周淑艷 姚漫漫 胡麗麗

·護(hù)理研究·

快速流程模式在婦科腹腔鏡手術(shù)中的價(jià)值分析

周淑艷 姚漫漫 胡麗麗

目的 探討快速流程模式在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2016年1至12月在石家莊市第二醫(yī)院85例行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者。將符合病例篩選標(biāo)準(zhǔn)的45例腹腔鏡術(shù)后患者采用數(shù)學(xué)標(biāo)記，利用隨機(jī)數(shù)字表將其分成對照組(n=43)與觀察組(n=42)。觀察組采用快速流程醫(yī)療模式，對照組采用常規(guī)醫(yī)療模式。統(tǒng)計(jì)2組患者手術(shù)中麻醉持續(xù)時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間，監(jiān)測2組患者手術(shù)后肩關(guān)節(jié)、上腹部、恥骨上疼痛評分，記錄兩組患者術(shù)后嘔吐情況、首次排氣排便時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組和對照組出現(xiàn)疼痛時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.064)，疼痛消失時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者首次肛門排氣時(shí)間明顯早于對照組，平均住院時(shí)間也比對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者在術(shù)后發(fā)生嘔吐的幾率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后肺部感染率低于對照組，盆腔和切口感染率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組患者手術(shù)后尿路感染率明顯降低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 隨著快速流程模式與腹腔鏡手術(shù)的兩相結(jié)合，尤其顯示了其在婦科手術(shù)中的優(yōu)勢，特別是在我國當(dāng)前醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的環(huán)境下，快速流程模式的重要性更加顯著。

腹腔鏡手術(shù);婦科;快速流程;應(yīng)用價(jià)值

腹腔鏡手術(shù)在臨床的實(shí)際應(yīng)用已進(jìn)行多年，近年來，該手術(shù)方法憑借其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)迅速推廣發(fā)展，尤其對于當(dāng)下快節(jié)奏的社會(huì)生活，大部分患者希望術(shù)后能盡快康復(fù)，并對手術(shù)所留手術(shù)疤痕有較高的要求，而日趨成熟的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)正好包括了這些優(yōu)點(diǎn)，所以近年腹腔鏡在外科臨床領(lǐng)域得到了廣泛的使用，尤其在婦科和普外科的應(yīng)用率上升明顯[1]。婦科腹腔鏡手術(shù)已成為治療婦科良性疾病的主要方法，因?yàn)樗且粋€(gè)侵入性較小的程序，可以幫助縮短住院時(shí)間。快速流程模式是近些年發(fā)展起來的一種能減少患者手術(shù)應(yīng)激癥狀、手術(shù)后并發(fā)癥的綜合醫(yī)護(hù)管理措施[2]。在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用快速流程模式，進(jìn)一步減少手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷，改良圍手術(shù)期的治療措施，并且促進(jìn)患者的手術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。因此，本文設(shè)計(jì)為一個(gè)隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，以分析快速流程在婦科腹腔鏡手術(shù)中的價(jià)值。綜合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1至12月在石家莊市第二醫(yī)院85例行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者。將符合病例篩選標(biāo)準(zhǔn)的45例腹腔鏡術(shù)后患者采用數(shù)學(xué)標(biāo)記，利用隨機(jī)數(shù)字表將其分成對照組(n=43)與觀察組(n=42)。2組研究對象在臨床診斷、年齡、BMI、氣腹壓力、手術(shù)時(shí)間等方面進(jìn)行比較差距無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較表 例(%)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的臨床診斷；②具有明確的腹腔鏡手術(shù)指征；③年齡18～68周歲；④心功能正常；⑤術(shù)前肺功能及血?dú)夤δ軝z查均在正常范圍；⑥體重指數(shù)(BMI)≤25 kg/m2；⑦生命體征平穩(wěn)，波動(dòng)不超過其自身基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的20%；⑧婦科良性疾病，無心、肺、腦血管疾病及頸肩部疾??；⑨同意參加本研究，無精神及神志障礙，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腔鏡手術(shù)禁忌癥的患者；②合并有嚴(yán)重心肺疾病者；③肝腎功能異常者；④肥胖患者(BMI>25 kg/m2)；⑤生命體征波動(dòng)超過基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的20%；⑥婦科惡性腫瘤及術(shù)中各種原因轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；⑦不愿配合本研究者。

1.3 手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)均在靜脈麻醉+腰麻或是靜脈麻醉+腰硬聯(lián)合阻滯的麻醉方法下進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備均相同:患者取臥位,消毒腹部及會(huì)陰部皮膚后鋪無菌巾,插入雙腔導(dǎo)尿管。在臍部穿刺注入二氧化碳?xì)怏w建立氣腹后,置入腹腔鏡,在下腹兩側(cè)分別放入穿刺套管,經(jīng)套管放入手術(shù)器械開始手術(shù)。2組腹腔鏡手術(shù)過程參考文獻(xiàn)[3]。所有的操作都是由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科醫(yī)生來實(shí)行。觀察組采用快速流程醫(yī)療模式，對照組采用常規(guī)醫(yī)療模式。

1.4 快速流程干預(yù)[2,4,5]

1.4.1 心理準(zhǔn)備：自患者入院開始，責(zé)任護(hù)士與患者建立可信度良好的護(hù)患關(guān)系，術(shù)前給予患者心理安慰和疏導(dǎo)，講解手術(shù)的麻醉方法、腹腔鏡手術(shù)方法，讓患者了解手術(shù)計(jì)劃、術(shù)前的注意事項(xiàng)和手術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程。讓患者和其家屬對手術(shù)有客觀、全面的認(rèn)識，充分了解手術(shù)后所達(dá)治療效果。同時(shí)，通過充分地溝通，盡可能消除患者的憂慮，提高其對手術(shù)的依從性，更好地配合手術(shù)。

1.4.2 縮短術(shù)前禁食時(shí)間：長時(shí)間的禁食水患者有可能出現(xiàn)一定程度的脫水、低血糖，甚至電解質(zhì)紊亂，術(shù)中和術(shù)后需增加補(bǔ)液量。有國外報(bào)道，患者通常在術(shù)前6 h仍可食用固體食物，術(shù)前2 h仍可飲用200～400 ml碳水化合物類飲料[6]。本研究選用術(shù)前8 h禁食， 3 h禁飲；手術(shù)3 h前可允許患者飲用水或無渣果汁飲料150～300 ml，此種方法可緩解患者術(shù)前的饑餓、口渴和憂慮情緒，提高患者舒適度，且降低術(shù)后胰島素抵抗[7]。

1.4.3 術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：為了避免手術(shù)中對腸管造成損傷，要確保手術(shù)時(shí)腸管已排空，除外讓患者禁食水，還需要采取灌腸和口服緩瀉劑的方法。機(jī)械性灌腸會(huì)給患者造成相當(dāng)程度的不適，因此，本研究選擇較為溫和的口服緩瀉劑方式，若效果不理想，可在手術(shù)日晨清潔灌腸一次。

1.4.4 術(shù)后早進(jìn)食、早活動(dòng)、早拔管：不待患者排氣排便即可進(jìn)食，麻醉完全清醒后，如無惡心嘔吐，可少量多次飲水或用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物；6 h后可進(jìn)流食，并以流食、半流食、軟食逐漸過渡，排氣后恢復(fù)正常飲食。全麻清醒后即可自動(dòng)體位，協(xié)助患者床上活動(dòng)，給予按摩下肢，并強(qiáng)制早下床活動(dòng)。術(shù)后6 h拔除尿管。常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后24 h內(nèi)，如無明顯滲血滲液則拔除。

1.4.5 限制輸液量：術(shù)后每天輸液量在1 500 ml左右，輸液時(shí)間不多于3 d，并執(zhí)行寧少勿多的原則。

1.4.6 積極應(yīng)對術(shù)后并發(fā)癥：惡心嘔吐、腹脹、肩背部和切口部位疼痛是腹腔鏡術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)后針對發(fā)生情況，給予吸氧、自控鎮(zhèn)痛、改變體位等措施，必要時(shí)可給予口服藥物。

1.5 對照組 對照組患者常規(guī)術(shù)前8 h禁食水，嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備，清潔灌腸；手術(shù)6 h后才能進(jìn)全流質(zhì)食物，下床活動(dòng)時(shí)間和拔管時(shí)間常規(guī)進(jìn)行，輸液量≥2 500 ml，恢復(fù)常規(guī)飲食后逐漸減少，且輸液時(shí)間>3 d。

1.6 評價(jià)方法 評估員是訓(xùn)練有素的護(hù)理人員，評估使用視覺模擬量表[4]記錄2組患者在6、24、48、72 h疼痛水平。0表示無痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。0分，無疼痛；3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，上能忍受，應(yīng)給與臨床處置；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。

1.7 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2組患者手術(shù)中麻醉持續(xù)時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間，監(jiān)測2組患者手術(shù)后肩關(guān)節(jié)、上腹部、恥骨上疼痛評分，記錄2組患者術(shù)后嘔吐情況、首次排氣排便時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組肩關(guān)節(jié)、上腹部、恥骨上疼痛出現(xiàn)和消失時(shí)間的比較 分別記錄2組患者在6h、24h、48h、72h疼痛水平，結(jié)果顯示觀察組和對照組出現(xiàn)疼痛時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，疼痛消失時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察明顯比對照組疼痛消失提前大約20h。見表2。

組別出現(xiàn)時(shí)間消失時(shí)間對照組(n=43)14．08±8．1567．22±13．42觀察組(n=42)7．99±6．8636．93±17．35P值0．0640．0071

2.2 2組肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間比較 觀察組患者首次肛門排氣時(shí)間明顯早于對照組，平均住院時(shí)間也比對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別肛門排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)觀察組(n=42)14．69±6．323．96±1．58對照組(n=43)26．57±5．926．48±1．98P值0．0110．020

2.3 2組患者手術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后嘔吐的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后肺部感染率低于對照組，盆腔和切口感染率略高于對照組，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組患者手術(shù)后尿路感染率明顯降低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)情況比較 例(%)

3 討論

隨著腹腔鏡及其配備器械的不斷發(fā)展完善,加之腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、無需剖腹等特點(diǎn),很快地被醫(yī)生及患者雙方面均樂于接受[1-3]。腹腔鏡手術(shù)所帶來的臨床和社會(huì)價(jià)值,使婦科手術(shù)所能涉及的范圍越來越大,現(xiàn)在大多數(shù)婦科手術(shù)均已能在腹腔鏡下完成[8,9]。

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較,腹腔鏡手術(shù)有其很多獨(dú)特的優(yōu)越性,主要包括手術(shù)疤痕小、對患者損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后腸道功能易于恢復(fù)及康復(fù)時(shí)間短等特點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)大大減少了開腹手術(shù)給患者帶來的軀體和精神上的創(chuàng)傷,已逐漸成為微創(chuàng)外科的主要施行手術(shù)[5，10,11]。當(dāng)前，對于腹腔鏡手術(shù)特有的優(yōu)點(diǎn)不可否認(rèn),但其隨之帶來的圍手術(shù)期并發(fā)癥亦不能被忽略。

快速流程是在患者圍手術(shù)期的病理生理變化的基礎(chǔ)上所采取的有針對性的一系列手術(shù)前、中、后綜合干預(yù)措施。這些措施均是在已有且臨床成熟的理論基礎(chǔ)上，集中各種循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)穩(wěn)妥有效的方法，改良后所采取的各種措施，主要目的是減少患者手術(shù)中的所受創(chuàng)傷，減少患者手術(shù)前、中、后的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者手術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。相關(guān)研究表明，快速流程能明顯縮短住院時(shí)間，提高治療的效果和效率，并減少手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12,13]。臨床實(shí)踐表明，快速流程的應(yīng)用可明顯縮短患者的住院時(shí)間，加快患者術(shù)后康復(fù)速度，減輕患者恐懼緊張的心情和圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，使患者身心的舒適度、愉悅度增加，從而減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并且有利于醫(yī)療資源的整體優(yōu)化[14,15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察明顯比對照組疼痛消失提前大約20h。觀察組患者疼痛消失時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間明顯早于對照組，平均住院時(shí)間也比對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后嘔吐、尿路感染的發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

快速流程模式是基于已有臨床理論，改良的術(shù)前準(zhǔn)備方法，以減少手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，通過讓患者早期下床活動(dòng)，早期進(jìn)飲進(jìn)食，早期拔除尿管，限制所輸液體量，積極控制手術(shù)后并發(fā)癥等多方面的綜合干預(yù)措施，通過麻醉、手術(shù)、康復(fù)加護(hù)理等多學(xué)科的共同配合協(xié)作，同時(shí)，鼓勵(lì)患者及其家屬也積極參與配合，從而有效地提升患者術(shù)后的康復(fù)速度，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少術(shù)后并發(fā)癥，讓患者及早回歸正常的生活。 隨著快速流程模式與腹腔鏡手術(shù)的兩相結(jié)合，尤其顯示了其在婦科手術(shù)中的優(yōu)勢，特別是在我國當(dāng)前醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的環(huán)境下，快速流程模式的重要性更加顯著。

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050051 河北省石家莊市第二醫(yī)院

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A

1002-7386(2017)10-1592-03

2016-11-16)