃底部及胃后壁，清掃肝總動(dòng)脈旁、胃左動(dòng)脈及賁門旁淋巴結(jié)，腹正中劍突下作約3cm切口，將胃拖出，制成管狀胃后再放回腹腔，游離食管下端，與右胸腔連通；再在左胸鎖乳突肌前緣做一切口，將管狀胃牽至頸部與食管吻合，手術(shù)結(jié)束后放置胃腸減壓管、空腸營(yíng)養(yǎng)管及腹腔負(fù)壓引流管，頸部切口處留置引流管。術(shù)后護(hù)理同對(duì)照組。要求兩組患者出院后定期門診隨訪，進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查明確是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，且有隨訪小組每月1次電話隨訪，了解患者術(shù)后日常生活情況。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。通過(guò)為期兩年的院外隨訪，觀察患者的預(yù)后指標(biāo)如術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、生存率等。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后5d疼痛評(píng)分采用語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表法（VDS），疼痛級(jí)別分為0～3級(jí)，即對(duì)應(yīng)相應(yīng)數(shù)字分?jǐn)?shù)。0級(jí)：無(wú)疼痛；1級(jí)：有疼痛，尚可忍受，不影響睡眠；2級(jí)：疼痛明顯，不可忍受，影響睡眠，要求服用鎮(zhèn)痛藥；3級(jí)：疼痛劇烈，不能忍受，嚴(yán)重干擾睡眠，需服用鎮(zhèn)痛藥；故量表分?jǐn)?shù)的高低與患者的疼痛感覺(jué)成正比[2-3]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中情況比較

通常術(shù)中情況包括手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯高于實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后5d疼痛評(píng)分及住院時(shí)間分別為（598.70±23.91）mL、（5.82±1.80）d、（1.01±0.22）分、（13.91±2.03）d，均好于對(duì)照組的（996.72±24.61）H1L、（8.91±1.67）d、（2.76±0.23）分、（18.80±2.79）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者2年內(nèi)預(yù)后情況比較

兩組患者預(yù)后情況包括術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、生存率等，實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為32.14%，明顯低于對(duì)照組的67.27%，而實(shí)驗(yàn)組患者的生存率為83.93%，高于對(duì)照組的61.82%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組患者無(wú)論采用哪種手術(shù)方式，術(shù)后食管癌的復(fù)發(fā)率均較高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.討論

食管癌作為臨床上較為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，在我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率排前5名，患者早期常無(wú)自覺(jué)癥狀，故就診時(shí)多為中晚期，手術(shù)效果不理想，死亡率在各類惡性腫瘤中居于前。如今臨床上多采用手術(shù)治療為主的綜合療法，能夠改善患者的生存質(zhì)量且延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，食管癌根治術(shù)逐漸多樣化，減輕了患者手術(shù)創(chuàng)傷和痛苦。

本研究通過(guò)臨床研究結(jié)果表明胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡和開(kāi)胸三切口食管癌根治術(shù)治療食管癌的臨床治療效果明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠減少患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且采用胸腹腔鏡聯(lián)合治療的患者短期生存率要顯著高于開(kāi)胸手術(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此可見(jiàn)，胸腹腔聯(lián)合手術(shù)能在較好地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間的基礎(chǔ)上，減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷；但本次研究隨訪時(shí)間較短，仍不能確定患者術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后效果，需進(jìn)一步驗(yàn)證；無(wú)論采用胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)或是開(kāi)胸三切口食管癌根治術(shù)，均進(jìn)行了視野內(nèi)可見(jiàn)淋巴結(jié)的徹底清掃，但兩組患者的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），復(fù)發(fā)的主要原因在于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由此可見(jiàn)，開(kāi)胸手術(shù)并不具有徹底清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的優(yōu)勢(shì)，且出血較多。有學(xué)者認(rèn)為，淋巴結(jié)清除的越多、越干凈，食管癌復(fù)發(fā)的幾率越低。如何突破胸腹腔鏡術(shù)對(duì)淋巴結(jié)的清掃程度是未來(lái)的研究方向。微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)昭然若是，然而胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)依舊有很多亟待解決的問(wèn)題，國(guó)外學(xué)者曾經(jīng)發(fā)表研究成果顯示，此類手術(shù)在頸部操作時(shí)易對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷，考慮避免此類問(wèn)題，采用超聲刀和電刀結(jié)合的方式。

筆者在參與患者的手術(shù)過(guò)程中有幾點(diǎn)體會(huì)：清掃喉返神經(jīng)附近的淋巴結(jié)時(shí)，通過(guò)鈍性分離，超聲刀切除，可減少對(duì)喉返神經(jīng)的損傷；在制作管狀胃時(shí)，適度增加其寬度為6cm左右，可減少吻合口瘺的發(fā)生，這也印證了Iatketich等的研究；胸腹腔鏡手術(shù)者的熟練程度與患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間有密切關(guān)系，且有研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)操作對(duì)組織的切開(kāi)越少，患者的并發(fā)癥發(fā)生率越低，且對(duì)術(shù)后食管癌的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯影響。

綜上所述，相對(duì)于開(kāi)胸三切口手術(shù)，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)在治療食管癌上具有較大的優(yōu)勢(shì)，不僅創(chuàng)傷小、安全性高，而且極大程度地提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者短期生存率，相信隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步成熟，胸腹腔鏡根治食管癌術(shù)會(huì)得到更大的推廣。