尤偉方 尤夢(mèng)晶 尹明霞 蔡恩麗

摘要：目的[JP2]基于循證醫(yī)學(xué)的方法論定量分析中醫(yī)推拿療法治療腦癱患兒的臨床療效，為臨床決策與實(shí)踐提供科學(xué)有效、實(shí)用可行的證據(jù)。方法于CNKI（中國期刊全文數(shù)據(jù)庫）、VIP（維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫）、WanFang Data（數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫）中電子檢索2016年12月前全文發(fā)表在國內(nèi)期刊雜志上的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)或臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并追蹤相關(guān)參考文獻(xiàn)，另手工檢索《中華護(hù)理雜志》進(jìn)行補(bǔ)充，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的文獻(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)鑒，采用Revman53軟件進(jìn)行Meta分析、敏感性分析、偏倚的識(shí)別，采用英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心發(fā)表的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)Meta分析結(jié)果的質(zhì)量和推薦級(jí)別進(jìn)行分級(jí)。結(jié)果共5篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，總體質(zhì)量中等；Meta分析結(jié)果、證據(jù)質(zhì)量和推薦級(jí)別評(píng)價(jià)結(jié)果顯示在改善腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組[Ⅰa級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦]（合并效應(yīng)量WMD=521，95%CI為300-742，P<000001），在改善腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能有效率方面，治療組高于對(duì)照組[Ⅰa級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦]（合并效應(yīng)量OR=314，95%CI為159-617，P<005）；2項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的敏感性分析均與原結(jié)果無本質(zhì)差別，Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠；漏斗圖不對(duì)稱，考慮存在發(fā)表性偏倚。結(jié)論在改善腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能方面，單純中醫(yī)推拿治療或在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行單純中醫(yī)推拿治療腦癱患兒的臨床療效明顯優(yōu)于非中醫(yī)推拿治療的其他單項(xiàng)干預(yù)或綜合干預(yù)的效果[Ⅰa級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦]，中醫(yī)推拿治療腦癱患兒值得臨床推廣應(yīng)用。[JP]

關(guān)鍵詞：中醫(yī)推拿；腦癱患兒；Meta分析；證據(jù)分級(jí)

中圖分類號(hào)：R272文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）05-0030-04

腦性癱瘓，簡稱腦癱，在中醫(yī)中屬于“五遲”、“五軟”、“五硬”等范疇，《顱囟經(jīng)》、《諸病源候論》等多部中醫(yī)經(jīng)典均對(duì)其有所記載，是兒童最常見的腦功能障礙綜合征[1-2]。近年來，我國腦癱發(fā)生率依舊居高不下，不僅給患兒造成了極大的痛苦和不適，還給患兒家庭及社會(huì)造成了極大負(fù)擔(dān)[2]。目前中醫(yī)推拿治療腦癱患兒已成為國內(nèi)學(xué)者研究的熱點(diǎn)，且研究與實(shí)踐業(yè)已證明中醫(yī)推拿具有改善患兒粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、控頭能力、肌張力等多方面臨床療效以及經(jīng)濟(jì)、安全、副作用小等多重特點(diǎn)，但目前國內(nèi)學(xué)者對(duì)中醫(yī)推拿用于腦癱患兒的治療僅限于局部的經(jīng)驗(yàn)性嘗試或小樣本量的臨床研究，鮮有對(duì)其治療效果的系統(tǒng)全面、客觀科學(xué)的分析和闡述，這在一定程度上限制了其在西醫(yī)院的推廣應(yīng)用[2-3]?；诖?，筆者對(duì)中醫(yī)推拿治療腦癱患兒的臨床療效進(jìn)行定量分析，即Meta分析，并采用英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心發(fā)表的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)該Meta分析結(jié)果的質(zhì)量和推薦級(jí)別進(jìn)行分級(jí)，從而為中醫(yī)推拿治療腦癱患兒的臨床治療決策及實(shí)踐提供有效性、有價(jià)值的證據(jù)。

1資料與方法

11文獻(xiàn)檢索策略檢索原則：系統(tǒng)、全面。首先進(jìn)行電子檢索，再手工檢索《中華護(hù)理雜志》進(jìn)行補(bǔ)充。電子檢索數(shù)據(jù)庫CNKI、VIP、WanFang Data。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，并根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn)制定相應(yīng)的檢索策略。檢索詞為：“推拿”、“推拿治療”、“推拿療法”、“脊柱推拿”、“腦癱”、“腦性癱瘓”、“腦癱患兒”、“腦癱兒童”。

12納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對(duì)象為住院接受治療的腦癱患兒；②文獻(xiàn)類型為全文發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)或臨床對(duì)照試驗(yàn)，盲法與否不受限制，但隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法須為隨機(jī)數(shù)字表、計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字、拋硬幣、抽簽等；③治療組為單純中醫(yī)推拿治療或在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行單純中醫(yī)推拿治療、對(duì)照組為非中醫(yī)推拿治療的其他單項(xiàng)干預(yù)或綜合干預(yù)；④具有明確的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)且全面提供治療組和觀察組痊愈的數(shù)字資料；⑤基線資料具有一致性。

13排除標(biāo)準(zhǔn)①資料殘缺、研究設(shè)計(jì)有缺陷、統(tǒng)計(jì)方法不當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)；②非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、觀察性研究；③同一研究重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④只提隨機(jī)未提具體隨機(jī)方法或明顯使用的是非隨機(jī)方法（如按出生日期分組等）及半隨機(jī)方法（如按住院號(hào)單雙號(hào)分組等）的研究。

14文獻(xiàn)篩選由2名研究生分別獨(dú)立進(jìn)行研究的選擇，意見不一致的地方請(qǐng)教導(dǎo)師討論解決。先通過NoteExpress合并重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，再閱讀標(biāo)題、摘要、全文篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并追蹤相關(guān)參考文獻(xiàn)。

15文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究生分別獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，意見不一致的地方請(qǐng)教導(dǎo)師討論解決。依據(jù)“對(duì)干預(yù)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的Cochrane手冊(cè)-510版”[4]對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括7個(gè)方面：隨機(jī)順序的產(chǎn)生、對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法檢出/測(cè)量偏倚、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法失訪偏倚、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性（失訪情況）報(bào)告偏倚、選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性其他偏倚、其他方面的偏倚來源。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 3級(jí)：全部滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)，1個(gè)及以上部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為B級(jí)，1個(gè)及以上完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)。

16數(shù)據(jù)提取采用“雙人獨(dú)立提取法”，意見不一致時(shí)請(qǐng)教導(dǎo)師討論解決。提取內(nèi)容包括：納入研究的名稱、發(fā)表時(shí)間、隨機(jī)分組的具體方法、是否實(shí)施盲法、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、總樣本量、治療組和對(duì)照組的樣本量、結(jié)局指標(biāo)（粗大運(yùn)動(dòng)功能GMFM得分、粗大運(yùn)動(dòng)改善的有效人數(shù)）。

17資料分析采用Revman53軟件進(jìn)行資料分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥01，選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若P<01，說明各個(gè)研究間具有異質(zhì)性，需判定異質(zhì)性來源，若為統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則選用隨機(jī)選用模式合并效應(yīng)量，若為臨床和方法學(xué)異質(zhì)性，則根據(jù)具體情況進(jìn)行亞組分析、Meta回歸分析、放棄Meta分析轉(zhuǎn)而進(jìn)行定性描述而不進(jìn)行合并。在Revman53軟件中[5]，I2的大小與異質(zhì)性的大小成正相關(guān)，只要I2不超過50%，意味著異質(zhì)性可以接受。

敏感性分析：去除影響結(jié)果的一些重要因素，按上述方法重新進(jìn)行Meta分析，若新結(jié)果與原結(jié)果無本質(zhì)區(qū)別，說明原Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠，若區(qū)別明顯或相反，說明原Meta分析結(jié)果不穩(wěn)定，解釋結(jié)果時(shí)需慎重。

偏倚的識(shí)別：漏斗圖繪制，若漏斗圖左右對(duì)稱，說明偏倚程度較小，不對(duì)稱越明顯，說明受偏倚影響越大。

18證據(jù)質(zhì)量及推薦級(jí)別的分級(jí)采用英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)絡(luò)發(fā)表的“臨床研究證據(jù)的分級(jí)系統(tǒng)”對(duì)證據(jù)的質(zhì)量和推薦級(jí)別進(jìn)行分級(jí)，該標(biāo)準(zhǔn)為循證醫(yī)學(xué)教學(xué)、循證臨床實(shí)踐中公認(rèn)的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，也是循證教科書和循證期刊使用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2結(jié)果

21文獻(xiàn)篩選、納入的一般情況依據(jù)上述檢索策略，共檢出文獻(xiàn)823篇，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有5篇[5-9]，5篇研究的總樣本量為316例，其中單個(gè)研究的最大樣本量為76例、最小樣本量為60例。5篇研究均使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，均闡述了具體的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)，除1篇文獻(xiàn)[8]出現(xiàn)了失訪并對(duì)失訪情況進(jìn)行了報(bào)道外、其余均無失訪情況出現(xiàn)，基線資料均具有一致性，均具有完整的結(jié)局指標(biāo)資料，但均未對(duì)隨機(jī)方案進(jìn)行分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)實(shí)施者及結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法。

22文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，5篇文獻(xiàn)[5-9]皆為B級(jí)質(zhì)量，即總體質(zhì)量中等。見表1。

23Meta分析結(jié)果因納入的5篇文獻(xiàn)[5-9]所實(shí)施的護(hù)理方案存在差異，故不進(jìn)行合并性分析，而對(duì)納入的各結(jié)局指標(biāo)分別進(jìn)行定量分析，結(jié)果用森林圖表示。

231治療結(jié)束后腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能GMFM得分共5項(xiàng)研究[5-9]闡述了治療結(jié)束后腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能GMFM得分，Meta分析結(jié)果顯示合并效應(yīng)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（合并效應(yīng)量WMD=521，95%CI為300-742，P<000001）。見圖1。

2311漏斗圖圓點(diǎn)不對(duì)稱，文獻(xiàn)存在發(fā)表性偏倚見圖2。

2312敏感性分析5篇文獻(xiàn)去除一項(xiàng)樣本量最大的研究[8]，重新按上述方法進(jìn)行分析，新結(jié)果與原結(jié)果無本質(zhì)區(qū)別（合并效應(yīng)量WMD=512，95%CI為260-763，P<00001）。見圖3。

232治療結(jié)束后腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能改善的有效率共3項(xiàng)研究[5，6，8]闡述了治療結(jié)束后腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能改善的有效率，Meta分析結(jié)果顯示合并效應(yīng)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（合并效應(yīng)量OR=314，95%CI為159-617，P<005）。見圖4。

2321漏斗圖圓點(diǎn)不對(duì)稱，文獻(xiàn)存在發(fā)表性偏倚見圖5。

2322敏感性分析3篇文獻(xiàn)去除一項(xiàng)樣本量最大的研究[8]，重新按上述方法進(jìn)行分析，新結(jié)果與原結(jié)果無本質(zhì)區(qū)別（合并效應(yīng)量OR=349，95%CI為151-807，P<005）。見圖6。

24證據(jù)質(zhì)量及推薦級(jí)別的分級(jí)結(jié)果①在改善腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組[Ⅰa級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦]；②在改善腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能有效率方面，治療組高于對(duì)照組[Ⅰa級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦]。

3討論

此次Meta分析共納入5篇隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)[5-9]，共316例，單個(gè)研究的最大樣本量為76例、最小樣本量為60例；治療組為單純中醫(yī)推拿治療或在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行單純中醫(yī)推拿治療、對(duì)照組為非中醫(yī)推拿治療的其他單項(xiàng)干預(yù)或綜合干預(yù)。5篇研究均闡述了具體的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、隨機(jī)方法，，除1篇文獻(xiàn)[8]出現(xiàn)了失訪并對(duì)失訪情況進(jìn)行了報(bào)道外、其余均無失訪情況出現(xiàn)，基線資料均具有可比性；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，5篇文獻(xiàn)總體質(zhì)量中等。

異質(zhì)性分析表明，5篇文獻(xiàn)2項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的合并性分析均具有高度同質(zhì)性（I2=0%），理論上使合并效應(yīng)量真實(shí)可信。臨床療效分析結(jié)果顯示合并效應(yīng)量WMD=521，95%CI為300-742，P<000001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖1），表明在改善腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組，敏感性分析顯示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠，表明原結(jié)果穩(wěn)定可靠（見圖3），但因文獻(xiàn)總體質(zhì)量為中等且漏斗圖結(jié)果顯示存在發(fā)表性偏倚，故對(duì)結(jié)果解釋時(shí)需慎重（見表1、圖2）；在改善腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能有效率方面，Meta分析結(jié)果顯示合并效應(yīng)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（合并效應(yīng)量OR=314，95%CI為159-617，P<005）（見圖4），表明治療組有效率高于對(duì)照組，敏感性分析顯示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠，表明原結(jié)果穩(wěn)定可靠（見圖6），但因文獻(xiàn)總體質(zhì)量為中等且漏斗圖結(jié)果顯示存在發(fā)表性偏倚，故對(duì)結(jié)果解釋時(shí)需慎重（見表1、圖5）。

Meta分析結(jié)果的質(zhì)量及推薦級(jí)別評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，在改善腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能方面，單純中醫(yī)推拿治療或在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行單純中醫(yī)推拿治療腦癱患兒的臨床療效明顯優(yōu)于非中醫(yī)推拿治療的其他單項(xiàng)干預(yù)或綜合干預(yù)的效果[Ⅰa級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦]。

但實(shí)際上由于受多種主客觀因素的影響，Meta分析結(jié)果的真實(shí)、可信性的仍有待于商榷，原因有：①檢索數(shù)據(jù)庫僅限于電子檢索CNKI、VIP、WanFang Data數(shù)據(jù)庫，未電子檢索外文數(shù)據(jù)庫，造成資料檢索、收集不夠全面；②文獻(xiàn)篩選不可避免地存在一定選擇誤差、抽樣誤差；③文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)格，總體質(zhì)量中等，如分配隱藏、盲法、失訪等信息均未交待；④文獻(xiàn)存在發(fā)表性偏倚，對(duì)Meta分析結(jié)果造成了一定的誤導(dǎo)。

在改善腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能方面，單純中醫(yī)推拿治療或在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行單純中醫(yī)推拿治療腦癱患兒的臨床療效明顯優(yōu)于非中醫(yī)推拿治療的其他單項(xiàng)干預(yù)或綜合干預(yù)的效果[Ⅰa級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦]，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于一定偏倚因素的影響，該Meta分析結(jié)果的真實(shí)、可信性未來仍有待于護(hù)理同仁們根據(jù)新的、大量的大樣本、多區(qū)域、雙盲或三盲的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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