呂雪瑩　王修平　石一杰　單浩洪　黎小滿

【摘要】 目的 觀察益氣化痰法對(duì)重癥肺炎氣虛痰阻型患者療效以及對(duì)血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）指標(biāo)的變化。方法 40例重癥肺炎患者隨機(jī)分成對(duì)照組和試驗(yàn)組， 每組20例。對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療， 試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用益氣化痰法的中藥湯劑治療， 觀察兩組患者治療療效以及對(duì)血清sTREM-1、C反應(yīng)蛋白及T淋巴細(xì)胞分群水平變化。結(jié)果 治療后試驗(yàn)組總有效率為85.00%， 優(yōu)于對(duì)照組55.00%；治療后試驗(yàn)組C反應(yīng)蛋白、sTREM-1水平均明顯低于對(duì)照組， CD3+、CD4+明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 益氣化痰法有抑制重癥肺炎血清sTREM-1活性， 提高機(jī)體免疫力的作用， 對(duì)重癥肺炎療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 益氣化痰法；重癥肺炎；血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1；中西醫(yī)結(jié)合治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.12.001

【Abstract】 Objective To observe the curative effect of Yiqi Huatan therapy for Qi deficiency-caused phlegm stagnation of severe pneumonia patients and changes of serum soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 （sTREM-1） index. Methods A total of 40 severe pneumonia patients were randomly divided into control group and experimental group， with 20 cases in each group. The control group received western medicine conventional therapy， and the experimental group also received traditional Chinese medicine decoction Yiqi Huatan therapy for treatment. Observation were made on curative effect， changes of serum sTREM-1， C-reactive protein and T lymphocyte classification level in two groups. Results After treatment， the experimental group had better total effective rate as 85.00% than 55.00% in the control group. After treatment， the experimental group had obviously lower C-reactive protein and sTREM-1 level than the control group， and obviously higher CD3+ and CD4+ than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Yiqi Huatan therapy can restrain activity of serum sTREM - 1 of severe pneumonia and improve immunity of the organism， and it also has excellent curative effect for severe pneumonia.

【Key words】 Yiqi Huatan therapy； Severe pneumonia； Serum soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1； Combined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine

重癥肺炎又稱中毒性肺炎或暴發(fā)性肺炎， 是由各種病原體所致嚴(yán)重菌血癥或毒血癥， 進(jìn)而引起血壓下降、休克、神志模糊、煩躁不安、譫妄和昏迷[1]， 死亡率可高達(dá)30%～50%， 它是導(dǎo)致重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）患者死亡的重要原因之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚， 研究發(fā)現(xiàn)血漿sTREM-1與肺炎的嚴(yán)重程度及細(xì)菌感染具有重要意義[2]。由于重癥肺炎的耐藥率、死亡率逐漸升高， 嚴(yán)重威脅著人們的健康， 所以本病受到了越來(lái)越多的中醫(yī)藥工作者的重視。在中醫(yī)方面， 國(guó)內(nèi)雖有大量的研究， 但多單從 “痰”、“熱”、“瘀”、“虛”入手。但重癥肺炎有虛有實(shí)， 即使實(shí)證， 亦系本虛標(biāo)實(shí)；實(shí)證當(dāng)清熱、化痰、化瘀， 虛證必須扶正補(bǔ)虛[3-5]。本研究基于重癥肺炎本虛標(biāo)實(shí)的理論， 通過觀察中醫(yī)藥益氣化痰法治療重癥肺炎患者的臨床療效， 并闡述其作用機(jī)制， 探討其副作用， 結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年5～12月入住廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院ICU的重癥肺炎患者40例， 應(yīng)用隨機(jī)單盲法分成試驗(yàn)組和對(duì)照組， 每組20例。兩組患者在性別、年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分等方面比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 入選病例均符合2007年由美國(guó)胸科學(xué)會(huì)及感染病學(xué)會(huì)聯(lián)合提出的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1. 2. 2 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（2002版）制定。氣虛證：神疲乏力， 氣短， 聲低懶言， 或面白少華， 頭暈， 自汗， 易感冒， 活動(dòng)后諸癥加重， 舌淡嫩， 脈虛弱（其中每項(xiàng)為1分， 須>5分方可診斷氣虛證）。痰阻證：咳嗽氣喘， 痰多， 痰粘稠， 苔膩， 脈滑（其中每項(xiàng)為1分， 須>3分方可診斷痰阻證）。以上氣虛、痰阻2項(xiàng)均具備才診斷氣虛痰阻證。

1. 3 方法

1. 3. 1 對(duì)照組 采用西醫(yī)常規(guī)治療， 包括氧療、退熱降溫、控制感染（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g+ 0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注， 每8小時(shí)1次；同時(shí)聯(lián)合左氧氟沙星0.6 g靜脈滴注， 1次/d。后再據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用）、祛痰止咳、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)整水電解質(zhì)及酸堿平衡、必要時(shí)予血管收縮劑及機(jī)械通氣治療， 同時(shí)維持心、腎等重要器官的功能， 防治多器官功能衰竭。

1. 3. 2 試驗(yàn)組 在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服益氣化痰法的中藥。處方：黃芪20 g， 人參9 g， 白術(shù)9 g， 當(dāng)歸5 g， 陳皮10 g， 桔梗10 g， 瓜蔞皮10 g， 紫菀10 g， 款冬花10 g， 升麻6 g， 柴胡6 g， 甘草6 g。以上中藥由本院中藥煎藥室采用東華原牌微壓循環(huán)中藥煎藥機(jī)代煎， 每劑加水500 ml煎至200 ml， 口服或鼻飼， 1劑/d， 連服用7 d。

1. 4 觀察指標(biāo)

1. 4. 1 臨床癥狀、體征觀察 治療前后對(duì)兩組患者的主要臨床癥狀、體征按照線性量法采用4分制判斷進(jìn)行評(píng)分。

1. 4. 2 血清sTREM-1 抽取受檢者早上空腹外周靜脈血2 ml， 常溫靜置30 min后離心（3000 r/min， 3 min）， 將分離的血清置于-20℃冰箱中備檢， 成批檢測(cè)。sTREM-1測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）法， 試劑盒購(gòu)自韓國(guó)KOMABIOTECH公司。

1. 4. 3 C反應(yīng)蛋白 抽取受檢者早上空腹外周靜脈血2 ml， 靜置30 min后離心， 保留上層血清， 采用乳膠免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè)， 檢測(cè)儀器為日本日立7180全自動(dòng)生化分析儀。

1. 4. 4 T淋巴細(xì)胞分群 抽取受檢者早上空腹外周靜脈血5 ml， 6 h內(nèi)采用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)儀器為美國(guó)BD FACSCalibur流式細(xì)胞儀， 用CXP軟件獲取和分析。

1. 5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組于治療前后記錄發(fā)熱、咳嗽咯痰、干濕啰音等癥狀體征計(jì)分總和。療效分臨床控制、顯效、有效、無(wú)效四種?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療效果比較 試驗(yàn)組總有效率為85.00%高于對(duì)照組的55.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者治療前后C反應(yīng)蛋白、sTREM-1變化情況比較 治療前兩組患者C反應(yīng)蛋白、sTREM-1比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者以上指標(biāo)均較治療前顯著下降， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；且治療后試驗(yàn)組C反應(yīng)蛋白、sTREM-1水平均明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2. 3 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞分群比較 兩組患者接受治療前T 淋巴細(xì)胞分群比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者接受治療后體內(nèi)CD3+、CD4+、CD8+均較治療前顯著增高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， 試驗(yàn)組CD4+/CD8+也較治療前顯著增高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 且經(jīng)治療后試驗(yàn)組CD3+、CD4+水平均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

重癥肺炎是近年來(lái)提出的一個(gè)概念， 它的提出強(qiáng)調(diào)了患者病情的危重性以及積極治療的迫切性。研究表明重癥肺炎不僅與病原微生物感染及其產(chǎn)生的毒素有關(guān)， 還與機(jī)體免疫防御機(jī)制過度激活和炎癥細(xì)胞分子大量分泌有關(guān)， 事實(shí)上正是炎癥細(xì)胞因子的大量表達(dá)引起了全身炎癥反應(yīng)從而致使多臟器功能衰竭[7-9]。C反應(yīng)蛋白作為傳統(tǒng)的血清炎癥標(biāo)志物指標(biāo)， 具有高靈敏性， 低特異性的特點(diǎn)。sTREM-1是髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（TREM-1）的剪切變異體， 是一種缺乏跨膜結(jié)構(gòu)域的可溶性分泌亞型， 它逐漸成為近年來(lái)感染性疾病的研究熱點(diǎn)。sTREM-1在感染過程中釋放于血液或體液中[10]， 與感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)， 在肺炎患者外周血中可見該指標(biāo)的升高。Hommes 等[11]的研究表明， sTREM-1是參與機(jī)體內(nèi)源性免疫保護(hù)機(jī)制的重要因子之一， 能夠增強(qiáng)細(xì)菌性肺炎巨噬細(xì)胞的免疫反應(yīng)。T淋巴細(xì)胞體現(xiàn)機(jī)體的免疫功能狀態(tài)， 其中， 檢測(cè)CD3+可知機(jī)體T淋巴細(xì)胞的總數(shù)量， CD4+為T淋巴細(xì)胞的輔助/誘導(dǎo)細(xì)胞分群， CD4+細(xì)胞的減少， 可導(dǎo)致免疫功能低下， CD8+則為T淋巴細(xì)胞的抑制/細(xì)胞毒分群， CD4+/CD8+比值的降低與免疫系統(tǒng)損害的程度相關(guān)。

重癥肺炎依其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī) “咳嗽”、“喘證”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病不外乎內(nèi)外二因， 其中， 正氣虧虛是發(fā)病的內(nèi)因， 外邪侵襲是發(fā)病的外因， 痰、熱、毒、瘀、虛為其病機(jī)特點(diǎn)。本病以正虛為本， 多標(biāo)實(shí)與本虛并見[12， 13]。本研究基于此理論， 結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)， 創(chuàng)立了益氣化痰法， 主治重癥肺炎氣虛痰阻型。方中補(bǔ)中益氣湯為治氣虛發(fā)熱的代表方劑， 并在此基礎(chǔ)上加用化痰藥瓜蔞皮、紫菀、款冬花、桔梗而成。本方中重用黃芪為君， 其性甘溫， 補(bǔ)中益氣， 升陽(yáng)固表；臣以人參， 大補(bǔ)元?dú)?。佐以白術(shù)補(bǔ)氣健脾， 助脾運(yùn)化， 以資氣血生化之源。血為氣之母， 氣虛日久， 營(yíng)血亦虧， 以當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)， 協(xié)人參、黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血。陳皮理氣和胃， 使諸藥補(bǔ)而不滯。桔梗其性主上行， 以載藥上達(dá)胸中， 并有祛痰排膿之功。瓜蔞皮既能行氣散結(jié)而寬胸， 又能清肺胃之熱而化痰。紫菀、款冬花二者相須為用， 治療咳嗽痰多之證。小劑量升麻、柴胡升舉下陷清陽(yáng)， 協(xié)助君藥以升提下陷之中氣， 為本方中的使藥[14， 15]。《本草綱目》卷13云：“升麻引陽(yáng)明清氣上升， 柴胡引少陽(yáng)清氣上行， 此乃稟賦虛弱， 元?dú)馓擆H， 及勞役饑飽， 生冷內(nèi)傷， 脾胃引經(jīng)最要藥也”；甘草調(diào)和諸藥， 亦為使藥。諸藥合用， 使氣虛得補(bǔ)， 痰液得清， 氣虛發(fā)熱者， 亦借甘溫益氣而除之， 從而共奏益氣補(bǔ)虛， 化痰止咳平喘之功， 在臨床上將益氣化痰法應(yīng)用于治療本科重癥肺炎患者， 取得了較為顯著的療效。

本研究基于中醫(yī)重癥肺炎本虛標(biāo)實(shí)的理論指導(dǎo)下， 在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用益氣化痰法治療重癥肺炎， 臨床療效可。經(jīng)治療后患者C反應(yīng)蛋白及sTREM-1炎癥指標(biāo)下降速度優(yōu)于對(duì)照組， 免疫指標(biāo)改善程度也優(yōu)于對(duì)照組， 說(shuō)明對(duì)重癥肺炎患者使用益氣化痰法， 可補(bǔ)益患者正氣、抵御外邪入侵， 從而提高機(jī)體的免疫功能， 發(fā)揮抑制炎癥細(xì)胞因子， 達(dá)到清除病原體、改善肺通氣功能的目的， 值得臨床進(jìn)一步推廣。

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[收稿日期：2017-01-06]