方朕

[摘要] 臨床路徑模式是近年來興起的一種新型的模式，是針對某一疾病的標準化治療模式與治療程序的有關臨床治療的模式。為進一步探討臨床路徑管理模式在醫(yī)院管理中的應用效果，本研究通過對臨床路徑的定義、背景、意義進行總結，分析醫(yī)療管理、護理管理、藥學管理的特點及內容，探討臨床路徑的益處及其實用性，并總結臨床路徑實施過程中存在問題，給出相應的對策。結果顯示臨床路徑在中國應用廣泛，臨床路徑管理在醫(yī)院管理體系包括醫(yī)療管理、護理管理、藥學管理中均具有非常好的效果，但仍存在醫(yī)務人員對臨床路徑概念理解有偏差，臨床路徑的評價標準不夠確切和完善，缺乏知識管理系統(tǒng)的指導等問題，需要進一步改進。通過加強對醫(yī)務人員臨床路徑相關知識的培訓，制訂相關的評價體系，完善相關的軟件體系等措施可進一步改善其現(xiàn)狀。

[關鍵詞] 臨床路徑管理模式；醫(yī)院管理；醫(yī)療管理；護理管理；藥學管理；應用效果

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（a）-0166-04

[Abstract] Clinical path model is a new kind of mode rising in recent years， it is a disease model and related to the clinical treatment program for the standardized treatment. To investigate effect of clinical pathway management mode in hospital management， the characteristics and content of medical management， nursing management， pharmacy management were analyzed through the definition of clinical pathway， the background， significance summaring in this research， the benefits of a clinical pathway and its practicability were discussed， and the clinical path problems exist in the implementation process were summarized， the corresponding countermeasures were given. Results showed that the clinical pathway was widely used in China， visible clinical pathway management in hospital management system including health management， nursing， pharmacy management had very good effect， but there were still exist deviations in understanding of a clinical pathway concept for medical staff， clinical pathway evaluation standard was not enough precise and perfect， the lack of the guidance of the knowledge management system and other issues， it needed to be further improved. It can further improve the status quo by strengthening clinical pathway to the medical personnel related knowledge training， making relevant evaluation system， perfecting relevant software system and other measures.

[Key words] Clinical pathway management mode； Hospital management； Medical management； Nursing management； Pharmacy management； Application effect

良好的醫(yī)院管理是醫(yī)院正常運行的前提，其定義為按照醫(yī)院工作的客觀規(guī)律，運用現(xiàn)代化的管理理論和方法，對醫(yī)院人力、物力、財力、時間等資源，給予計劃、組織、協(xié)調、控制，并充分發(fā)揮整體運行的作用，進而完善并獲得最佳綜合效益的管理活動[1-2]。因此優(yōu)化醫(yī)院管理對于合理發(fā)揮其作用具有非常重要的價值，依據(jù)公益性、調動積極性的原則要求，進一步完善并很好地優(yōu)化公立醫(yī)院運行監(jiān)督、綜合管理、考核評價辦法，明確職責清單，合理分工協(xié)作，加快形成醫(yī)管委宏觀決策、頂層設計，醫(yī)管辦實體化運作、統(tǒng)一監(jiān)管，公立醫(yī)院科學管理、高效運行的總體格局，把公立醫(yī)院運行效能、醫(yī)療服務水平和群眾滿意度獲得感提高到新水平。隨著醫(yī)學的發(fā)展、人口老齡化及醫(yī)療需求的陸續(xù)增加，如何能夠在持續(xù)改進醫(yī)療服務、提高工作效率的前提下，來縮減醫(yī)療費用成本已成為各級醫(yī)療機構及相關保險機構共同關注的熱點。

臨床路徑模式是近年來興起的一種新型的模式，是針對某一疾病的標準化治療模式與治療程序的臨床治療計劃，其以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為基礎，進而達到改善治療組織及疾病管理，規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本等作用，不僅使醫(yī)務人員獲益，而且患者也獲益[3-6]。臨床研究顯示，臨床路徑可以顯著降低患者的住院成本，縮短住院時間，因而目前在臨床上廣泛推廣[7]。本研究通過分析我國醫(yī)院臨床路徑的應用探討臨床路徑管理模式在醫(yī)院管理中的應用效果，總結其存在的問題，為進一步改善其應用提供參考。

1 臨床路徑的定義、背景、意義

1.1 臨床路徑的定義

臨床路徑是指醫(yī)療健康機構的一組多學科專業(yè)技術人員，針對某一疾病而共同制訂、針對某一特定手術或治療方案下的標準化照顧程序，而有部分專家指出，臨床路徑是以循證醫(yī)學證據(jù)和循證指南為參照來促進疾病治療及管理的一項內容，最終達到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異并降低醫(yī)療成本的目的[8-9]。目前關于臨床路徑的定義較多元化，其對象是針對一組特定診斷或處置，或是某個ICD碼對應的病種或某種手術等，設計要依據(jù)住院的流程、治療的效果，必要醫(yī)療行為的順序及時限，建立一套標準的治療模式，更好地促進各專業(yè)之間的配合協(xié)作。本質上，臨床路徑可理解為是一個事先寫好的標準化的工作流程或是有關臨床的綜合治療模式，通過預定的住院天數(shù)將治療、檢查和護理等干預的順序、時間合理記錄，以最優(yōu)化的方案程序，幫助多數(shù)患者由入院直至出院均可接受相應標準化的照顧。

1.2 臨床路徑產生的背景

20世紀60年代美國平均醫(yī)療費用約為每年80美元/人，到80年代末的人均醫(yī)療費用顯著上漲，達到了之前的20倍之多，這極大引起了美國政府的高度關注。為遏制不斷上漲的醫(yī)療費用，充分提高衛(wèi)生資源的有效利用率，1983年10月1日美國政府制定了法律形式的“診斷相關分類為付款基礎的定額預付款制（DRGs-PPS）”，以用于老年醫(yī)療保險、貧困醫(yī)療補助方案下的住院醫(yī)療費用的支出，也就是說，同一種診斷相關分類（DRGs）的患者可按照同等標準進行費用支付，不受醫(yī)院實際的服務成本的影響。這樣的結果使得醫(yī)院只有在其所提供的服務花費成本低于相應的DRGs-PPS標準時，醫(yī)院方可盈利。

在此大環(huán)境下，美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護士Karen Zander于1985年作為公認的美國第一個采用臨床路徑概念在臨床上應用的人，證明了該方法的可行性，不僅能夠縮短住院時間，節(jié)約護理成本，還能取得較為理想的治療效果[10]；近些年來，醫(yī)學臨床路徑模式開始引入我國，并得到廣泛的認同和推廣。

1.3 臨床路徑的意義

臨床路徑具有一定的綜合性、時效性、多專業(yè)合作性以及結果可測量等特點，是現(xiàn)代管理的理念在臨床醫(yī)療和護理中的應用，是“照顧式管理”的延續(xù)，在醫(yī)療不斷改革的大環(huán)境下，其采用簡單明了的方式將常見診療與護理工作標準化，體現(xiàn)了循證醫(yī)學、以患者為中心、質量管理、溝通與沖突化解等現(xiàn)代管理觀念，在保證醫(yī)療效果的同時還可以降低醫(yī)療成本。與傳統(tǒng)路徑不同的是，作為質量效益型的臨床路徑要求不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人對于某一疾病采用相同或者相似的治療方案，避免了其隨意性，提高準確性、預后等的可評估性。

2 醫(yī)療管理

目前我國大多數(shù)三甲醫(yī)院，尤其是大型、綜合醫(yī)院已經開始使用臨床路徑管理，臨床路徑不僅可以為醫(yī)院提供先進的管理系統(tǒng)，而且醫(yī)院管理人員可以通過臨床路徑的實施獲得寶貴的臨床資料，指導臨床工作，在工作中成長。目前國內醫(yī)院實施臨床路徑包含以下特點。

2.1 臨床路徑管理的病種

目前國內實施臨床路徑管理的病種包括內外科疾病，內科疾病包括：急性心肌梗死、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、社區(qū)獲得性肺炎、急性白血病等；外科疾病包括：膽囊切除術、胃癌、剖宮產、膝關節(jié)鏡術、腰椎間盤突出等疾病[11]。

2.2 臨床路徑效果評價

臨床路徑管理是一種新的服務創(chuàng)新，通過分析近五年來我國三級醫(yī)院臨床路徑在醫(yī)院管理應用中的效果可得，實施臨床路徑后患者的住院天數(shù)、住院成本較實施之前均明顯降低，但也有個別醫(yī)院患者住院天數(shù)降低，但住院費用無明顯降低[11]；針對協(xié)和醫(yī)院住院費用的結果分析顯示，關于肺炎、經陰道分娩、膽囊切除術、充血性心力衰竭的患者住院時間下降了26.9%～32.0%，住院平均費用下降了16.6%～58.3%，有效地解決了患者看病難，看病貴的問題[12-13]；與傳統(tǒng)管理模式相比，不僅提高了醫(yī)療護理質量，而且加強了醫(yī)護之間的協(xié)作，患者參與整個醫(yī)療過程中來，使護理工作更為合理，更為人性化[14-15]；患者及其家屬參與到整個醫(yī)療過程，滿意程度升高；患者手術并發(fā)癥降低，醫(yī)療糾紛也較之前減少[16]。可見，成功實施臨床路徑既可保證醫(yī)療質量，降低醫(yī)療成本費用，還可提高增加患者及家屬滿意度。但是對于成功實施臨床路徑的關鍵則需要注意：①臨床路徑必須由一組多學科的專業(yè)技術人員共同參與制訂和實施：臨床路徑作為一種新的管理模式應用于醫(yī)院，首先必須讓每個參與人員都有一個較為清楚的認識。②臨床路徑的制訂必須應用循證醫(yī)學的最佳證據(jù)：臨床路徑的內容會因疾病、手術的不同而有所差異，但均應以促進患者的快速康復為核心目標、基于該專業(yè)的最佳證據(jù)或指南來進行制訂個體化的診療方案，進行疾病的干預，提高醫(yī)療效率，并避免一些不必要的醫(yī)療行為，提高工作效率，縮減醫(yī)療成本。③臨床路徑的實施過程中要加強管理，對診療過程給予實時監(jiān)控：臨床醫(yī)護人員應及時參照臨床路徑的具體要求來嚴格準確地執(zhí)行，確保對患者實施的診療行為規(guī)范一致。④認真記錄并分析臨床路徑的變異應用：在臨床路徑的執(zhí)行過程中，患者的實際診療過程及診療效果會出現(xiàn)偏離預期標準、規(guī)范、費用、住院天數(shù)等現(xiàn)象，與預期的路徑標準化流程有所不一致，可稱之為臨床路徑變異。由于患者客觀上的個體差異性，變異不可避免，關鍵是找到變異出現(xiàn)的原因及其影響因素以及判斷此變異是否需要提前干預。通過對變異記錄的分析可知，影響路變異徑的因素比較多，總結主要來源為醫(yī)院、醫(yī)務人員、患者三方面[17-20]。盡管如此，臨床路徑實施在我國仍存在一定的問題，全國臨床路徑管理工作報告會議指出，原衛(wèi)生部臨床路徑試點醫(yī)院3年的實踐結果顯示，建立醫(yī)療質量管理與控制體系在臨床路徑管理中占據(jù)重要地位，發(fā)揮醫(yī)療質量評估和持續(xù)改進機制的作用可促進相關人員總結經驗，發(fā)現(xiàn)不足，更好地進行下一步工作[21]。

2.3 臨床路徑實施對象

患者入院后針對患者病情，按制定好的臨床路徑管理方法評估患者是否符合臨床路徑管理；對于實施臨床路徑管理的患者，采用優(yōu)化的臨床系統(tǒng)流程和加強管理，制訂臨床路徑實施表格，記錄和分析變異情況，判斷臨床路徑的科學性，通過住院病例信息綜合分析法，確定相應的臨床路徑實施對象。

3 護理管理

臨床路徑護理改變了傳統(tǒng)的護理模式，其在傳統(tǒng)的護理模式基礎上，同時給予臨床路徑，包括健康教育、疾病管理等，發(fā)揮了護士的主觀能動性，提高了各部門協(xié)作效率，在實施過程中，對患者進行健康教育，讓患者參與到自身疾病診治過程中，使患者更好地了解自身健康，患者戰(zhàn)勝疾病的信心有了明顯提高，患者對于護理工作也較為滿意。由于護理人員是工作在臨床第一線的專業(yè)人員，作為多學科專業(yè)人員中的重要成員，護理人員在臨床路徑的開發(fā)及實施中作用重大。從臨床實踐來講，護理人員是臨床路徑最早的倡導者、實踐者及協(xié)調者，在臨床路徑的實施過程中，護理工作的效率得到很大幅度的提高，其可將更多的時間和精力集中于疑難和危重病例的救護中。

4 藥學管理

目前，多種因素致藥物不良反應發(fā)生的情況有逐年上升趨勢，僅據(jù)WHO近年統(tǒng)計報告顯示，在臨床發(fā)病率中藥源性疾病占1/3，因藥物不良反應住院的患者占住院患者的4%。藥物不良反應關系到人民的生命與健康，某些嚴重者則可致殘或致死。隨著醫(yī)療模式的轉變，整合治療在醫(yī)療過程中發(fā)揮著非常重要的作用，臨床藥師也參與到整個醫(yī)療工作中來，各部門協(xié)作、參與，提高了臨床路徑解決實際問題的能力。在臨床路徑管理中，臨床藥師可進行藥學監(jiān)護，以提高藥物的治療效果，降低藥物不良反應發(fā)生率。目前我國不合理用藥現(xiàn)象較為嚴重。由于對本?？扑幬锏倪m應證、禁忌證、特殊群體（老人、妊娠、肝腎障礙患者）等情況的了解較為充分，臨床藥師可為臨床路徑藥品的選擇提供最佳的藥物種類。

5 臨床路徑益處以及實用性

5.1 臨床路徑的益處

臨床路徑是根據(jù)以往患者住院情況，制訂的一種模式，并且在實施過程中不斷改進，制訂住院天數(shù)，每日完成任務，并且在住院過程中根據(jù)患者病情變化，適當做出調整，并嚴格控制患者住院費用。并且在實施過程中各部門參與，組員在參與過程中明確自身角色，對于醫(yī)護人員來說有利于醫(yī)療工作的順利進行；并且患者參與整個治療過程，有利于提高患者對于自身疾病的認識，最終達到提高患者臨床療效。在實施過程中，對患者病情進行評估，評價治療效果，根據(jù)治療情況制訂下一步治療計劃并做出適當?shù)恼{整。在臨床路徑的實施過程中可以明顯減少患者住院天數(shù)，減少住院費用。在實施過程中，每位參與者各司其職，有利于強化責任心。

5.2 臨床路徑的實用性

目前中國醫(yī)療系統(tǒng)存在一個主要的矛盾就是醫(yī)療人員的嚴重缺乏，醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)療資源浪費，因此目前醫(yī)療改革的重點在于加強醫(yī)療成本管理，減少浪費；在保證醫(yī)療質量的同時，做到減輕患者醫(yī)療負擔。而臨床路徑模式在中國當前這種情況顯得非常重要，作為一種新的管理模式，整合多學科資源，合理利用，給患者提供最佳的醫(yī)療護理。

6 臨床路徑實施存在問題以及對策

6.1 臨床路徑實施存在的問題

6.1.1 醫(yī)務人員對臨床路徑概念理解存在偏差 盡管臨床路徑在我國已經實施較長時間，但是部分醫(yī)務人員對于臨床路徑認識仍存在一定的偏差，在實施臨床路徑的過程中把國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的臨床路徑作為對應疾病的診療標準，在實施過程中，遇到變異者不知道如何處理，因而導致臨床路徑在實施過程中出現(xiàn)一系列的問題。

6.1.2 臨床路徑的評價標準相對不夠完善 目前國內的臨床路徑評價體系主要參考國外，主要集中在對于臨床路徑實施后效果評估，包括：路徑實施后的經濟指標，住院費用、服務評價指標以及其他相對簡單的指標。而對于實施過程中評價相對較少，因而不能真正實現(xiàn)臨床路徑的客觀指標。

6.1.3 缺乏知識管理系統(tǒng)的指導 臨床路徑實施過程中存在的另外一個主要問題是缺乏知識管理系統(tǒng)的指導。在臨床過程中，知識管理系統(tǒng)可以收集、處理分享一個組織的全部知識系統(tǒng)，而在臨床路徑實施過程中非常重要，可以不斷積累組織新知識，不斷更新和提高員工的新知識。但是目前在醫(yī)院實施臨床路徑過程，缺乏運用知識管理系統(tǒng)對臨床路徑的指導。

6.2 對策

針對以上問題給出對策：①加強對醫(yī)務人員臨床路徑相關知識的綜合培訓，使其對于臨床路徑有新的認識，深層次意義的理解；②根據(jù)臨床路徑實施的要求，制訂相關的評價體系，在原有評價體系上增加實施過程評價；③完善相關的軟件體系，建立臨床路徑管理系統(tǒng)，以指導臨床實踐。

總之，臨床路徑作為一種全新的管理模式，在國內屬新生事物，其在醫(yī)院管理體系中具有非常好的效果，針對國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的近百種常見疾病的臨床路徑中，仍存在一定比例的住院時間較長的現(xiàn)象，這無疑為醫(yī)院刻意延長住院時間保留了可能性。因此如何在臨床路徑中縮短住院時長，在有效住院時間內獲得最優(yōu)效果的同時達到最低治療成本的統(tǒng)籌，仍需要后期更為完善的體系來進一步改進。

[參考文獻]

[1] 李慶，李莉麗，陶紅兵，等.臨床路徑管理模式在國內外的研究應用與展望[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（19）：127-129.

[2] Dixit S，Upadhyaya C，Humagain M，et al. Clinico-histopathological survey of head and neck cancer at tertiary health care centre –dhulikhel hospital [J]. Kathmandu Univ Med J，2016，14（54）：167-171.

[3] Panagiotidis I，Christoulas D，Terpos E. Inhibition of receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand pathway for the management of aggressive osteosarcoma [J]. Ann Transl Med，2016，4（24）：510.

[4] Croce D，Lazzarin A，Rizzardini G，et al. HIV clinical pathway：a new approach to combine guidelines and sustainability of anti-retroviral treatment in Italy [J]. PLoS One，2016，11（12）：e0168399.

[5] 張正華，高居中.實施臨床路徑的意義和方法[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（9）：513-515.

[6] Xue C，Zhou CC，Wu M，et al. The clinical manifestation and management of autosomal dominant polycystic kidney disease in China [J]. Kidney Dis，2016，2（3）：111-119.

[7] Yang JM，Park YS，Chung SP. Implmentation of a clinical pathway based on a computerized physician order entry system for ischemic stroke attenuates off-hour and weekend effects in the ED [J]. Am J Emerg Med，2014，32（8）：884-889.

[8] Killoran J，Balboni TA，Krishnan MS，et al. Development and implementation of a clinical pathway for radiation of bone metastases on a palliative radiation oncology service [J]. J Clin Oncol，2016，34（26_suppl）：170.

[9] Soobrian J，Tyrrell A，Li C，et al. Using a disease pathway management approach to improve the quality of breast cancer care in Ontario [J]. J Clin Oncol，2016，34（7_suppl）：109.

[10] Vanhaecht K，Lodewijckx C，Sermeus W，et al.. Impact of a care pathway for COPD on adherence to guidelines and hospital readmission：a cluster randomized trial[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2016，23（11）：2897-2908.

[11] 葛建一，樊建花.臨床路徑在醫(yī)院管理中的運用與體會[J].醫(yī)院管理論壇，2012，3（29）：36-37.

[12] 孫寶全，安愛紅，嚴慶賢.臨床路徑在醫(yī)院管理中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，26（11）：1721-1722.

[13] 薛軍，黃先濤，靖超，等.以臨床路徑管理為基礎的醫(yī)療服務管理績效評價[J].中國醫(yī)藥導報，2015，12（5）：153-155，164.

[14] 陳天文，劉磊，許四虎.臨床路徑管理實踐中若干問題探討[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（1）：45-46.

[15] 鄧華，陳建明，顏彬，等.我院實施臨床路徑管理的做法與體會[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（1）：49-51.

[16] 馬駿.臨床路徑管理存在問題及其相關戰(zhàn)略解析[J].中國衛(wèi)生質量管理，2012，19（5）：2-10.

[17] Kumar R，Boon-Bee Goh G. Chronic hepatitis B and fatty liver：issues in clinical management[J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol，2016，40（6）：755-759.

[18] Kozlowska K，Walker P，McLean L，et al. Fear and the Defense Cascade：Clinical Implications and Management [J]. Harv Rev Psychiatry，2015，23（4）：263-287.

[19] Becker RA，Ankley GT，Edwards SW，et al. Increasing scientific confidence in adverse outcome pathways： application of tailored bradford-hill considerations for evaluating weight of evidence[J]. Regul Toxicol Pharmacol，2015，72（3）：514-37.

[20] Patlewicz G，Simon TW，Rowlands JC，et al. Proposing a scientific confidence framework to help support the application of adverse outcome pathways for regulatory purposes [J]. Regul Toxicol Pharmacol，2015，71（3）：463-77.

[21] 王羽.全面推進臨床路徑管理——在全國臨床路徑管理工作會議上的總結報告[J].中國醫(yī)療管理科學，2014，4（1）：10-15.

（收稿日期：2016-12-26 本文編輯：李岳澤）