彭 洪，馮 濤，陳志剛，郭麗瓊，李寶金

HIV/AIDS患者骨科術(shù)式、操作方法及防護策略探討

彭 洪，馮 濤，陳志剛，郭麗瓊，李寶金

目的探討HIV/AIDS患者骨科手術(shù)方式、操作方法及防護策略，減少手術(shù)對機體功能的干擾，降低醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險。方法收集2011年9月至2016年11月廣州市第八人民醫(yī)院收治的110例（112次）HIV/AIDS骨科手術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)其骨科術(shù)式、操作方法及防護策略，觀察患者術(shù)后HIV/AIDS疾病進展、疼痛癥狀改善及骨科病情恢復(fù)狀況，記錄術(shù)后并發(fā)癥及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生情況。結(jié)果骨科手術(shù)術(shù)程順利，術(shù)后未有切口感染，也未出現(xiàn)機會性感染和/或惡性腫瘤加重擴散及臟器功能障礙改變，未有醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，術(shù)后視覺模擬量表評分較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），隨訪結(jié)果表明骨科病情預(yù)后良好。結(jié)論通過做好術(shù)前準(zhǔn)備和評估，遵循精準(zhǔn)定位、微創(chuàng)切口、規(guī)范化操作的手術(shù)原則，強調(diào)手術(shù)操作習(xí)慣的改變以及建立職業(yè)暴露防護措施，HIV/AIDS骨科手術(shù)患者可獲得滿意的臨床療效，同時起到減少手術(shù)并發(fā)癥、降低職業(yè)暴露發(fā)生率的作用。

獲得性免疫缺陷綜合征；HIV感染；骨科手術(shù)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；手術(shù)期間；手術(shù)后期間；預(yù)防和控制；醫(yī)務(wù)人員；職業(yè)暴露；手術(shù)后并發(fā)癥；預(yù)后

人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染/獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者機體免疫功能低下，特別是WHO臨床Ⅲ～Ⅳ期患者，伴發(fā)各種機會性感染和/或惡性腫瘤，機體功能異常，外科干預(yù)常導(dǎo)致病情進一步惡化，預(yù)后不良。本研究收集2011年9月至2016年11月我科110例（112次）HIV/AIDS骨科手術(shù)患者的臨床資料，從HIV/AIDS患者骨科術(shù)式、操作方法及防護策略角度進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者男99例，女11例。年齡23～76歲，平均年齡46.1歲。按WHO臨床分期，Ⅱ期65例、Ⅲ期43例、Ⅳ期2例。其中各類骨折88例。傷因：摔傷27例、車禍傷61例；骨折部位：四肢骨折78例（股骨27例、脛腓骨骨折41例、肱骨3例、尺橈骨7例）；胸腰椎骨折7例（爆裂性骨折2例，椎管內(nèi)骨碎塊損傷脊髓神經(jīng)合并截癱，肌力0～Ⅲ級；單純壓縮性骨折5例，無神經(jīng)損傷）；骨盆骨折5例，均有骶髂關(guān)節(jié)、恥骨、髖臼、髂骨翼骨折，其中1例患者伴有雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位、恥骨上下支骨折并休克。單發(fā)性骨折86例；多發(fā)性骨折2例，為腰椎骨折合并股骨、脛腓骨骨折。另有股骨頭缺血性壞死16例、脊柱結(jié)核并椎旁膿腫6例，患者均有疼痛和畸形表現(xiàn)。本組病例經(jīng)門診或住院確診，均有HIV/AIDS抗病毒治療史。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 完善骨科常規(guī)檢查、HIV相關(guān)檢測及病情評估 做好骨科術(shù)前常規(guī)檢查。完善HIV/AIDS患者特殊檢查，主要包括流行病史和實驗室HIV抗體初篩和確認試驗、CD4細胞計數(shù)、CD4/CD8比值及病毒載量（HIV-RNA）檢查；感染患者需行感染物涂片、染色和/或培養(yǎng)、藥敏檢查；伴惡性腫瘤（尤其是卡波氏肉瘤、淋巴瘤）者行血液學(xué)相關(guān)抗原檢驗；必要時作相關(guān)部位CT或MRI檢查，確定臨床分期，正確評估病情。

1.2.2 藥物治療 術(shù)前、術(shù)后由艾滋病?？疲ǜ腥究疲┽t(yī)師指導(dǎo)進行抗感染、抗HIV等治療。顱腦、肺、腸道和泌尿系等部位發(fā)生細菌性感染者根據(jù)細菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇二聯(lián)抗生素；真菌感染選擇氟康唑、二性霉素治療；結(jié)核菌感染應(yīng)用異煙肼、吡嗪酰胺口服，短期內(nèi)可加用鏈霉素、利福平；同時進行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。糾正貧血、肝腎功能異常，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，酌情靜脈輸注復(fù)方氨基酸、白蛋白和脂肪乳液等，改善營養(yǎng)狀況。

1.2.3 手術(shù)準(zhǔn)備 強調(diào)手術(shù)設(shè)備的定位擺放，并為患者選擇合適的體位；術(shù)者穿戴防護衣、防護眼鏡、面罩及雙層手套等。

1.3 手術(shù)方式和操作方法

鑒于病情的特殊性，HIV/AIDS患者手術(shù)方式的選擇和操作方法的應(yīng)用均有別于常規(guī)骨科手術(shù)方式?？傮w而言，需要遵循精準(zhǔn)定位、微創(chuàng)切口、規(guī)范化操作的手術(shù)原則，以預(yù)防切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，防止職業(yè)暴露。

1.3.1 手術(shù)方式和內(nèi)固定材料 112例次骨科手術(shù)全部在C型臂X線機透視下，完成經(jīng)皮置釘或小切口、胸腰部精準(zhǔn)切口等入路的精確定位。具體手術(shù)方式見表1。

1.3.1.1 四肢骨折 股骨頸骨折患者于透視下先行牽引復(fù)位，后采取經(jīng)皮空心加壓螺釘固定，未加用血管植入或帶肌骨瓣植入，也未應(yīng)用滑動加壓內(nèi)固定系統(tǒng)；對Ⅳ期HIV/AIDS并股骨骨折患者，僅行脛骨結(jié)節(jié)牽引加小夾板外固定。股骨干、脛骨、肱骨等四肢骨折多使用外固定器或小切口髓內(nèi)釘固定；尺橈骨雙骨折中尺骨干經(jīng)尺骨鷹嘴置髓內(nèi)克氏針，橈骨干小切口放置鋼板固定；髁間骨折均采用空心拉力螺釘加外固定器。

1.3.1.2 胸腰椎骨折 單純性壓縮性胸腰椎骨折患者應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定；爆裂性骨折合并截癱患者先行后路切開椎管減壓、神經(jīng)補片修復(fù)破損硬脊膜、椎弓根釘棒固定，再用自體棘突、椎板骨加同種異體骨混合植骨。

1.3.1.3 骨盆骨折 3例同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、恥骨、髂骨骨折行經(jīng)皮置空心拉力螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)，再用外固定器復(fù)位固定髂骨、恥骨骨折；1例雙側(cè)恥骨上下支并髂骨翼骨折患者僅行外固定器固定；另1例雙側(cè)骶髂部骨折脫位和雙側(cè)恥骨骨折病例，先糾正失血性休克和貧血，然后再行手術(shù)，一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)行經(jīng)皮空心拉力螺釘固定，雙側(cè)髂骨翼以外固定器固定。

1.3.1.4 股骨頭壞死 采用小切口生物型雙動極單髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可節(jié)省骨水泥調(diào)和及置入時間，避免骨水泥副作用。

1.3.1.5 脊柱結(jié)核 術(shù)前準(zhǔn)確劃定切口線；結(jié)核病灶清除后以鈦籠、鋼板固定，再植入同種異體骨，不再增加取骨切口。

1.3.2 操作方法

1.3.2.1 消毒、止血、縫合、沖洗等常規(guī)操作 采用碘酒、酒精消毒皮膚，不用碘伏，切口鋪保護膜；術(shù)中盡量使用雙極電凝止血，減少縫線打結(jié)產(chǎn)生的異物，骨蠟止血時不可用手指抹壓，可借助神經(jīng)剝離子等器械按壓止血；實行一針一線打結(jié)或縫合；膿腫部位應(yīng)用脈沖沖洗器徹底沖洗，防止液體飛濺。術(shù)者需改變在胸前和手術(shù)單上擦拭手套上血跡的習(xí)慣，應(yīng)用單獨的棉墊予以擦除血跡；不可雙手插入胸前套中休息。

1.3.2.2 手術(shù)器械傳遞方法 與傳統(tǒng)方法不同，強調(diào)醫(yī)務(wù)人員四目以對、直視下傳遞器械，銳器則借助彎盤間接傳遞；刀片、縫針、螺釘?shù)蠕J器不可用手直接接觸，需借助止血鉗配合。

表1 HIV/AIDS患者骨科手術(shù)方式一覽表

1.3.2.3 骨科手術(shù)相關(guān)操作 術(shù)中清理骨碎片、了解螺釘長度和位置時，應(yīng)用透視機確認，不能以手觸摸，防止骨折斷端或螺釘尖端刺傷雙手；采用擺鋸替代線鋸、磨鉆替代骨銼的方法，避免手套破損，截骨面也比較準(zhǔn)確平整，同時縮短操作時間；電鉆宜裝保護套，不但可防止血液飛濺，還可減少患者軟組織損害以及鉆頭斷裂的機會[1]。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后入住感染外科病房，均采用二聯(lián)抗生素防治感染；重癥患者實行專人一對一的密切觀測、護理和骨科功能鍛煉指導(dǎo)；同時輔以心理治療，為患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，協(xié)助感染科醫(yī)師繼續(xù)進行抗病毒治療。

1.5 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估術(shù)后患者疼痛癥狀改善情況[2]，觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥，記錄醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率，隨訪期間評估骨科病情恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，手術(shù)前后VAS評分比較采用配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后各類切口均無感染，未出現(xiàn)機會性感染或/和惡性腫瘤加重擴散，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，未有肝腎功能障礙加重改變，血常規(guī)、CD4細胞計數(shù)亦無明顯改變。無一例醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露。術(shù)后7 d患者VAS評分為（4.1±1.2）分，明顯優(yōu)于術(shù)前的（7.6±1.3）分，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.302，P=0.001）。

所有患者獲隨訪3～24個月，平均14個月。隨訪期間2例臨床Ⅳ期股骨骨折患者死于艾滋??；四肢骨折患者均獲骨性愈合；胸腰椎壓縮性骨折患者術(shù)后3個月活動恢復(fù)正常，1例腰椎爆裂性骨折病例術(shù)后肌力逐步恢復(fù)，3個月可系腰帶行走，另1例截癱未好轉(zhuǎn)，但能于床上自行坐起活動；骨盆骨折患者術(shù)后7 d可自行床上翻身活動，3個月后可下床借助行走器行走；股骨頭壞死患者術(shù)后3個月11例行走自如、5例能拄單拐行走；胸腰椎結(jié)核患者隨訪2年未見結(jié)核復(fù)發(fā)和內(nèi)固定物松動，可自由行走。

3 討論

在英美等許多國家，HIV/AIDS患者一般由綜合醫(yī)院收治，優(yōu)點在于學(xué)科齊全、器械完備，可以開展各種專科手術(shù)，不足是缺乏艾滋病相關(guān)疾病的治療經(jīng)驗，術(shù)后感染并發(fā)癥明顯增多，病死率高[3]。目前，我國HIV/AIDS患者主要是集中在傳染病?？漆t(yī)院治療，此類患者的免疫系統(tǒng)遭到破壞，手術(shù)干預(yù)對機體的影響不同于一般患者，如不采取針對性預(yù)防措施，手術(shù)效果堪虞[4-5]。

3.1 做好術(shù)前準(zhǔn)備和評估，明確手術(shù)時機和手術(shù)適應(yīng)證

抗病毒治療時間、病毒載量、CD4細胞計數(shù)等是術(shù)前重要的評估指標(biāo)；對患者營養(yǎng)及主要臟器功能狀況的評估也必不可少。基于這些指標(biāo)，HIV/AIDS患者接受相應(yīng)的抗HIV、抗感染及營養(yǎng)支持等藥物治療[6-7]，增強對骨科手術(shù)的耐受能力。此外，考慮到患者可能因腦細胞損害而存在認知障礙[8]，骨科醫(yī)生應(yīng)與感染科醫(yī)生充分協(xié)作，加強醫(yī)患溝通，提高患者對手術(shù)的心理承受力。

對于WHO臨床Ⅰ～Ⅱ期患者，可按骨科常規(guī)手術(shù)適應(yīng)證處理；Ⅲ期患者待機會性感染基本控制、主要臟器功能基本正常后方可手術(shù)；Ⅳ期骨折患者因器官功能衰竭，大手術(shù)死亡率較高，故建議采取骨牽引、石膏、小夾板等簡易治療方式。急診手術(shù)病例可先行骨牽引、石膏外固定，血管出血可縫扎止血，待條件許可時擇期手術(shù)。

3.2 選擇合適的手術(shù)方式，提高手術(shù)療效

3.2.1 手術(shù)原則 HIV/AIDS患者免疫力低下甚至喪失，合并機會性感染的風(fēng)險較高。較大切口，較多、較復(fù)雜的內(nèi)固定物容易造成切口感染，對機體生理功能的干擾也較大，不利于骨愈合。因此，在遵循骨科手術(shù)基本原則的前提下，手術(shù)宜采用微創(chuàng)、精準(zhǔn)切口，固定物傾向于選用簡單有效的固定器材[9]。

3.2.2 C型臂X線機定位操作 配備一名專業(yè)技術(shù)人員操控C型臂X線機，根據(jù)手術(shù)部位預(yù)先調(diào)整好各項參數(shù)。手術(shù)開始時先放置一枚克氏針于相應(yīng)切口的皮膚表面，X線定位后由術(shù)者以劃線筆精確標(biāo)定切口部位和長度；術(shù)中由專業(yè)技術(shù)人員調(diào)節(jié)手術(shù)臺及X線機位置，以取得較為理想的照射角度和部位，獲得滿意圖像。

3.2.3 手術(shù)方式和固定器械的選擇 遵循上述HIV/ AIDS骨科手術(shù)原則，根據(jù)WHO臨床分期、骨折部位、嚴重程度、合并癥等確定手術(shù)方式，制定個性化手術(shù)方案。

對于四肢骨折而言，總的原則是在強調(diào)功能復(fù)位的同時盡可能實現(xiàn)解剖復(fù)位，便于早期功能鍛煉。此外，盡量不采取切口較大的鋼板，以減輕軟組織損傷，利于愈合。具體來說，四肢骨干骨折如為橫形或短斜形骨折，手法復(fù)位后可選用外固定器，長斜形或粉碎性骨折則應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘固定；髁間骨折先手法復(fù)位、克氏針固定，在此針導(dǎo)向下旋入空心拉力螺釘，再拔除克氏針；前臂雙骨折可用鋼板分別固定或尺、橈骨均用髓內(nèi)針固定，也可行尺骨外固定器、橈骨鋼板固定。

股骨頸骨折手術(shù)治療方法較多，如鵝頭釘、帶血運的肌骨瓣或髖關(guān)節(jié)置換等，但空心加壓螺釘操作較簡便，損傷較輕微，患者術(shù)后可早期活動；骨盆骨折使用外固定器及空心釘也是基于此原因。胸腰椎骨折為不穩(wěn)定型骨折，不建議采取保守治療。股骨頭壞死病例均為FloridⅢ、Ⅳ期，故未采取股骨頭頸髓芯減壓、血管植入術(shù)等，均行單髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。胸腰椎結(jié)核均有椎體破壞、椎旁結(jié)核性膿腫形成，甚至部分突入椎管壓迫硬脊膜，需采取病灶清除、植骨、內(nèi)固定術(shù)。

3.3 強調(diào)手術(shù)操作習(xí)慣的改變，預(yù)防職業(yè)暴露

預(yù)防職業(yè)暴露、保證安全操作是HIV/AIDS患者骨科手術(shù)獲得成功的前提條件[10-11]。骨科手術(shù)中使用銳器較多，需要處理堅硬且銳利的骨質(zhì)，術(shù)者在穿戴防護面具、防護服和雙層手套的情況下進行手術(shù)，比較費時費力，刮破手套、刺傷手指情況時有發(fā)生，是職業(yè)暴露的主要原因[12-13]。張友平等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)中污染銳器傷例次發(fā)生率為4.67%，提示術(shù)者需重視術(shù)中操作習(xí)慣的改善。在手術(shù)操作全過程中，需重點強調(diào)以下幾點：

3.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①注重麻醉機、透視機、骨科動力系統(tǒng)等設(shè)備的定位擺放，以及對患者合適體位的選擇，盡量減少術(shù)中翻動患者及醫(yī)務(wù)人員走動，利于術(shù)者的操作和相互配合，節(jié)省手術(shù)時間。②術(shù)者需穿戴防護衣、防護眼鏡、面罩及雙層手套等，這對手術(shù)操作進程有一定的影響，應(yīng)作好適應(yīng)性訓(xùn)練，提高手術(shù)精準(zhǔn)度，減少操作失誤，做到安全有序。③術(shù)前討論時對每一病例均提出職業(yè)暴露可能出現(xiàn)的關(guān)鍵操作點和時段，并提出防范方法[15]。

3.3.2 術(shù)中操作 ①充分了解消毒、止血、縫合、沖洗等常規(guī)操作的注意事項；②改變手術(shù)器械傳遞的傳統(tǒng)習(xí)慣；③掌握避免骨科相關(guān)操作職業(yè)暴露的手術(shù)技巧；④克服畏懼職業(yè)暴露的心理，保持呼吸平順，避免防護眼鏡上產(chǎn)生霧氣而影響術(shù)野。⑤一旦發(fā)生職業(yè)暴露，需根據(jù)職業(yè)暴露防護措施，立即對暴露部位進行有效消毒處理，同時登記報告，進行實驗室檢查和藥物治療，以避免醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染[16]。

3.3.3 術(shù)后處理 醫(yī)務(wù)人員按傳染病脫衣程序脫衣，患者使用過的醫(yī)療器械、敷料、單巾由醫(yī)院感染質(zhì)控科組織專業(yè)人員統(tǒng)一收集和分別處理，這也是預(yù)防職業(yè)暴露的重要步驟。

3.3.4 其他職業(yè)暴露相關(guān)處理 根據(jù)《艾滋病病毒職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》及本醫(yī)院制定的職業(yè)暴露防護具體措施[17]，其他處理方案還包括：①患者血液或體液沾染眼、口、鼻部時，應(yīng)用大量生理鹽水反復(fù)沖洗黏膜。②局部皮膚污染用肥皂液和流動的清水清洗。③有傷口時輕柔擠壓傷處，盡可能擠出血液，再用肥皂液和流動清水沖洗傷口；以75%酒精或0.5%碘伏對傷口局部進行消毒、包扎處理；手指針剌傷口經(jīng)清洗后還可插入瓶裝0.5%碘伏中浸泡2 h?？诜盟幏桨福孩俜桨敢唬糊R多拉米雙夫定0.45 g，2次/d，連用28 d；②方案二：替諾福韋0.3 g+拉米夫定0.3 g，1次/d，連用28 d；③盡可能在2 h內(nèi)進行預(yù)防性用藥，最好不超過24 h，但即使超過24 h，也建議實施預(yù)防性用藥。

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Operative options,surgical approaches and protection strategies for orthopedic patients with HIV/ AIDS

PENG Hong,FENG Tao,CHEN Zhigang,GUO Liqiong,LI Baojin.Department of OrthopaedicsⅡ, Guangzhou Eighth People's Hospital,Guangzhou,Guangdong 510440,China

ObjectiveTo investigate the operative options,surgical approaches and protection strategies for orthopedic patients with HIV/AIDS,so as to reduce the surgical interference to body functions,and to lower the risks of occupational exposure in medical staff.MethodsClinical data of 110(112 times)orthopedic patients with HIV/AIDS who treated in Guangzhou Eighth People's Hospital from September 2011 to November 2016 were collected,the operative options,surgicalapproachesand protection strategieswere summarized, postoperative HIV/AIDS progression,improvement of pain symptom,relief of orthopedic diseases were observed, postoperative complications and incidence of occupationalexposure in medicalstaff were recorded simultaneously.ResultsAll patients underwent orthopedic surgeries smoothly.No surgical site infection,no progression of opportunistic infection and/or malignant tumor or deteriorated organ dysfunction had happened,also,there was no occupational exposure found in the study.Postoperative visual analogue scale scores were improved compared with preoperative ones（P<0.05）,and the follow-up results showed good prognosis of orthopedic diseases.ConclusionsOrthopedic patients with HIV/AIDS could obtain satisfactory efficacy with less surgical complications and lower incidence of occupational exposure through the following strategies,careful preoperative preparation and evaluation,strict abidance of surgical principles of precise positioning,minimally invasive incision and standard operating,main emphasis on changes of operating habits,as well as the establishment of protection measures for occupational exposure.

Acquired immunodeficiency syndrome;HIV infections;Orthopedic surgery;Surgical procedures,minimally invasive;Intraoperative period;Postoperative period;Prevention and control;Medical staff;Occupational exposure;Postoperative complications;Prognosis

R512.91，R687 < class="emphasis_bold">文獻標(biāo)識碼：A

A < class="emphasis_bold">文章編號：1674-666X(2017)02-086-06

1674-666X(2017)02-086-06

2017-02-23；

2017-03-10）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.02.004

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