陳 帥，王 玨，陳保國(guó)，王 芳，張瑞娟，高全文，許明火，宋慧鋒

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面部溶脂針注射致非結(jié)核分支桿菌感染的救治策略

陳 帥，王 玨，陳保國(guó)，王 芳，張瑞娟，高全文，許明火，宋慧鋒

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所、燒傷整形科 北京 100048）

目的：回顧性分析經(jīng)小切口適度清創(chuàng)配合規(guī)律抗結(jié)核治療面部注射溶脂針后非結(jié)核分枝桿菌感染并發(fā)癥的方法，探討面部非結(jié)核分支桿菌感染合理、有效的救治策略。方法：2009年4月至2015年7月我科共收治9例面部注射溶脂術(shù)后合并非結(jié)核分枝桿菌感染患者，采用在感染灶設(shè)計(jì)3～5mm小切口，進(jìn)行多次的適度清創(chuàng)、持續(xù)負(fù)壓吸引、間斷沖洗，靜脈給予硫酸阿米卡星注射液、乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液，口服異煙肼片、利福噴丁膠囊抗結(jié)核治療，口服聯(lián)苯雙酯滴丸保護(hù)肝臟功能，輔助理療等綜合治療；出院后口服異煙肼片、利福噴丁膠囊、吡嗪酰胺膠囊、克拉霉素膠囊抗結(jié)核治療6～12個(gè)月。結(jié)果：經(jīng)30～90d院內(nèi)上述綜合方法治療，感染病灶基本愈合；院外繼續(xù)口服藥物抗結(jié)核治療，8例13部位在保持正常面部容貌的前提下，非結(jié)核分支桿菌得到治愈，1例患者因院外用藥不規(guī)律，出院后2個(gè)月病灶復(fù)發(fā)，繼續(xù)住院再次上述治療后治愈；隨訪1～4年均無(wú)復(fù)發(fā)，經(jīng)門(mén)診激光治療，面部外觀得到進(jìn)一步改善。結(jié)論：對(duì)面部注射溶脂術(shù)后合并非結(jié)核分枝桿菌感染的患者，采取上述綜合治療策略，不僅能有效控制非結(jié)核分支桿菌感染，而且能減少面部損傷，減少治療美容注射術(shù)后并發(fā)癥的二次損傷，可恢復(fù)至正常外觀，值得臨床推廣。

注射溶脂；非結(jié)核分枝桿菌；注射美容；抗結(jié)核治療

近年來(lái)，面部注射“溶脂針”在眾多美容診所廣泛開(kāi)展，由此引發(fā)的脂肪液化、囊腫和感染破潰屢見(jiàn)不鮮，而其中非結(jié)核分支桿菌感染由于其遷延難愈、局部癥狀嚴(yán)重，可導(dǎo)致面部毀損，需要引起臨床的高度重視。筆者科室2009年4月-2015年7月收治9例因面部注射“溶脂針”后導(dǎo)致非結(jié)核分支桿菌感染患者，采取合理的清創(chuàng)方式，配合規(guī)律抗生素治療，在感染控制和維持正常面部外觀方面均取得良好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2009年4月至2015年7月筆者科室收治的因 “面部注射溶脂針”后導(dǎo)致感染的患者，其中9例經(jīng)創(chuàng)面分泌物送總參謀部總醫(yī)院結(jié)核研究所確診為非結(jié)核分枝桿菌感染；年齡18～55歲，均為女性；均有在“美容院”注射“溶脂針”病史，最長(zhǎng)104d，最短14d；無(wú)其他基礎(chǔ)病史。1.2 臨床表現(xiàn)：9例患者均為面部注射“溶脂針”后，3例單側(cè)發(fā)病，6例雙側(cè)發(fā)病，共15個(gè)部位；入院時(shí)主要表現(xiàn)為患側(cè)部位紅腫，皮溫高，伴有疼痛，皮下可捫及硬結(jié)，局部可觸及波動(dòng)感；4例患者在外院處理后殘余竇道，可見(jiàn)少量分泌物。

1.3 特殊檢查：分泌物涂片查抗酸桿菌：其中7例陽(yáng)性；普通細(xì)菌培養(yǎng)：均為陰性；總參謀部總醫(yī)院結(jié)核研究所結(jié)核細(xì)菌培養(yǎng)：均為陽(yáng)性。

2 治療方法

2.1 手術(shù)治療：5例首診患者入院后在面部波動(dòng)感最強(qiáng)處穿刺，抽出分泌物分別送：①涂片檢查，查找抗酸桿菌；②無(wú)菌密封后送總參謀部總醫(yī)院結(jié)核研究所細(xì)菌培養(yǎng)。其余4例患者經(jīng)手術(shù)取分泌物后送上述兩項(xiàng)檢查[1]。所有病例在完善相關(guān)手術(shù)檢查后，于全麻下行清創(chuàng)手術(shù)，在局部做3～5mm小切口，刮匙小心刮出皮下創(chuàng)面壞死組織，送分泌物涂片和細(xì)菌培養(yǎng)檢查；皮下腔隙放置負(fù)壓引流管一根，沖洗管一根，切口處放置VSD負(fù)壓吸引材料；術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，沖洗管定期給予0.9%氯化鈉注射液+硫酸慶大霉素注射液沖洗；視引流情況，間隔5d清創(chuàng)1次，經(jīng)5～6次清創(chuàng)，創(chuàng)面逐漸愈合。

2.2 藥物治療：創(chuàng)面分泌物涂片查抗酸桿菌陽(yáng)性者，初步診斷為非結(jié)核分枝桿菌感染，靜脈給予硫酸阿米卡星注射液、乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液，口服異煙肼片、利福噴丁膠囊抗生素治療，同時(shí)口服聯(lián)苯雙酯滴丸保護(hù)肝功能，定期抽血復(fù)查血常規(guī)、肝功能。待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果最終診斷：①非結(jié)核分枝桿菌為陽(yáng)性：繼續(xù)給予上述治療，時(shí)間為60d；60d后改為口服異煙肼片、利福噴丁膠囊、吡嗪酰胺膠囊、克拉霉素膠囊抗結(jié)核治療，同時(shí)口服聯(lián)苯雙酯滴丸保護(hù)肝功能；口服用藥時(shí)間在6～12個(gè)月；囑患者定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能，門(mén)診隨訪；②非結(jié)核分枝桿菌為陰性：排除非結(jié)核分枝桿菌感染。停止上述抗結(jié)核治療，改用相應(yīng)治療措施。

3 結(jié)果

8例患者13個(gè)部位，經(jīng)30～90d住院，6～12個(gè)月院外規(guī)律用藥，病情發(fā)展均得到有效控制，面部組織無(wú)嚴(yán)重組織缺損，保持正常面部外觀，1例患者因院外用藥不規(guī)律，出院后2個(gè)月病灶復(fù)發(fā)，繼續(xù)住院再次上述治療，重新計(jì)算抗結(jié)核療程后治愈；隨訪1～4年，病灶無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 患者入院時(shí)正面及側(cè)面觀

4 典型病例

患者，女，51歲，因“面部注射溶脂針術(shù)后面部皮膚紅腫、破潰5個(gè)月余”入院?；颊咭蛉朐呵?個(gè)月，在當(dāng)?shù)孛廊菰鹤⑸洹叭苤槨保ň唧w成分不詳），術(shù)后2周出現(xiàn)注射部位局部硬結(jié)，逐漸紅腫。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“抗感染”治療，無(wú)效，于注射術(shù)后3個(gè)月時(shí)間出現(xiàn)皮膚破潰，伴少量膿性分泌物，繼續(xù)在當(dāng)?shù)刂委熂s1月余，創(chuàng)面反復(fù)破潰。為進(jìn)一步治療前來(lái)我院，入院后面部破潰創(chuàng)面給予清創(chuàng)換藥，常規(guī)應(yīng)用二代頭孢抗感染。完善相關(guān)術(shù)前檢查，在麻醉下行手術(shù)清創(chuàng)，創(chuàng)面分泌物送涂片查抗酸桿菌及非結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)檢查。術(shù)中利用刮匙經(jīng)皮膚破潰傷口刮除分泌物及壞死組織，1:1稀釋碘伏溶液反復(fù)沖洗皮下腔隙，最后硫酸慶大霉素注射液10ml+0.9%氯化鈉注射液100ml再次沖洗，經(jīng)皮膚破潰口向腔隙深處放置沖洗管一根，在腔隙淺處放置引流管一根，密封膜密封完好。術(shù)后每日給予硫酸慶大霉素注射液10ml+0.9%氯化鈉注射液100ml經(jīng)沖洗管沖洗3次。待涂片結(jié)果匯報(bào)呈陽(yáng)性，給予硫酸阿米卡星注射液每日2次，每次0.4g；乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液每日2次，每次0.2g；同時(shí)口服異煙肼片每日1次，每次0.3g；利福噴丁膠囊每日1次，每次0.45g；聯(lián)苯雙酯滴丸每日1次，每次1.5mg。術(shù)后40d總參謀部總醫(yī)院結(jié)核研究所結(jié)果：非結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性，傷口愈合出院后繼續(xù)口服異煙肼片每日1次，每次0.3g；利福噴丁膠囊每日1，次每次0.45g；吡嗪酰胺膠囊每日1次，每次0.5g；克拉霉素膠囊每日1次，每次0.5g抗結(jié)核治療。術(shù)后1年隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，創(chuàng)面愈合處遺留輕微瘢痕，外觀滿意。見(jiàn)圖1～3。

5 討論

圖2 清創(chuàng)治療

圖3 術(shù)后1年隨訪情況

5.1 非結(jié)核分枝桿菌（Non-Tuberculous Mycobacteria，NTM）廣泛存在于土壤、水及自然環(huán)境中，為條件致病菌，菌體外有生物膜，具有強(qiáng)疏水性，對(duì)消毒、重金屬有耐受性，可長(zhǎng)存于供水系統(tǒng)[2]。NTM菌體表面的生物膜具有高疏水性，菌體壁通透屏障可產(chǎn)生廣譜抗藥，亦可因單一用藥，產(chǎn)生基因突變，而致獲得性耐藥。藥敏不能督導(dǎo)化療，因?yàn)樗幟襞c實(shí)際進(jìn)入巨噬細(xì)胞的藥濃度不同，且NTM感染時(shí)，常有2種以上NTM或同一菌種不同菌株[3]。目前尚無(wú)特異高效的抗NTM藥物，故NTM感染的治療仍使用抗結(jié)核藥物。因多數(shù)NTM對(duì)抗結(jié)核藥耐藥，所以NTM感染治療困難，預(yù)后不佳。其治療原則，首先應(yīng)確定是否需要抗NTM治療，其次是確定治療方案[3]。目前對(duì)于合理治療方案和療程還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多主張4～6種抗結(jié)核藥聯(lián)合化療，在抗酸桿菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療18～24個(gè)月，至少12個(gè)月，治療中要注意藥物副作用，避免單一用藥，不主張對(duì)幾個(gè)NTM菌落生長(zhǎng)的人在確診前進(jìn)行化療[4-5]。近年來(lái)出現(xiàn)了一些抗生素新藥，其中一些對(duì)NTM病有效，如：環(huán)丙沙星（CIP）、氧氟沙星（OFLX）、左氟沙星（LVFX）、司氟沙星（SPFX）、莫西沙星（MXFX），新大環(huán)內(nèi)酯類的克拉霉素（CTM）、羅紅霉素（RTM）、阿齊霉素（ATM）等。除上述抗生素外，最近也發(fā)現(xiàn)了對(duì)NTM有活性的老一代抗生素，如：磺胺類中的磺胺甲唑（SMZ）及其加增效劑的復(fù)方磺胺甲唑（TMP/ SMZ，SMZco），四環(huán)素類的多西環(huán)素（又稱強(qiáng)力霉素，DCC）和米諾環(huán)素（minocycline，MOC），氨基糖苷類的妥布霉素（TOB）和阿米卡星（AMK）等[6]。

5.2 注射溶脂是一種非手術(shù)、創(chuàng)傷小的消除皮下脂肪的方法，其注射藥物主要成分是磷脂酰膽堿[5]。由于該項(xiàng)技術(shù)在安全性、有效性方面尚不確定，仍需進(jìn)一步的臨床研究形成治療規(guī)范[7-8]。目前“溶脂針”在國(guó)內(nèi)尚屬臨床階段，許多技術(shù)上的細(xì)節(jié)還在摸索，國(guó)內(nèi)還沒(méi)有成品藥劑被批準(zhǔn)用于注射溶脂，相關(guān)治療尚未得到國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的認(rèn)可。但是，在巨大利益的驅(qū)動(dòng)下，一些“美容院”或個(gè)人不顧國(guó)家法律法規(guī)的規(guī)定，使用尚未經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的“溶脂針”進(jìn)行違法注射。注射機(jī)構(gòu)少有美容整形的資質(zhì)，衛(wèi)生消毒措施有限，違法操作，是導(dǎo)致注射美容術(shù)后感染的主要原因之一。

5.3 皮膚組織感染NTM需結(jié)合外科手術(shù)的治療，通常采取擴(kuò)創(chuàng)治療，即在病灶外正常組織包繞病灶作切口，包括竇道、瘺管、肉芽、硬結(jié)及瘢痕組織，行整塊切除。若對(duì)面部注射溶脂術(shù)后感染非結(jié)核分枝桿菌的患者行擴(kuò)創(chuàng)治療，必然導(dǎo)致面部正常組織的缺損，處理不當(dāng)將對(duì)患者面部輪廓造成嚴(yán)重?fù)p壞，雖然病情可得到一定控制，但對(duì)患者面部美觀的損傷將難以恢復(fù)，造成患者和醫(yī)生都難以接受的后果。本組病例中，在病灶清創(chuàng)時(shí)要做到微創(chuàng)、適度清創(chuàng)，減少對(duì)正常組織的損傷，術(shù)后持續(xù)的沖洗，不僅能取得良好的清創(chuàng)效果，而且能最大限度的保護(hù)面部正常組織，減少面部畸形。術(shù)后給予靜脈應(yīng)用硫酸阿米卡星注射液、乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液，口服異煙肼片、利福噴丁膠囊抗生素的規(guī)律、聯(lián)合抗結(jié)核治療方案，使非結(jié)核分支桿菌感染得到有效地治療[6-7]。在我科救治的患者出院后均要求規(guī)律口服異煙肼片、利福噴丁膠囊、吡嗪酰胺膠囊、克拉霉素膠囊12個(gè)月，使非結(jié)核分枝桿菌感染得到進(jìn)一步治療。其中1例病例因個(gè)人原因不能規(guī)律用藥，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，繼續(xù)住院，重新計(jì)算抗結(jié)核療程后治愈。

5.4 本治療方案遵從早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥五項(xiàng)原則。為避免藥物的毒副作用，本治療方案選取常用一線抗結(jié)核藥物中的兩種高效殺菌劑。①異煙肼：對(duì)快速生長(zhǎng)繁殖結(jié)核分枝桿菌具有強(qiáng)大的殺菌作用，是全效殺菌藥，可殺滅細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核分枝桿菌，口服后幾乎完全吸收，生物利用度高達(dá)90.0%；②利福平：廣譜抗菌作用，對(duì)結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)桿菌、革蘭陽(yáng)性及陰性菌均有殺菌作用。對(duì)各種無(wú)論是細(xì)胞內(nèi)或外，任何生長(zhǎng)環(huán)境、生長(zhǎng)狀態(tài)（快速繁殖、間斷繁殖和完全休眠菌等）的結(jié)核分枝桿菌均有殺菌作用，是一種完全殺菌藥?？诜?lián)苯雙酯滴丸保護(hù)肝功能，減少上述兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致的肝損傷[9]。住院期間短期靜脈應(yīng)用硫酸阿米卡星注射液、乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液，創(chuàng)面愈合后口服藥物抗結(jié)核治療。不僅能有效殺滅非結(jié)核分枝桿菌，而且較少常規(guī)抗結(jié)核治療藥物的毒副作用。經(jīng)本方案完全治愈的8例患者，未出現(xiàn)肝功能損傷、視神經(jīng)癥狀、胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)障礙等毒副作用。

5.5 面部美容注射術(shù)后NTM感染日益引起醫(yī)學(xué)界的重視。通過(guò)合理的治療措施，可有效地控制病情發(fā)展，減少對(duì)面部外觀的損害，恢復(fù)容貌，更重要的是做好預(yù)防工作。首先醫(yī)生遵守?zé)o菌操作原則，拒絕在無(wú)消毒條件的環(huán)境下行有創(chuàng)操作，拒絕違規(guī)的醫(yī)療行為；其次，還要注意加強(qiáng)NTM的檢測(cè)工作，將所取到的標(biāo)本送至權(quán)威機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，做好NTM菌種鑒定工作，并逐漸推廣，使NTM能及時(shí)檢出，并能進(jìn)行各種NTM致病菌種的藥敏試驗(yàn)，以提高對(duì)NTM感染的處理能力和水平[10]。

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The Treatment Strategy for Non-Tuberculous Mycobacteria Infection after the Facial Injection of Lipodissolve

CHEN Shuai,WANG Jue,CHEN Bao-guo,WANG Fang,ZHANG Rui-juan,GAO Quan-wen,XU Minghuo, SONG Hui-feng
(Department of Burn & Plastic Surgery,Burns Institute of PLA,the First Aff i liated Hospital of PLA General Hospital,Beijing 100048,China.)

injection lipolysis;non-tuberculous mycobacteria;injection plastic surgery;anti-tuberculosis therapy

R622

A

1008-6455（2017）05-0003-04

2017-01-23

2017-04-05

編輯/張惠娟

宋慧鋒，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科，主任醫(yī)師；主要研究方向：體表組織器官缺損、瘢痕畸形整復(fù)、面部乳房美容整形及注射微整形；聯(lián)系地址：北京市海淀區(qū)阜成路51號(hào)燒傷整形科；郵編：100048；E-mail:song_huifeng@126.com

Abstract: Objective To analyze the moderate debridement through mini-incision coordinated with regular anti-tuberculosis therapy after injection lipolysis combined with non-tuberculous mycobacteria infection retrospectively,and to explore the reasonable and effective treatment strategies for facial infection with non-tuberculous mycobacteria. Methods From April 2009 to July 2015,9 patients admitted in our department who suffered from non-tuberculous mycobacteria infection after injection lipolysis. Through 3-5mm tiny incision located in infection, several moderate debridement,continuous negative pressure suction and intermittent f l ushing. Intravenous injection medicines: Amikacin Sulfate Injectio,Ciprof l oxacin Lactate And Sodium Chloride, oral anti-tuberculosis medicines: Isoniazid Tablets, Rifapentin Capsules,and Bifendate Pills to protective liver,combined with physiotherapy. After leaving hospital, continue oral anti-tuberculosis medicines: Isoniazid Tablets,Rifapentin Capsules,Pyrazinamide Capsules,Clarithromycin Capsules for 6-12 months. Results Through 30-60d above-mentioned comprehensive measures in hospital, the infection lesions got healed primarily. After leaving hospital, eight patients with 13 infection lesions all got healed and regained normal appearance. After 1-4 years following-up,all of them no recurrence. Through the laser treatment, ther appearances had further improvement. One of patients did not take oral antituberculosis medicine regularly, leaving hospital 2 months later, the infection lesions recurred. So she had to be hospitalized again and recalculated anti-tuberculosis courses of treatment. Conclusion For injection lipolysis combined with nontuberculous mycobacteria infected patients, taking above-mentioned comprehensive measures not only can control the nontuberculous mycobacteria infection, but also can reduce facial injury, and can reduce second damage after curing injection complications, and help return back to normal appearance.This kind therapy is worth to be popularized in clinic.