茍雪英

勝利石油管理局河口中醫(yī)院內(nèi)科，山東東營 257200

社區(qū)門診高血壓患者不合理用藥情況調(diào)查分析

茍雪英

勝利石油管理局河口中醫(yī)院內(nèi)科，山東東營 257200

目的通過對(duì)本社區(qū)高血壓患者門診處方不合理用藥情況的調(diào)查，分析原因，提出糾正建議，提高高血壓患者藥物治療達(dá)標(biāo)率。方法整理2016年1—12月該社區(qū)門診1 890例原發(fā)性高血壓患者門診處方，對(duì)其中703例門診處方不合理用藥情況，通過社區(qū)健康檔案系統(tǒng)進(jìn)行門診或電話隨訪，對(duì)不合理用藥情況及藥物療效進(jìn)行分析。結(jié)果該社區(qū)高血壓患者4 161例，社區(qū)門診高血壓藥物使用人數(shù)3 258例，藥物治療率78.3%。經(jīng)過甄選共排除1 368例，選定患者1 890例，門診處方不合理用藥703例，占調(diào)查人數(shù)的37.2%。結(jié)論門診高血壓藥物使用不合理是高血壓患者藥物治療控制率低的首要原因，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)水平，提高知識(shí)更新能力，規(guī)范藥物使用，提高藥物療效。

高血壓患者；不合理用藥；調(diào)查分析

據(jù)2014年4月3日發(fā)表于《美國高血壓雜志》的文章，目前我國18歲以上高血壓患病率為29.6%，知曉率、治療率和控制率分別為42.6%、34.1%與9.3%，接受降壓藥物治療的患者中血壓達(dá)標(biāo)率為27.4%[1]?？刂蒲獕旱闹饕绞绞强诜行Ы祲核幬?。雖然現(xiàn)在降壓藥物品種繁多，但服藥患者血壓控制率低仍是不爭的事實(shí)，這也是我們醫(yī)務(wù)工作者面對(duì)的一大挑戰(zhàn)。為此，調(diào)查該社區(qū)門診原發(fā)性高血壓患者不合理用藥的使用現(xiàn)狀，對(duì)其原因進(jìn)行深入分析和整理，希望能為基層高血壓診治提供良好的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該社區(qū)管理高血壓患者4 161例，整理社區(qū)醫(yī)院2016年1—12月高血壓患者門診處方共3 258張，藥物治療率78.3%。經(jīng)過從社區(qū)健康檔案系統(tǒng)中的信息（省級(jí)公共衛(wèi)生慢性病考核達(dá)標(biāo)）甄選，共排除1 368例，選定高血壓患者1 890例。選擇標(biāo)準(zhǔn)為:①年齡≥18歲;②原發(fā)性高血壓且無糖尿病、冠心病、腦卒中等合并癥；③服用高血壓藥物固定且規(guī)律服用≥3個(gè)月。使用統(tǒng)一的調(diào)查問卷對(duì)1 890例高血壓患者進(jìn)行電話或門診隨訪，調(diào)查內(nèi)容包括患者性別、年齡、血壓分類、服用高血壓藥物的種類、名稱、劑量、時(shí)間、初診的血壓水平（剛開始服用固定降壓藥物時(shí)）、服藥至少3個(gè)月的血壓控制水平等[2]。通過處方分析及隨訪情況，高血壓病不合理用藥情況703例，占調(diào)查人數(shù)的37.2%。

表1 2016年度高血壓患者不合理用藥基本情況調(diào)查統(tǒng)計(jì)表

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照 《中國高血壓防治指南》2015年修訂版標(biāo)準(zhǔn)，按血壓高低分為1級(jí)（140～159/90～99 mmHg）、2級(jí)（160～179/100～109 mmHg）、3級(jí)（180/110 mmHg及以上）、單純收縮期高血壓（≥140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg）[3]。此次調(diào)查高血壓級(jí)別分布：1級(jí)316例（45.0%），2級(jí)245例（34.8%），3級(jí)142例（20.2%）。

1.3 方法

通過社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓病管理隨訪工作，采用門診臺(tái)式血壓測量方法，由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按照統(tǒng)一的規(guī)定進(jìn)行測量。

1.4 療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓藥物治療后，舒張壓下降≥10 mmHg并且達(dá)到正常范圍，或舒張壓下降≥20 mmHg，但未達(dá)到正常，須具備其中一項(xiàng)，判斷為顯效；舒張壓下降≤10 mHg并達(dá)到正常范圍，或舒張壓下降10～19 mmHg，但未達(dá)到正常，或收縮壓較治療前下降≥30 mmHg，須具備其中一項(xiàng)，判斷為有效；其余未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者判斷為無效。治療3個(gè)月后血壓穩(wěn)定方可判斷療效。血壓控制目標(biāo)值為＜140/90 mmHg。

1.5 調(diào)查內(nèi)容

對(duì)703例不合理用藥情況進(jìn)行調(diào)查，包括服用抗高血壓藥物類別、各類使用人數(shù)、劑量、服用時(shí)間、療效判定等。分析數(shù)據(jù)以使用降壓藥物的種類分組，不能排除血壓（起始血壓）對(duì)治療效果的影響。

表2 2016年度高血壓患者不合理用藥調(diào)查情況統(tǒng)計(jì)表[n（%）]

表3 2016年度高血壓患者不合理用藥調(diào)查情況統(tǒng)計(jì)表（%）

2 結(jié)果

①療效 703例不合理用藥者顯效131例（18.6%），有效204例（29.0%），無效368例（52.4%）。

②使用的抗高血壓藥物有:應(yīng)用率最高的是鈣離子拮抗劑（CCB）417例（59.32%），然后依次是血管緊張素受體拮抗劑 （ARB）403例（57.33%），β受體阻滯劑278例（39.54%）、復(fù)方制劑136例（19.35%）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）121例（17.21%）、利尿劑62例（8.82%）。351例（49.93%）采用聯(lián)合用藥，單用非復(fù)方制劑者266例（37.84%），單用復(fù)方制劑者86例（12.23%）。聯(lián)合應(yīng)用2種、3種、4種及以上藥物占總用藥患者的比例分別為31.6%、11.7%、5.8%。聯(lián)合應(yīng)用2種藥物最常見為CCB+ ARB，聯(lián)合應(yīng)用3種藥物最常見為ARB+CCB+β受體阻滯劑[4]。

③高血壓病1級(jí)使用1種降壓藥物的比例較高，為81.7%；2級(jí)使用1種降壓藥物的比例占49.8%，2種、3種藥物聯(lián)合比例較低；3級(jí)仍有25.8%的比例使用1種降壓藥物。

3 討論

3.1 醫(yī)生應(yīng)合理推薦用藥

醫(yī)生為患者選擇合理降壓藥物是控制高血壓病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床上推薦用藥為利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB。在該次調(diào)查中，基層社區(qū)醫(yī)院高血壓病不合理用藥703例，占調(diào)查人數(shù)的37.2%。

3.2 不合理用藥調(diào)查分析

3.2.1 藥品種類選擇不當(dāng) 在調(diào)查中，34.3%的老年性收縮期高血壓患者選擇單用復(fù)方制劑降壓藥，原因是降壓起效快、經(jīng)濟(jì)因素，但門診醫(yī)生卻忽視了血壓波動(dòng)、患者依從性的問題。老年收縮期高血壓應(yīng)首選長效鈣拮抗劑（CCB）或噻嗪類利尿劑，或ARB。而調(diào)查中＜40歲及40～59歲的中青年高血壓患者口服藥物以CCB或ARB為主，應(yīng)選擇ACEI或β受體阻滯劑，效果會(huì)更好。醫(yī)生在為患者診治時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者年齡、血壓分級(jí)、心率、合并癥、經(jīng)濟(jì)等因素進(jìn)行個(gè)體化治療。

3.2.2 聯(lián)合用藥選擇不當(dāng) 在該次調(diào)查中，出現(xiàn)的聯(lián)用錯(cuò)誤：①CCB中的二氫吡啶類抗高血壓藥與β受體阻滯劑聯(lián)用;②保鉀利尿劑與ACEI,或與ARB聯(lián)用;③相同機(jī)理的不同種藥物聯(lián)用。聯(lián)合用藥應(yīng)選擇不同降壓機(jī)理的藥物，我國臨床主要推薦應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB、ARB/ACEI+噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB+β受體拮抗劑；次要推薦使用的聯(lián)合治療方案是：利尿劑+β受體拮抗劑、α受體拮抗劑+β受體拮抗劑、二氫吡啶類CCB+保鉀利尿劑、噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑；3種降壓藥聯(lián)合治療一般必須包含利尿劑[5]。

3.2.3 藥物用量不足、劑量偏小或偏大 在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者使用降壓藥物劑量因素是患者反映血壓控制不良的主要原因，醫(yī)生不能及時(shí)跟蹤患者血壓調(diào)整情況，不能準(zhǔn)確地為患者調(diào)整藥物劑量，以致血壓控制不良。選擇降壓藥物要根據(jù)患者血壓級(jí)別，若1級(jí)高血壓或低危、中危時(shí)選擇單藥治療時(shí)，應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)血壓情況調(diào)整用量，當(dāng)單藥治療效果不理想時(shí)，一味加大單藥劑量是錯(cuò)誤的，應(yīng)采用聯(lián)合用藥的做法。另外，在臨床工作中，很多患者在使用某些長效降壓藥時(shí)，一天1次的使用不能維持血壓的穩(wěn)定，可以采取每日2次或兩種降壓藥小劑量聯(lián)合的治療方法，往往會(huì)取得較好的治療效果。

3.2.4 單一藥物比例高，聯(lián)合用藥比例低 調(diào)查表2結(jié)果顯示，單一用藥比例為50.0%，聯(lián)合用藥比例為50.0%，應(yīng)用單一的復(fù)方制劑或非復(fù)方制劑治療的顯效率和有效率明顯低于多種藥物聯(lián)合使用治療的顯效率和有效率，而單一的復(fù)方制劑或非復(fù)方制劑治療的無效率卻明顯高于多種藥物聯(lián)合使用治療的無效率。這說明合理的聯(lián)合用藥較單一用藥更容易將血壓降至目標(biāo)血壓水平[6]。調(diào)查表3結(jié)果顯示，高血壓病1級(jí)中單藥使用率最高，占81.7%，顯效率和有效率占58.0%，選擇藥物不當(dāng)是無效率高的主要原因；高血壓病2級(jí)中2種及以上降壓藥聯(lián)用占50.2%，無效率較高，來自2003年美國預(yù)防、檢測、評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告（JNC-VII）中HOT、UKPDS證明，血壓目標(biāo)值的達(dá)到，約70%的患者需聯(lián)合使用2種及2種以上降壓藥。指南中指出，2級(jí)、3級(jí)高血壓應(yīng)采用聯(lián)合藥物治療，低危、中?？蓡嗡幹委煟呶?、極高危須聯(lián)合藥物治療。

3.2.5 不良反應(yīng)大 醫(yī)生為患者選擇降壓藥物，患者服用引發(fā)的不良反應(yīng)影響患者服藥的依從性。降壓藥物的不良反應(yīng)隨著劑量的增加而增加，但藥效卻到中等量后增加變小。所以選擇藥物應(yīng)適合患者，且不良反應(yīng)最小為首選[7]。

以高血壓為代表的慢性病已經(jīng)成為影響我國公共健康水平的重要問題，是我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)管理的慢性疾病。規(guī)范抗高血壓藥物的臨床應(yīng)用是我們社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該重視的問題。應(yīng)通過培訓(xùn)加速社區(qū)醫(yī)院臨床醫(yī)師的知識(shí)更新，加強(qiáng)對(duì)抗高血壓藥品的管理和使用效果跟蹤分析，規(guī)范抗高血壓藥物的臨床應(yīng)用，提高患者血壓達(dá)標(biāo)率。

[1]Wang.Prevalence,Awareness,Treatment,and Control of Hypert ension in China:ResultsFrom a National Survey[J].American Journal of Hypertension,2014.

[2]Jinwei Wang，Luxia Zhang,Fang Wang,et al.Prevalence,awareness,treatment,and control of hypertension in China:results from a national survey[J].American journal of hypertension, 2014,27(11):1355-1361.

[3]《中國高血壓防治指南》修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2015.

[4]Manju Sharma(曼祖).高血壓門診患者用藥模式及血壓控制現(xiàn)狀的調(diào)查分析[D].長沙：中南大學(xué)，2014.

[5]趙璨.高齡老年高血壓病藥物治療與危險(xiǎn)因素的臨床分析[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2012.

[6]王敬麗,許祥貴,王靜珍,等.上海某社區(qū)高血壓人群抗高血壓藥物的應(yīng)用分析[J].中華全科醫(yī)師雜志,2010,9（9）：603-606.

[7]李學(xué)靈.抗高血壓藥物聯(lián)用的現(xiàn)狀調(diào)查與合理用藥對(duì)策探討[J].中國處方藥,2016,14(2)：35-36.

R544.1

A

1672-5654（2017）04（b）-0178-03

2017-01-17）

茍雪英（1978-），女，山東東營人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：心血管內(nèi)科。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.11.178