冼 淡，王 磊，陳巨峰，李嘉朋，李 金，張國潤

胸鎖乳突肌肌皮瓣修復下頜牙齦癌術后缺損臨床分析

冼 淡，王 磊，陳巨峰，李嘉朋，李 金，張國潤

（佛山市第一人民醫(yī)院口腔科 廣東 佛山 528000）

目的：探討胸鎖乳突肌肌皮瓣修復下頜牙齦癌術后缺損的臨床效果。方法：回顧性分析15例下頜牙齦癌患者，其中T1N0M06例，T2N0M07例，T2N1M02例，采用胸鎖乳突肌肌皮瓣進行修復治療，其中5例同期使用重建鈦板修復，術后 6個月～5年門診隨訪。結果：15例患者中，14例術后創(chuàng)口Ⅰ期愈合，1例遠端部分發(fā)生壞死，經(jīng)碘仿紗填塞換藥后肉芽組織生長修復，14例腫瘤無復發(fā)，無轉移，1例術后8個月局部復發(fā)。結論：采用胸鎖乳突肌肌皮瓣修復下頜牙齦癌術后缺損方法簡單、創(chuàng)傷小，臨床效果良好。

下頜牙齦癌；胸鎖乳突肌肌皮瓣；下頜骨缺損；修復；療效分析

胸鎖乳突肌肌皮瓣由Owens在1955年早已提出，但到20世紀70年代才被廣泛應用[1]，近年來，最多報道的用來治療腮腺手術的味覺出汗綜合征(即：Frey 綜合征)，用于治療腫瘤切除后缺損修復的偶有報道[2-5],但總的來說不是很多，較多報道的如前臂皮瓣，胸大肌肌皮瓣，斜方肌肌皮瓣，腓骨肌皮瓣等，2011年11月-2016年6月，筆者科室收治的15例下頜牙齦癌患者采用胸鎖乳突肌肌皮瓣修復其術后缺損，療效滿意，現(xiàn)回顧如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2011年11月-2016年6月,筆者科室收治采用胸鎖乳突肌肌皮瓣修復下頜牙齦癌術后缺損患者15例，其中男8例，女7例，年齡最大82歲，最小43歲，平均為62歲，均為下頜后牙區(qū)牙齦癌，其中T1N0M06例，T2N0M07例，T2N1M02例,術后放療1例，均未作術后化療。所有患者術前均未作放療，也未因其它疾病，如鼻咽癌等行放化療。有糖尿病病史者4例。

1.2 治療方法：入院后常規(guī)作胸片，心電圖檢查，血常規(guī)，出凝血時間檢測，肝功能、腎功能檢查，空腹血糖檢查等。有糖尿病病史患者入院后作三餐前空腹血糖檢查；有心血管疾病病史者必要時作心臟B超，心臟CTA，或24h動態(tài)心電圖檢查，了解心臟功能情況；有長期慢性呼吸道疾病患者，術前可行肺功能檢查，所有患者經(jīng)活檢病理診斷為牙齦癌。手術在經(jīng)鼻氣管插管全麻下進行，先根據(jù)腫物大小，設計胸鎖乳突肌肌皮瓣及頸部淋巴結清掃（均作肩胛舌骨上淋巴清掃）切口，切開皮膚，皮下組織及頸闊肌，作肩胛舌骨上淋巴清掃，制備胸鎖乳突肌肌皮瓣備用，敷鹽水紗。用開口器張開口，按惡性腫瘤切除原則，在腫物外約1cm處切除牙齦腫物，切除下頜骨前先將重建鈦板鉆孔模擬置入，然后取出，將重建鈦板和釘放到安爾碘上消毒，并用生理鹽水清冼干凈、備用，用線鋸去除病變頜骨，或用骨鉆、骨刀、骨鑿作下頜骨方塊切除。術中冰凍病理確定術區(qū)切緣腫瘤細胞為陰性后，將重建鈦板置入下頜骨缺損區(qū)，恢復健側咬合關系。將胸鎖乳突肌肌皮瓣自頜下區(qū)轉入口腔側，皮瓣修復口腔黏膜側缺損，肌肉組織嚴密包裹重建鈦板，將鈦板縫合于肌肉組織內。沖洗創(chuàng)面，徹底止血，關閉創(chuàng)口留置負壓引流。下頜骨段切除者用重建鈦板固定修復，沖洗、止血，將胸鎖乳突肌肌皮瓣旋轉修復口內缺損，頸部創(chuàng)口放負壓引流條2條，分別縫合肌層，皮下組織及皮膚。手術均由同組醫(yī)生完成。本組肌皮瓣所提供的皮瓣大小范圍為3.5cm×5.0cm～8.0cm×10.0cm帶血管蒂皮瓣，保證皮瓣能到達重建的最遠端。肌皮瓣修復口內口腔黏膜側缺損區(qū)，頰部及頜下如切除皮膚缺損可用頸部頸闊肌肌皮瓣滑行的辦法修復，如需切除整段下頜骨則用重建鈦板修復下頜骨缺損，如僅作下頜骨邊緣切除，而估計頜骨術后病理性骨折的風險不大（下頜下緣骨質高度在1.0cm以上），則不用重建鈦板修復。

2 典型病例

患者，女，62歲，因左側下牙齦腫痛6個月來診入院，入院查體未發(fā)現(xiàn)手術禁忌證，經(jīng)左側下牙齦腫物局部活檢診斷為左側下牙齦高分化鱗狀細胞癌，經(jīng)三維螺旋CT檢查、頜骨曲面體層片及頜骨ECT檢查，頸部淋巴結無明顯腫大，均在直徑1cm以內（無明顯強化），術前（見圖1）。左側后牙區(qū)相當于36、37區(qū)頜骨密度減低區(qū)，大小1.5cm×2.0cm（見圖2）。經(jīng)鼻氣管插管全麻下進行，設計胸鎖乳突肌肌皮瓣3.5cm×8.0cm（見圖3）,并設計頸部淋巴結清掃切口，作肩胛舌骨上淋巴清掃，備胸鎖乳突肌肌皮瓣。在下唇正中切開下唇全層，在腫物外1.0cm處切除腫物，據(jù)曲面體層片等定位，在病變骨外約1.0cm處用線鋸切除頜骨。沖冼止血，重建鈦板修復下頜骨缺損，胸鎖乳突肌肌皮瓣修復口內軟組織缺損（見圖4～5），頸部創(chuàng)口放負壓引流條2條，分別縫合肌層、皮下組織、皮膚。術中靜滴低分子右旋糖酐注射液500ml，術后給予常規(guī)抗感染，支持治療。術后1個月復查皮瓣生長良好（見圖6），頸部創(chuàng)口無紅腫及瘺口（見圖7），復查曲面體層片重建鈦板及鈦釘在位（見圖8）。

圖1 術前圖片

圖2 術前曲面體層片

圖3 術中切口及皮瓣設計

圖4 術中顯示腫物及病變骨質

圖5 術后皮瓣及縫合創(chuàng)面

圖6 術后1月，皮瓣愈合良好

圖7 術后1月，頸部創(chuàng)口愈合良好

圖8 術后1月，曲面體層片

3 結果

15例患者，術后門診隨訪6個月～5年，14例術后創(chuàng)口Ⅰ期愈合，1例遠端部分發(fā)生壞死，經(jīng)碘仿紗填塞換藥后肉芽組織生長修復，14例腫瘤無復發(fā)及轉移，面部外形基本滿意，張口度2.6～4.0cm,余牙咬合關系良好；1例術后8個月局部復發(fā)，隨訪期間患者死亡。

4 討論

4.1 適應證的選擇：帶蒂肌皮瓣無需吻合血管，操作簡便、利于開展，和血管化游離組織瓣一樣均為口腔頜面部缺損整復的重要手段[6],也有學者[7]認為胸鎖乳突肌肌皮瓣制備簡單、創(chuàng)傷小、手術成功率高，缺點是重建面積小、重建半徑局限，所以應用于直徑小于4cm的口頰缺損也較為合適,不少學者也支持這一觀點，因腫物應在T2以內，如腫物直徑超過4cm, 則腫物切除后缺損區(qū)較大，用胸鎖乳突肌肌皮瓣修復就不太合適，這也是一個胸鎖乳突肌肌皮瓣臨床使用受限的一個很重要的原因；胸鎖乳突肌肌皮瓣N0患者最為理想，N1則視懷疑轉移淋巴結部位及大小等情況而定，胸鎖乳突肌瓣修復口底癌術后缺損其適應證主要取決于頸部淋巴結轉移特點及診斷水平的提高[5]，如有位于頸動脈三角區(qū)淋巴結轉移，淋巴結與甲狀腺上動脈及胸鎖乳突肌粘連明顯，術中保留甲狀腺上動脈可能就有點難度，或者難以作較為徹底的頸淋巴清掃，那么采用其它修復方法為宜；術前曾作放療患者，肌纖維及皮膚血運均受影響，血運相對較差，也是采用其它修復方法為宜。

本組病例T1N0M06例，T2N0M07例，T2N1M02例，術后隨訪期內1例局部復發(fā)，該患者病史較長，且過往一直以炎癥治療（曾作炎癥搔刮等），活檢診斷為高分化鱗狀細胞癌，術中難以判斷明確腫物邊界，可能與切除范圍不足有關。本組患者2例術后病理證實有淋巴結轉移，術中淋巴結直徑均在1cm以內，1例淋巴結與周圍組織無明顯粘連，另1例淋巴結雖與甲狀腺上動脈分支有粘連，術中也能較完整切除，隨訪期內未見腫瘤復發(fā)。牙齦癌淋巴結轉移較少，這也為采用胸鎖乳突肌肌皮瓣修復創(chuàng)造條件。

4.2 血供問題：鐘世鎮(zhèn)等[8]通過顯微解剖學的方法研究了胸鎖乳突肌的血供,認為主要來自枕動脈和甲狀腺上動脈, 頸外動脈和頸橫動脈有時也分出小支到肌肉；胸鎖乳突肌的動脈供應有上、中、下三個來源,分別為枕動脈,甲狀腺上動脈和甲狀頸干的分支 (頸橫動脈的分支)供血[9]；通常大多學者主張對胸鎖乳突肌肌皮瓣應保留枕動脈和甲狀腺上動脈雙重血供以保證皮瓣遠端的成活率[10]，但Ariyan[11]認為為了更好地旋轉上部皮瓣，必要時可考慮結扎甲狀腺上動脈，只保留枕動脈或耳后動脈，Yugueros[12]在Ariyan的理論基礎上，強調皮瓣必須直接覆蓋于肌肉表面，并對10例患者行甲狀腺上動脈結扎切斷后，皮瓣的成活率并沒有出現(xiàn)下降。血管的保留，枕動脈分支位置較上，靠近乳突，保留應問題不大，甲狀腺上動脈分支也應盡量保留。本組病例有1例因術中發(fā)現(xiàn)頸動脈三角區(qū)有一質中的淋巴結，疑有轉移可能，且淋巴結與甲狀腺上動脈粘連，術中只能切斷結扎甲狀腺上動脈，術后皮瓣尖端發(fā)生部分壞死，經(jīng)碘仿紗填塞換藥后肉芽組織生長修復，甲狀腺上動脈分支還是應盡量保存為妥。甲狀腺上動脈保留對胸鎖乳突肌肌皮瓣遠端血運的影響有待進一步從循證醫(yī)學去研究。

4.3 氣管切開問題：口腔科很多皮瓣修復手術，如：前臂皮瓣修復舌組織大部分缺損，或胸大肌肌皮瓣修復舌組織大部分缺損等術前或術后均需作氣管切開，以保證術后氣道安全，氣管切開也帶來一系列問題，如：術后患者不適，術后護理麻煩，對于年齡較大的患者術后易引起肺部感染等。本組病例患者一是腫物均不大，二是牙齦癌多為沿長軸生長，修復后對呼吸道影響不大，均未作所管切開，這也是胸鎖乳突肌肌皮瓣修復下頜牙齦癌的優(yōu)點之一。

4.4 抗凝藥物的使用問題：術后不一定都使用抗凝藥物，術中可靜滴低分子右旋糖酐注射500ml，術后第1天視創(chuàng)面引流及皮瓣血運情況而定，如：術后第1天，創(chuàng)口引流只有10～20ml,或皮瓣色澤顯暗色，可靜滴低分子右旋糖酐注射液500ml，每日1次，必要時可增加用肝素肌注等。另一個術后應使血色素保持在10g以上。

總之，對于病灶不大，頸部淋巴結未發(fā)生明確轉移的下頜牙齦癌患者，采用胸鎖乳突肌肌皮瓣修復其術后缺損是臨床上較為有效的治療方法，該方法簡單、創(chuàng)傷小，臨床效果良好。

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編輯/李陽利

Sternocleidomastoid Myocutaneous Flap for Reconstruction of Soft Tissue Defect after Mandibular Gingival Carcinoma

XIAN Dan, WANG Lei, CHEN Ju-feng, LI Jia-peng, LI Jin, ZHANG Guo-run
(Department of Stomatology,Center of the First People's Hospital, Foshan 528000, Guangdong,China)

Objective To explore the clinical effect of sternocleidomastoid myocutaneous flap for repairing mandibular gingival carcinoma postoperative defect. Methods 15 cases of patients with mandibular gingival cancer were retrospectively analyzed,including 6 cases of T1N0M0,T2N0M07 cases,T2N1M02 cases,using sternocleidomastoid myocutaneous f l ap to repair the defect,including 5 cases reconstruction using titanium plate at the same time.All patients were followed-up for 6 months to 5 years after surgery. Results 14 of 15 cases gained phase I healing,1 case suffered distal part necrosis following iodoform gauze tamponade before phase II granulation healing. 14 cases have no recurrence or metastasis.1 case had local recurrence after 8 months. Conclusion Using sternocleidomastoid myocutaneous flap to repair postoperative defect after mandibular gingival carcinoma is a simple and effective method with smaller trauma.

mandibular gingival carcinoma;sternocleidomastoid myocutaneous f l ap; mandibular defect;reconstruction;curative effect analysis

R782.4

A

1008-6455（2017）05-0104-03

2017-03-07

2017-04-23