李杰 賈紅偉 馬文海

·護(hù)理研究·

直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的快速康復(fù)護(hù)理

李杰 賈紅偉 馬文海

目的 評(píng)估快速康復(fù)護(hù)理在直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理效果。方法 全髖關(guān)節(jié)置換患者31例，其中16例為直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復(fù)護(hù)理組，15例為常規(guī)護(hù)理組，比較2組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿(mǎn)意度。結(jié)果 快速康復(fù)護(hù)理組術(shù)后住院時(shí)間明顯少于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。快速康復(fù)護(hù)理組并發(fā)癥的發(fā)生率均少于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理能縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高了患者的療效和滿(mǎn)意度。

全髖關(guān)節(jié)置換;直接前入路;快速康復(fù)護(hù)理

髖關(guān)節(jié)疾患是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，近年來(lái)，老年人股骨頭壞死發(fā)生率有增多趨勢(shì)，活動(dòng)后疼痛使患者失去勞動(dòng)能力，浪費(fèi)大量的家庭和社會(huì)資源，通常保守治療對(duì)于晚期髖關(guān)節(jié)疾病的治療是無(wú)效的，其終末期治療主要是髖關(guān)節(jié)置換，隨著假體材料學(xué)的進(jìn)步和骨科手術(shù)技術(shù)的提高，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病的有效治療方法。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以使患者擁有穩(wěn)定的關(guān)節(jié)以及較好的活動(dòng)度，可以解除髖部疼痛，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于髖關(guān)節(jié)退變性疾病如骨性關(guān)節(jié)炎、壞死性疾患如股骨頭缺血性壞死等。通過(guò)手術(shù)后的畸形矯正，術(shù)后功能鍛煉和快速康復(fù)指導(dǎo)，能有效幫助患者矯正關(guān)節(jié)畸形，緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，使患者生活質(zhì)量得到提高,后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換是臨床常用手術(shù)入路，但患者常常需要切斷外旋肌群暴露髖關(guān)節(jié)，手術(shù)創(chuàng)傷大[1]。近年來(lái)臨床應(yīng)用直接前入路(directanteriorapproach,DAA)治療髖關(guān)節(jié)病變，手術(shù)創(chuàng)傷小，微創(chuàng)入路并且術(shù)后康復(fù)快[2]，通過(guò)良好的手術(shù)和護(hù)理能最大限度恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能。快速康復(fù)護(hù)理是目前外科應(yīng)用廣泛的一種有效的醫(yī)療服務(wù)，可以明顯降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[3]，我科應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于直接前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)取得了良好的臨床結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究保定市第一中心醫(yī)院骨三科2014年4月至2016年9月我科收治的髖關(guān)節(jié)疾病患者31例，其中男30例，女1例；年齡43～69歲，平均年齡(56.0±5.4)歲；左髖關(guān)節(jié)病變21例，右髖關(guān)節(jié)病變10例，所有患者均經(jīng)過(guò)雙髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片及磁共振檢查確診股骨頭壞死，全部為賓夕法尼亞大學(xué)分期(ARCO分期)Ⅳ期患者，保守治療無(wú)效，具有明確手術(shù)指征行全髖關(guān)節(jié)置換的患者，分別進(jìn)行常規(guī)護(hù)理(15例，常規(guī)護(hù)理組)及快速康復(fù)護(hù)理(16例，快速康復(fù)護(hù)理組)?？焖倏祻?fù)護(hù)理組中，男11例，女5例；年齡45～69歲，平均年齡(58.0±2.1)歲；左髖關(guān)節(jié)病變9例，右髖關(guān)節(jié)病變7例。常規(guī)護(hù)理組中，男12例，女3例；年齡43～65歲，平均年齡(57.1±4.8)歲；左髖關(guān)節(jié)病變7例，右髖關(guān)節(jié)病變8例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組護(hù)理方法:常規(guī)護(hù)理組患者采取常規(guī)護(hù)理方法，具體措施如下：①術(shù)前護(hù)理：在手術(shù)前，對(duì)患者的全身狀況進(jìn)行系統(tǒng)性的評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、超聲等，同時(shí)密切觀察患者入院后的各項(xiàng)生命體征變化。對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，引用一些治療成功的病例，使患者對(duì)手術(shù)樹(shù)立信心，積極配合術(shù)前準(zhǔn)備工作。②術(shù)中護(hù)理：在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，配合醫(yī)生的手術(shù)操作，及時(shí)遞送手術(shù)器械。③術(shù)后護(hù)理：手術(shù)后，可給予患者進(jìn)食流質(zhì)食物，患者應(yīng)多食用高纖維、高蛋白質(zhì)的食物，補(bǔ)充鈣元素。指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)患者積極下床自主活動(dòng)。對(duì)患者進(jìn)行健康教育，為患者耐心講解手術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和術(shù)后注意事項(xiàng)。

1.2.2 快速康復(fù)護(hù)理組術(shù)前護(hù)理:常規(guī)護(hù)理組進(jìn)行骨科疾病的常規(guī)護(hù)理方法，對(duì)入院患者采取傳統(tǒng)常規(guī)的護(hù)理手段，主要為常規(guī)護(hù)理宣教及針對(duì)患者出現(xiàn)病情變化的對(duì)癥護(hù)理以及基礎(chǔ)生活護(hù)理等，快速康復(fù)護(hù)理組由護(hù)士長(zhǎng)牽頭，責(zé)任護(hù)士主管醫(yī)生共同組成快速康復(fù)小組，負(fù)責(zé)向患者講明手術(shù)治療方法，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者入院后積極與患者及家屬溝通交流，詳細(xì)介紹患者所患疾病特點(diǎn)、目前診斷及治療方法，手術(shù)必要性及術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)等內(nèi)容，消除患者焦慮情緒，增強(qiáng)患者治療的積極性，使患者更加積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。并可在術(shù)前晚予以艾司唑侖1mg口服改善患者睡眠,使患者建立戰(zhàn)勝疾病的自信心，使疾病得以順利康復(fù)。對(duì)患者采取心理干預(yù)能夠提高患者對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)的耐受性，做好患者術(shù)前心理護(hù)理，增強(qiáng)患者的自信心。

1.2.3 快速康復(fù)護(hù)理組術(shù)后護(hù)理:患者術(shù)后當(dāng)日除觀察患者意識(shí)及生命體征外，亦應(yīng)注意患者傷口引流管通暢情況及引流量變化，避免血管損傷后不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。觀察患者肢端感覺(jué)變化，如除外麻醉原因后肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙要警惕坐骨神經(jīng)損傷可能，必要時(shí)探查。囑患者積極進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)并應(yīng)用低分子肝素皮下注射預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后囑患者避免極度屈曲外旋位防止關(guān)節(jié)脫位，此入路與后外側(cè)入路不同，后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后避免肢體極度內(nèi)收內(nèi)旋可防止關(guān)節(jié)脫位。協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身一次避免壓瘡的發(fā)生。術(shù)后麻醉清醒后即刻指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)肢體小腿三頭肌的主動(dòng)肌肉泵鍛煉，3s/次，100次/d左右，配合抗凝藥物低分子肝素4 100U，1次/d皮下注射預(yù)防下肢血栓形成，如術(shù)后出現(xiàn)小腿腫脹疼痛，立即報(bào)告醫(yī)生行彩超檢查，無(wú)血栓形成可繼續(xù)功能鍛煉，有血栓形成配合應(yīng)用分子肝素鈉4 100U,2次/d皮下注射，再次超聲檢查血栓穩(wěn)定后可繼續(xù)鍛煉。術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用踝關(guān)節(jié)泵促進(jìn)消腫及預(yù)防血栓形成等護(hù)理措施。如術(shù)后肢體未出現(xiàn)腫脹、彩色超聲未發(fā)現(xiàn)肢體血栓性成可助行器保護(hù)下下地功能鍛煉。因前外側(cè)入路為純粹肌間隙入路，不切斷外旋肌群，術(shù)后可進(jìn)行早期功能鍛煉，術(shù)后5～7d患者體溫及炎性指標(biāo)正常，切口無(wú)感染跡象，患者可自主活動(dòng)時(shí)，即可達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)患者出院后患處功能恢復(fù)訓(xùn)練。在出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士充分告知出院注意事項(xiàng)，如加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理飲食，術(shù)后功能鍛煉注意事項(xiàng)，避免盤(pán)腿及外旋動(dòng)作防治關(guān)節(jié)脫位，并出院后積極預(yù)防血栓形成及復(fù)查需帶影像學(xué)資料以便對(duì)比，在出院后出現(xiàn)全身及局部不適癥狀隨時(shí)到醫(yī)院就診，避免延誤康復(fù)進(jìn)程。定期作髖關(guān)節(jié)平片檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如有疼痛、炎癥應(yīng)查找原因，及時(shí)處理。影像學(xué)檢查注意觀察有無(wú)骨與假體之間的關(guān)系，了解假體骨長(zhǎng)入情況，通過(guò)功能評(píng)分了解功能恢復(fù)情況等。指導(dǎo)患者堅(jiān)持按出院正確康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后半年內(nèi)不適合坐低凳等髖關(guān)節(jié)極度屈曲動(dòng)作，不做蹺“二郎腿”的動(dòng)作防止關(guān)節(jié)脫位。指導(dǎo)患者功能鍛煉，保護(hù)髖關(guān)節(jié)，延長(zhǎng)假體使用壽命[4]。注意自身安全，早期助行器保護(hù)防摔倒。出院要求患者必須遵照出院醫(yī)囑定期來(lái)院復(fù)查，如出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)異常情況應(yīng)及時(shí)就診[5]

1.3 觀察指標(biāo) 比較常規(guī)護(hù)理組和快速康復(fù)護(hù)理組在住院時(shí)間、術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿(mǎn)意度,使用調(diào)查問(wèn)卷的形式對(duì)患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，依據(jù)調(diào)查表將滿(mǎn)意度分為滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意度=(滿(mǎn)意例數(shù)+一般滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間比較 快速康復(fù)護(hù)理組1例發(fā)生小腿肌間靜脈血栓，積極抗凝治療后復(fù)查超聲血栓消失，常規(guī)護(hù)理組1例發(fā)生傷口淺表感染，經(jīng)積極抗炎及傷口換藥后治愈，發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位1例，患者發(fā)生患側(cè)小腿肌間靜脈血栓3例，無(wú)深靜脈血栓發(fā)生。2組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比，快速康復(fù)護(hù)理組并發(fā)癥的發(fā)生率少于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，且住院時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間比較 例(%)

2.2 2組患者滿(mǎn)意度比較 快速康復(fù)護(hù)理組護(hù)理滿(mǎn)意度為93.75%，常規(guī)護(hù)理組為80%，2組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者滿(mǎn)意度比較 例(%)

2.3 2組住院時(shí)間比較 快速康復(fù)護(hù)理組術(shù)后住院時(shí)間是(6.1±1.5)d、常規(guī)護(hù)理組術(shù)后住院時(shí)間(9.2±1.9)d，快速康復(fù)護(hù)理組術(shù)后住院時(shí)間較常規(guī)護(hù)理組短(P<0.05)。

3 討論

目前，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖部疾患終末期的有效治療方法，直接前入路逐漸被臨床廣泛應(yīng)用。直接前入路是利用闊筋膜張肌、股直肌及縫匠肌之間的肌間隙直達(dá)髖關(guān)節(jié)，是一種真正從肌間隙進(jìn)入的微創(chuàng)入路，有著較好的肌肉保護(hù)、不易損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、術(shù)后康復(fù)快等先天優(yōu)勢(shì)。因后外側(cè)肌群及關(guān)節(jié)囊完整，所以后外側(cè)脫位少，術(shù)后脫位率低、此入路髖關(guān)節(jié)置換較后外側(cè)入路康復(fù)更快[6]。

快速康復(fù)外科的核心為在患者圍手術(shù)期的各個(gè)階段廣泛運(yùn)用已經(jīng)實(shí)踐證實(shí)的有效的治療和護(hù)理方法,圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理模式是在現(xiàn)代快速康復(fù)理念指導(dǎo)下開(kāi)展的臨床外科圍手術(shù)期護(hù)理實(shí)踐，是現(xiàn)代快速康復(fù)外科理論中的重要部分，通過(guò)和麻醉科等學(xué)科共同構(gòu)成多學(xué)科合作模式，綜合優(yōu)化臨床診療措施，盡可能減輕患者創(chuàng)傷應(yīng)激，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[7]。以減少手術(shù)患者的術(shù)后的并發(fā)癥和伴隨手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),從而促進(jìn)患者手術(shù)后快速康復(fù),改善功能,回歸社會(huì)。Ibrahim等[8]的研究顯示快速康復(fù)理論在關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中具有很強(qiáng)的臨床效果及臨床可行性,已經(jīng)取得了巨大的臨床效果。應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理能顯著縮短手術(shù)患者的住院天數(shù),降低醫(yī)療花費(fèi),減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥,減少并發(fā)癥率及病死率。作為快速康復(fù)外科模式三駕馬車(chē)之一的快速康復(fù)外科護(hù)理是快速康復(fù)外科體系中舉足輕重的一個(gè)環(huán)節(jié)。更快的康復(fù),更小的應(yīng)激,更好的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),更微創(chuàng)的外科手術(shù)和護(hù)理事業(yè)的更好發(fā)展是快速康復(fù)外科護(hù)理的核心和追求[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)前入路全髖關(guān)節(jié)置換患者接受快速康復(fù)護(hù)理模式后，快速康復(fù)護(hù)理組在住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥上顯著少于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，尤其在關(guān)節(jié)脫位、感染及下肢血栓形成方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，早期下床活動(dòng)，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能?；颊咴趯?shí)施快速康復(fù)護(hù)理后滿(mǎn)意度顯著提高,快速康復(fù)護(hù)理組無(wú)不滿(mǎn)意患者，充分說(shuō)明了患者實(shí)施快速康復(fù)后能快速緩解疼痛，達(dá)到良好的功能恢復(fù)，從而使患者功能改善，從另一方面促進(jìn)了醫(yī)患和諧，通過(guò)2組患者術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿(mǎn)意度對(duì)比，我們發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)護(hù)理具有以下優(yōu)勢(shì)：通過(guò)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全方位干預(yù)，可減少患者手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，促進(jìn)患者較快康復(fù)。將醫(yī)護(hù)與康復(fù)融為一體，提高骨科術(shù)后患者的康復(fù)效率，提高護(hù)理效果[9]。

綜上所述，護(hù)理人員在應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理時(shí)要充分領(lǐng)會(huì)快速康復(fù)治療和護(hù)理重要性，實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理要求護(hù)理人員對(duì)髖關(guān)節(jié)置換治療要有充分認(rèn)識(shí)，對(duì)護(hù)理人員理論知識(shí)和臨床技能都提出了更高要求，使患者得以順利康復(fù)，減少了患者痛苦，增加了醫(yī)生患者、患者護(hù)士之間信任，配合更加和諧?？焖倏祻?fù)護(hù)理在髖關(guān)節(jié)疾患圍手術(shù)期中進(jìn)行護(hù)理，促進(jìn)患者的康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的療效和滿(mǎn)意度。對(duì)于直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換患者實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理，能夠有效減輕患者的疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有效改善患者功能，同時(shí)還能提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度，有利于促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展,科學(xué)有效的臨床護(hù)理措施是預(yù)防假體脫出等并發(fā)癥，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，確保手術(shù)完全成功的關(guān)鍵,我們認(rèn)為快速康復(fù)外科在骨科圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果較佳，可有效促進(jìn)患者的康復(fù)及改善患者的治療信心[10-12]。

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071000 河北省保定市第一中心醫(yī)院骨科

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1002-7386(2017)10-1589-03

2016-11-17)