馬富強，王愛國，白 玉，李興華，李 翔

臨床研究

復雜髖臼骨折復位與微創(chuàng)固定

馬富強，王愛國，白 玉，李興華，李 翔

目的探究復雜髖臼骨折復位與微創(chuàng)固定方法，評價微創(chuàng)固定技術的治療效果。方法對2011年3月至2015年6月鄭州市骨科醫(yī)院收治的58例復雜髖臼骨折（橫行伴后壁骨折18例、前柱伴后半橫行骨折19例、“T”形骨折11例、雙柱骨折10例）患者，采用后路K-L入路聯(lián)合前方髂腹股溝微創(chuàng)插板入路，分別進行髖臼重建鋼板和螺釘前后固定。結果隨訪9～59個月，平均隨訪時間28.5個月。術后骨折復位情況按照Matta標準評估，解剖復位28例、滿意復位23例、不滿意復位7例，總體復位滿意率為88%；術后8個月髖關節(jié)功能采用D'Aubigne和Postel標準評估：優(yōu)30例、良18例、可6例、差4例，總體優(yōu)良率為83%。遠期并發(fā)癥包括異位骨化Brooker分級Ⅰ～Ⅱ度7例、Ⅲ度3例、Ⅳ度2例（無一例發(fā)生骨不連），骨關節(jié)炎2例，股骨頭缺血性壞死1例。結論后路K-L入路聯(lián)合前方髂腹股溝微創(chuàng)插板入路復位固定技術可用于治療復雜髖臼骨折，具有創(chuàng)傷輕微、操作簡單、療效顯著等特點。

髖骨折；骨折固定術，內；外科手術，微創(chuàng)性；骨板；骨螺絲；骨折復位；手術入路

復雜髖臼骨折多為合并復合傷的高能量損傷，患者創(chuàng)傷重，全身條件差，加之髖臼解剖及骨折本身的復雜性，增加了手術的風險和難度[1-2]。治療過程中采用微創(chuàng)技術，可以最大程度地避免對肌肉的干擾和損傷，減少對骨折周圍血運的破壞，進而加速骨折愈合。2011年3月至2015年6月，我院對58例復雜髖臼骨折患者經后路Kocher-Langenbeck（K-L）入路聯(lián)合前路髂腹股溝微創(chuàng)插板入路，分別進行骨盆重建鋼板和螺釘前后固定治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男35例，女23例，年齡18～62歲，平均年齡37歲。Letournel-Judet骨折分型[3]：橫行伴后壁骨折18例、前柱伴后半橫行骨折19例、“T”形骨折11例、雙柱骨折10例；傷因：車禍傷38例、高處墜落傷12例、重物壓砸傷8例；合并傷：腦外傷4例，休克16例，脊柱、四肢骨折31例，腹腔臟器損傷3例，坐骨神經損傷5例；伴股骨頭后脫位14例；所有患者均為新鮮骨折。

1.2 手術方法

1.2.1 初期診斷與處理 患者急診入院后即行詳細的相關體格檢查，以明確生命體征及受傷部位；休克患者積極給予抗休克治療，穩(wěn)定病情；合并多發(fā)傷者請相關科室會診，對癥治療；拍攝骨盆X線正位片、髂骨斜位片和閉孔斜位片，行CT掃描，必要時行CT三維重建，明確受傷情況及骨折分型。所有患者給予股骨髁上骨牽引，牽引重量約為患者體重的1/6，14例合并股骨頭后脫位者經牽引后復位12例，但復位均不穩(wěn)定。

所有患者符合以下手術適應證：①骨折移位＞3 mm；②CT檢查示后壁骨折超過整個后壁的40%；③關節(jié)內存在游離骨塊；④合并股骨頭脫位或半脫位；⑤骨折移位累及髖臼頂。所有患者在完善相關檢查、排除手術禁忌證、病情穩(wěn)定后即行手術治療，受傷至手術時間2～9 d，平均6.3 d。

1.2.2 手術治療 患者全身麻醉成功后健側臥位，先取半俯臥位，行K-L入路，切口從髂后上棘經股骨大轉子向股骨遠端延長15 cm，逐層切開、劈開臀大肌，注意保護坐骨神經及臀上動脈及神經，切斷短外旋肌，暴露患髖后壁及后柱部位，在股骨牽引下用復位鉗復位后柱或后壁骨折，克氏針臨時固定，透視復位滿意后行拉力螺釘固定，再用塑形的保護鋼板支撐固定，將重建鋼板塑形后放置于髖臼后緣至坐骨結節(jié)處，給予螺釘固定。然后再半仰臥位，經透視對前柱不易糾正的移位，或在恢復髖臼完整性過程中具有“承前啟后”作用的部位取微創(chuàng)切口，注意保護髂外動靜脈及精索。高位前柱骨折用復位鉗矯正旋轉及重疊移位，經透視復位滿意后，髂骨翼處予拉力螺釘固定；低位前柱骨折在患肢牽引下復位，微創(chuàng)插板固定前柱，重建鋼板置于髂骨內側，上端螺釘固定于髂骨臀肌粗隆上，下端螺釘固定于髂恥嵴上，必要時可固定對側恥骨支。

1.2.3 術后處理 去除骨牽引，負壓引流1～2 d，術后3～4 d囑患者進行下肢肌肉等長收縮練習，配合持續(xù)被動功能鍛煉，1個月后拄拐非負重行走，復查X線片提示骨折愈合后棄拐行走。

1.2.4 療效指標 采用Matta標準評定術后骨折復位情況[4]：骨盆X線正位片、髂骨斜位片、閉孔斜位片上骨折移位＜1 mm為解剖復位，＜3 mm為滿意復位，＞3mm為不滿意復位。術后8個月采用D'Aubigne和Postel標準評估患髖關節(jié)功能[5]。記錄圍手術期及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 臨床療效

術后隨訪9～59個月，平均隨訪時間28.5個月。各類型骨折復位情況如表1所示，58例患者中解剖復位28例、滿意復位23例、不滿意復位7例，總體復位滿意率為88%。術后8個月患髖關節(jié)功能情況：優(yōu)30例、良18例、可6例、差4例，總體優(yōu)良率為83%（表1）。典型病例見圖1。

2.2 并發(fā)癥

早期并發(fā)癥：5例原發(fā)性坐骨神經損傷術中探查均未發(fā)生斷裂，修補后結合藥物治療，1年內4例神經功能完全恢復，1例部分恢復，遺留足下垂畸形；手術牽拉致坐骨神經損傷1例，術后給予營養(yǎng)神經、脫水藥物對癥治療，運動功能恢復良好，遺留部分皮膚感覺障礙。深靜脈血栓1例，溶栓治療后痊愈；螺釘誤入關節(jié)內1例，予二次翻修手術。

遠期并發(fā)癥：異位骨化12例，其中Brooker分級Ⅰ～Ⅱ度7例、Ⅲ度3例、Ⅳ度2例，無一例發(fā)生骨不連；中、重度骨關節(jié)炎2例，股骨頭缺血性壞死1例，后期給予粗通道髓芯減壓、同種異體骨移植、關節(jié)囊減壓術等治療。

3 討論

3.1 復雜髖臼骨折的治療方法

髖臼骨折屬于關節(jié)內骨折，治療上要求盡量恢復關節(jié)面解剖連續(xù)性，重建股骨頭與髖臼負重區(qū)同心圓關系。應用堅強內固定有望恢復關節(jié)穩(wěn)定性，有利于早期髖關節(jié)功能鍛煉及遠期關節(jié)功能的恢復[6]。然而，復雜髖臼骨折多伴有由強大暴力所造成的骨折移位和關節(jié)軟骨損傷，采用切開復位重建鋼板內固定治療存在創(chuàng)傷大、手術時間長、出血多等問題，加上患者體質差，手術具有極大的風險。

近年來微創(chuàng)技術的發(fā)展為復雜髖臼骨折治療提供了新的選擇，其在盡量減輕醫(yī)源性創(chuàng)傷的同時可獲得與傳統(tǒng)手術相同或相近的臨床效果，降低了患者的致殘率和死亡率。Ruchholtz等[7]采取雙切口微創(chuàng)入路治療26例前方髖臼骨折患者，解剖復位20例、滿意復位6例，復位質量好，術后軟組織并發(fā)癥風險低；Lin等[8]采用微創(chuàng)復位經皮固定技術治療老年髖臼骨折患者，避免了長期臥床，降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率；Wong等[9]對計算機導航輔助微創(chuàng)經皮拉力螺釘固定治療骨盆和髖臼骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，結果表明，該術式提高了螺釘置釘?shù)臏蚀_性。

3.2 復雜髖臼骨折的入路選擇

髖臼骨折清晰顯露的前提是選擇理想的手術入路，常用的有后方K-L入路、前方髂腹股溝入路、側方髂骨入路和前后聯(lián)合入路等。前方入路可顯露前壁、前柱骨折，后方入路可顯露后柱、后壁骨折，但單一手術入路均難以完整顯露骨折，進而獲得解剖復位，而過度的剝離操作也容易造成血管神經損傷。前后聯(lián)合入路雖然可以廣泛、清晰地暴露骨折部位，大大提高骨折解剖復位率，但軟組織破壞大，易導致后期發(fā)生股骨頭缺血性壞死，增加異位骨化及感染風險。

表1 各類型復雜髖臼骨折術后復位及髖關節(jié)功能評估結果

圖1 后路K-L入路聯(lián)合前方髂腹股溝微創(chuàng)插板入路治療復雜髖臼骨折手術前后圖片（女，54歲，車禍傷，“T”形骨折）1A術前X線片 1B術前CT三維重建 1C術后10 d患者手術切口外觀 1D術后1個月X線片

微創(chuàng)技術治療復雜髖臼骨折具有其獨特優(yōu)勢，而選擇合適的微創(chuàng)入路方式，是保證髖臼骨折手術成功的重要環(huán)節(jié)。目前常用的微創(chuàng)入路有經皮微創(chuàng)螺釘固定、經皮下髂腹股溝微創(chuàng)入路等。研究表明，采用改良髂腹股溝微創(chuàng)入路治療恥骨支或髖臼前柱骨折，不僅保留了中間窗解剖結構的完整性，而且能夠體現(xiàn)微創(chuàng)操作原則，臨床效果好[10-12]。苑芳昌等[13]采用微創(chuàng)髂腹股溝小切口聯(lián)合后路K-L入路治療19例髖臼雙柱骨折，臨床優(yōu)良率為78.9%。本研究采用后路切開復位后壁或后柱，不僅有利于前柱或前壁閉合復位，而且為前路微創(chuàng)切開插板固定創(chuàng)造了條件。對后柱進行復位后，前路微創(chuàng)切口一般選取經牽引透視前柱或前壁仍有移位，且復位后能顯著減少骨折不愈合、恢復髖臼解剖序列的樞紐部位，在股骨牽引下有限切開復位前柱或前壁，再行重建鋼板螺釘固定，臨床優(yōu)良率為83%。該微創(chuàng)入路的主要優(yōu)點在于：①是微創(chuàng)理念在手術入路中的具體體現(xiàn)，在達到微創(chuàng)目的的同時實現(xiàn)與前后聯(lián)合入路異曲同工的效果；②對于髖臼前柱骨折，僅在髂嵴和恥骨聯(lián)合上2 cm這兩處部位取切口，腹股溝區(qū)域不予切開顯露，重建鋼板塑形后經已建立的骨膜下通道置入固定；③減少精索、血管及神經肌肉的醫(yī)源性損傷；④創(chuàng)傷小、出血量少、手術時間短、軟組織損傷輕微；⑤穩(wěn)定性好，髖臼前路軟組織血運破壞少，患者術后可早期行功能鍛煉，利于骨折愈合；⑥術后感染及異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生率低。

3.3 術中解剖復位與后期髖關節(jié)功能恢復

Magu等[14]對26例后壁髖臼骨折患者行切開復位內固定手術治療，平均（12.92±6.36）年的長期隨訪研究表明，術后解剖復位患者可獲得良好的功能和影像學結果。孫俊英等[15]對98例復雜髖臼骨折手術患者進行分析，結果顯示，術中解剖復位與后期髖關節(jié)功能的恢復密切相關，而術中骨折解剖復位的程度與術者經驗關系密切；李世和等[16]也認為經驗豐富與經驗欠缺醫(yī)生在骨折解剖復位效果方面存在顯著差異性。本研究58例患者中，依D'Aubigne和Postel標準評估為差的4例患者均為早期病例，術者經驗不足是重要原因之一。此外，骨折類型及受傷機制亦是影響復位質量和髖關節(jié)功能恢復的主要因素。本研究中橫行伴后壁骨折和前柱伴后半橫行骨折術復位滿意率分別為94%和95%，臨床療效也較好（優(yōu)良率分別為89%和95%），主要是由于橫行骨折復位后，髖臼整體結構相對穩(wěn)定，有利于對前柱或前壁骨折的復位；雙柱骨折治療效果稍差，緣于該類型骨折前、后柱絕對不穩(wěn)定，先固定后柱，再采用前路髂腹股溝微創(chuàng)入路操作固定前柱骨折時，對術中復位技術要求高，同時前期手術經驗不足，部分患者很難獲得前柱解剖復位，故臨床治療效果欠佳。因此完善術前準備、明確骨折類型及分析受傷機制、不斷積累和總結手術經驗，均有助于提高復位質量，改善髖關節(jié)功能。

3.4 手術技巧

①術中股骨牽引易損傷坐骨神經，器械復位易加重骨折段劈裂，故需謹慎操作。②準確判斷和糾正骨折的旋轉移位，否則很難獲得關節(jié)面的解剖復位。③仔細檢查和處理關節(jié)腔的游離骨塊，后路操作時可通過向后外牽引查看后壁、后柱骨折及關節(jié)面情況，必要時可考慮將股骨頭脫位以顯露游離骨塊；對較大骨塊用可吸收釘/拉力釘，也可用鋼板跨越固定；對影響關節(jié)面力學穩(wěn)定的關節(jié)外骨折塊必須予以解剖復位，而對于不影響關節(jié)面完整性且復位困難的小骨片可予摘除。④明確骨折復位順序：先復位柱再復位壁，后壁有壓縮骨折者施以撬撥操作，同時植骨以恢復塌陷關節(jié)面；對于橫行或前柱伴后半橫行骨折，一旦后路復位困難，可通過前路有限內口輔助后柱、后壁解剖復位。⑤掌握螺絲釘復位技術：對于臼頂骨折，可用1枚拉力螺釘和1枚鋼板固定；復雜骨折可以2枚后柱支持鋼板重疊固定，不僅能穩(wěn)定臼頂，還可固定后柱；以螺釘固定骨折塊時可采用預鉆孔技術，避免螺釘進入關節(jié)內；固定后柱時應將鋼板過度塑形，使其與后柱骨面保留2 mm間隙，擰緊螺釘后對前柱骨折會產生加壓而不至于分離。⑥微創(chuàng)插板操作時可通過打開內側窗及外側窗，利用骨膜剝離器沿髂嵴內板上下切口潛行骨膜下剝離，建立骨膜下“隧道”，以避免神經血管損傷。

3.5 手術注意事項

①后路操作中保持患髖屈膝伸髖，以放松坐骨神經，后上暴露勿傷及坐骨大切跡處臀上血管神經，通過外旋肌群向內后方牽開以保護坐骨神經；②采取絕對的漂浮體位；③變換體位時需確保術野無菌操作；④因手術部位較深，故使用鉆頭時需小心謹慎，可選用克氏針鉆，以防鉆頭斷裂。⑤術中操作要輕柔，減少髂骨骨板剝離，用骨臘封閉骨縫以減少松質骨出血，手術結束后徹底沖洗創(chuàng)口，必要時口服消炎痛等藥物，減少異位骨化的發(fā)生。

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（本文編輯：白朝暉）

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Reduction and minimally invasive fixation for complex acetabular fracture

MA Fuqiang*,WANG Aiguo,BAI Yu,LI Xinghua,LI Xiang.*Foot and Ankle Surgery,Zhengzhou Orthopedics Hospital,Zhengzhou,Henan 450000,China

WANG Aiguo,E-mail:wag0726@163.com

ObjectiveTo explore the methods of reduction and minimally invasive fixation,and to evaluate the therapeutic effect of minimally invasive fixation technique.MethodsA total of 58 patients with complex acetabular fractures,including 18 of transverse and posterior wall fracture,19 of anterior column and posterior hemi-transverse fracture,11 of T-shape fracture and 10 of both-column fracture,were treated surgically in Zhengzhou Orthopedics Hospital from March 2011 to June 2015.They all underwent acetabular reconstruction plate and screw fixation through posterior K-L approach combined with anterior ilioinguinal minimally invasive inserting plate approach.ResultsAll patients were followed up for 9 to 59 months,with an average time of 28.5 months.Reduction of fracture was evaluated according to Matta clinical outcome criteria,anatomical reduction was obtained in 28 cases,satisfactory reduction in 23,and unsatisfactory reduction in 7 cases,with the totalsatisfactory reduction rate of 88%.At 8 months after the operation,hip function was evaluated by D'Aubigne and Postel criteria,there were excellent in 30 cases,good in 18,fair in 6 and poor in 4 cases,with the total excellent and good rate of 83%.Long-term complications were as follows,heterotopic ossification in 12 cases(7 of Brooker gradeⅠ-Ⅱ,3 of gradeⅢ,and 2 of gradeⅣ)without bone nonunion,osteoarthritis in 2 cases and avascular necrosis of femoral head in 1 case.ConclusionReduction and fixation through posterior K-L approach combined with anterior ilioinguinal minimally invasive inserting plate approach is a feasible method,with the advantages of less trauma,simple procedures and satisfactory curative effect.

Hip fractures;Fracture fixation,internal;Surgical procedures,minimally invasive;Bone plates;Bone screws;Fracture reduction;Operative approaches

R683.42，R687.32 < class="emphasis_bold">文獻標識碼：A

A < class="emphasis_bold">文章編號：1674-666X(2017)02-069-06

1674-666X(2017)02-069-06

2017-01-15；

2017-03-01）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.02.001

鄭州市普通科技公關計劃項目（20140498）

450000鄭州市骨科醫(yī)院足踝外科（馬富強，王愛國），頸肩腰腿痛科（白玉），下肢骨科（李興華），微創(chuàng)骨科（李翔）

王愛國，E-mail：wag0726@163.com