幼兒有效上肢氣囊止血帶壓力值的臨床研究

盛娟娟，陳銀星，潘玲菲，朱振康

（浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江嘉興314001）

幼兒有效上肢氣囊止血帶壓力值的臨床研究

盛娟娟，陳銀星，潘玲菲，朱振康

（浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江嘉興314001）

目的探討幼兒上肢術(shù)中止血帶安全、有效的壓力值。方法檢測56例幼兒指動脈搏動消失時上肢止血帶壓力、最低上肢止血帶壓力，在此基礎(chǔ)上探索達(dá)到最低穩(wěn)定止血效果的壓力范圍，觀察年齡、性別等對上肢止血帶有效壓力的影響，并觀察可能的止血帶損傷。結(jié)果最低止血壓力為20 k Pa但術(shù)中止血效果不穩(wěn)定。男、女幼兒及各年齡段指動脈搏動消失時止血帶壓力差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。最低穩(wěn)定止血效果的壓力值為21 k Pa，＞3～4周歲、＞2～3周歲與10月～2周歲幼兒組達(dá)到穩(wěn)定止血時止血帶壓力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論幼兒安全、有效的上肢止血壓力為22～25 k Pa。

幼兒；上肢；止血帶；壓力d oi：10.3969/j.i ssn.1671-9875.2017.05.012

隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，幼兒（1~4歲）的上肢手術(shù)越來越關(guān)注提高手術(shù)效率，降低術(shù)后并發(fā)癥等方面，但幼兒上肢解剖精細(xì)，提供一個清晰無血的術(shù)野尤為重要。氣囊止血帶在四肢手術(shù)中廣泛應(yīng)用，充氣壓力是否適當(dāng)，直接影響止血效果。止血帶壓力過高易導(dǎo)致局部皮膚紅腫水泡、肢體疼痛、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；壓力過低，不能阻斷動脈血流然而阻斷了靜脈血回流，反而導(dǎo)致手術(shù)野出血增多。目前成人上肢止血帶壓力為33.3～40 kPa或不超過40 kPa，但兒童止血帶壓力方面沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。本文通過觀察56例幼兒上肢手術(shù)中止血效果與止血帶壓力、性別、年齡等的關(guān)系，探索幼兒安全有效的上肢止血壓力范圍，為幼兒個體化應(yīng)用止血帶提供安全可靠又易掌握的參考值。現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1 對象納入標(biāo)準(zhǔn)：本院收治的年齡10個月到4周歲手部疾病需在全麻下手術(shù)的患兒，排除上肢周圍血管疾患、感染、患肢有皮疹水泡、開放性肌腱血管神經(jīng)損傷、小兒高血壓、過度肥胖的患兒。2012年2月至2015年6月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒56例，男29例，女27例；10月～2周歲15例（A組），＞2～3周歲19例（B組），＞3～4周歲22例（C組）；屈肌腱狹窄性腱鞘炎28例，手部良性腫塊15例，多指畸形10例，瘢痕攣縮3例。1.2實(shí)驗(yàn)儀器AT S-Ⅲ型自動氣壓止血帶，氣囊寬度為5 cm的止血帶袖帶，軟米尺，S/5麻醉電監(jiān)護(hù)儀（GE Healthxcre F inland oy K uortaneenkatu 2，F(xiàn)1-00510 Helsinki，F(xiàn) iland）。

1.3 研究方法用軟米尺測量上臂周長（肩峰下5 cm），用寬為5 cm的氣囊止血帶袖帶環(huán)繞上臂（在肱骨中上1/3交界處），止血帶袖帶緊貼上臂。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[1]，設(shè)定起始測試止血帶壓力為17 kPa。用血氧監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測手指指動脈搏動，麻醉成功后，止血帶開始充氣，當(dāng)監(jiān)測儀顯示手指指動脈搏動呈一直線時，記錄止血帶壓力稱之為指動脈搏動消失時上肢止血帶壓力，此時嘗試切開皮膚手術(shù)野仍會有滲血。放松止血帶，將止血壓力按1 kPa增加充氣加壓，若手術(shù)野仍有滲血，放松止血帶，再增加1 kPa試驗(yàn)直至手術(shù)野無滲血時，記錄此時止血帶的壓力稱之為最低上肢止血帶壓力。若隨著手術(shù)進(jìn)行發(fā)現(xiàn)術(shù)野時有出血，放松止血帶增加1 kPa上止血帶，此時往往手術(shù)全過程不再出血稱之為最低穩(wěn)定上肢止血帶壓力。記錄止血帶的使用時間及患兒的年齡、性別、收縮壓（kPa）。術(shù)中及術(shù)后72 h，觀察受壓部位皮膚、血液循環(huán)、神經(jīng)功能、肢體活動情況，術(shù)后兩周隨訪。

1.4 評價指標(biāo)統(tǒng)計(jì)指動脈搏動消失時上肢止血帶壓力、最低上肢止血帶壓力、最低穩(wěn)定上肢止血帶壓力、手術(shù)時間及止血帶損傷情況。止血帶損傷包括局部反應(yīng)、神經(jīng)麻痹、止血帶休克。局部反應(yīng)：使用止血帶后引起的局部疼痛，擦傷、水皰，皮膚、肌肉、血管的擠壓性損傷，血腫等[2]。神經(jīng)麻痹：上肢皮膚麻木、肢體肌力下降。止血帶休克：表現(xiàn)為惡心、心率加快、出汗、血壓下降等癥狀。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用S P SS 16.0進(jìn)行，等級資料用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)或方差分析，兩兩比較用LSD法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 指動脈搏動消失時上肢止血帶壓力及其與性別和年齡的關(guān)系見表1。

表1性別及年齡分布與指動脈搏動消失時上肢止血帶壓力的關(guān)系

2.2 最低上肢止血帶壓力研究中測得最低上肢止血帶壓力20 kPa，但術(shù)中止血效果不穩(wěn)定。

2.3 最低穩(wěn)定上肢止血帶壓力及其與性別和年齡的關(guān)系見表2。

表2性別及年齡分布與最低穩(wěn)定上肢止血帶壓力的關(guān)系

2.4 手術(shù)時間及止血帶損傷情況本研究中手術(shù)時間10～15m in 17例，16～20m in 15例，21～25min 15例，26～30m in 5例，31～35m in 4例，無一例發(fā)生止血帶損傷。

3討論

3.1 研究幼兒上肢手術(shù)時氣囊止血帶壓力的意義幼兒年齡小，其血壓較低，血容量與體質(zhì)量之比較成人相對大，故少量失血對小兒來說已是較嚴(yán)重的失血。且小兒皮膚嬌嫩，皮下脂肪豐富，肌肉發(fā)育欠完善，對外力擠壓十分敏感，壓力過大可出現(xiàn)術(shù)后患肢麻木、皮膚紅腫、張力性水皰，甚至肢體瘀血性腫脹等；壓力過小，又達(dá)不到止血效果，使手術(shù)野模糊，增加了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時間。故研究幼兒上肢手術(shù)時氣囊止血帶壓力，調(diào)整止血帶壓力在安全、有效范圍，對減少患兒術(shù)中失血和避免止血帶損傷等方面均具有重要意義。

3.2 本文研究資料分析本研究設(shè)定起始測試止血帶壓力為17 kPa，通過統(tǒng)計(jì)指動脈搏動消失時上肢止血帶壓力可以初步掌握達(dá)到最低止血效果的壓力范圍，在此基礎(chǔ)上每加1 kPa測試止血效果，減少測試過程的盲目性。指動脈搏動消失時上肢止血帶平均壓力10月～2周歲為（17.86±0.74）kPa，>2～3周歲為（18.53± 0.96）kPa，>3～4周歲為（19.50±0.80）kPa。根據(jù)研究結(jié)果，筆者發(fā)現(xiàn)幼兒最低止血壓力為20 kPa，但此壓力下術(shù)中止血效果不穩(wěn)定，考慮術(shù)中患兒血壓變化及醫(yī)生牽拉肢體引起，其意義在于指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員上肢止血帶起始測試壓力為20 kPa，每增加1 kPa調(diào)試1次，需要放松止血帶同時上肢驅(qū)血1次，便于準(zhǔn)確快速了解止血效果。另外，本研究發(fā)現(xiàn)指動脈搏動消失時止血帶壓力在不同性別組間及各年齡組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而不同性別幼兒的穩(wěn)定止血時止血帶壓力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但＞3～4周歲、＞2～3周歲與10月～2周歲幼兒組達(dá)到穩(wěn)定止血時止血帶壓力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能與收縮壓、肢體周長、皮下脂肪厚度等個體因素差異有關(guān)。Reilly等[3]認(rèn)為止血帶壓力應(yīng)根據(jù)動脈收縮壓調(diào)整，但小兒血壓測量本身較成人測量誤差大，或因麻醉不完善、術(shù)中牽拉等引起血壓波動較大，故筆者認(rèn)為不宜以血壓來確定其術(shù)中止血帶的壓力，而應(yīng)根據(jù)個體條件不同調(diào)整術(shù)中止血帶壓力。亦有學(xué)者[2]提出采用術(shù)前測量上肢周長，并提出上肢止血帶壓力與肢體周長的關(guān)系：Y=8.116+0.830×X（Y=止血帶壓力，X為肢體周長）。王文蘭等[4]以縛扎止血帶處肢體周徑（cm）的0.7作為氣囊止血帶充氣壓力值，觀察止血效果和止血帶副損傷的發(fā)生情況，認(rèn)為在維持較低的壓力水平下，能降低局部壓強(qiáng)，減少機(jī)械性壓迫，從而減少止血帶損傷的發(fā)生。吳卓[5]認(rèn)為，兒童上肢縛扎止血帶處的周徑也可作為氣囊止血帶充氣壓力值：上肢肢體周徑≤25 cm者，以兒童上肢周徑作為電動氣囊止血帶充氣壓力值；上肢肢體周徑＞25 cm者，以兒童上肢周徑作為電動氣囊止血帶充氣壓力值，但最高充氣壓力值不得高于30 kPa。采用該方法確定壓力值，可使止血帶損傷的發(fā)生率從30%下降至2.5%。結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為術(shù)前測量有一定必要性，該研究涉及患兒年齡跨度較大，但低齡幼兒止血帶壓力與上肢周長的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。本研究中術(shù)后觀察未發(fā)現(xiàn)止血帶損傷，圍手術(shù)期止血帶局部損傷及止血帶休克觀察指標(biāo)比較客觀，但研究中對止血帶神經(jīng)麻痹的觀察不夠準(zhǔn)確，首先皮膚感覺異常患兒不能配合，對肢體肌力的觀察可通過玩具或食物誘導(dǎo)患兒做出動作，但對肌力分級不夠準(zhǔn)確，同某些動作不一定能誘導(dǎo)，故出院后電話隨訪詢問家長患兒情況，以明確是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷。本研究最長手術(shù)時間為35 min，增加止血帶時間導(dǎo)致的損傷有待進(jìn)一步研究。綜上所述，以最低的止血帶壓力達(dá)到穩(wěn)定止血效果是臨床醫(yī)生的目標(biāo)，本研究通過對56例幼兒上肢止血帶壓力研究初步確定最低穩(wěn)定上肢止血帶壓力21 kPa，最高為25 kPa，然而＞3～4周歲、＞2～3周歲與10月～2周歲幼兒組達(dá)到穩(wěn)定止血時止血帶壓力差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中21 kPa僅有2例，根據(jù)表2分析，故認(rèn)為幼兒安全、有效的上肢止血壓力范圍為22～25 kPa，10月～2周歲幼兒建議起始壓力為22 kPa，>2～3周歲為23 kPa，＞3～4周歲為24 kPa，若達(dá)不到穩(wěn)定的止血效果可上加1 kPa，以達(dá)到手術(shù)野清晰無血，既能延長止血帶時間，又能減少手術(shù)失血，提高手術(shù)效率，降低止血帶副損傷，具有較高的臨床意義。

[1]劉延錦，侯曉旭.影響小兒四肢手術(shù)氣壓止血帶壓力的相關(guān)因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（19）：1736-1738.

[2]王承蓮，崔金鑫.術(shù)中應(yīng)用氣壓止血帶的不良反應(yīng)及護(hù)理對策[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9（2）：343-344.

[3]R e i lly C W，M cE w e n J A，Le v e i ll e L，e t a l.M i n imi z i n g t o ur n i qu e t pressure in pediatric anterior cruciate ligament reconstructive surgery：a blinded，prospective randomized controlled trial[J].J Pediatr Orthop，2009，29（3）：275-280.

[4]王文蘭，李清梅，郭躍明，等.兒童下肢手術(shù)應(yīng)用氣囊止血帶充氣壓力值的臨床研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（15）：3-4.

[5]吳卓.兒童上肢手術(shù)電動止血帶充氣壓力的研究[J].新中醫(yī)，2012，44（7）：109-111．

R 472.3

A

1671-9875（2017）05-0441-03

盛娟娟（1979-），女，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長.

2016-11-22