曾超宇，王 洪，郭萬興

PFNA與鎖定鋼板治療股骨近端和粗隆間骨折療效對比

曾超宇，王 洪，郭萬興

目的比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨近端和粗隆間骨折的療效差異。方法將2013年2月至2016年5月陸豐市人民醫(yī)院收治的60例股骨近端及粗隆間骨折患者，采用隨機數(shù)字表法隨機分入PFNA組（40例，采用PFNA內(nèi)固定）和鎖定鋼板組（20例，采用鎖定鋼板內(nèi)固定），觀察兩組切口長度、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、髖關(guān)節(jié)功能評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果PFNA組患者切口長度、手術(shù)時間、手術(shù)出血量及引流量均低于鎖定鋼板組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、骨折愈合時間及髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；PFNA組圍手術(shù)期及隨訪期并發(fā)癥總發(fā)生率（10%）明顯低于鎖定鋼板組（35%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論PFNA、鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨近端和粗隆間骨折均能改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，骨折愈合良好；但相對而言，PFNA具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、失血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性高等優(yōu)點。

髖骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨折固定術(shù)，髓內(nèi)；骨板；骨釘

股骨近端及股骨粗隆間骨折臨床常見，近年來隨著我國人口老齡化進程加快，發(fā)生率呈增高之勢[1]。手術(shù)治療的主要目的是獲得骨折端堅強穩(wěn)定的固定，促使患者早期下床活動，減少臥床所致的各種并發(fā)癥，提高預(yù)后質(zhì)量[2]。本研究對我科收治的60例股骨近端和粗隆間骨折患者進行前瞻性研究，比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和鎖定鋼板內(nèi)固定的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片或CT檢查，符合股骨近端和股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＜80歲；③符合手術(shù)指征，患者及家屬簽署知情同意書，并愿意接受長期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤疾?。虎诖嬖谀δ墚惓Ｇ闆r；③存在活動性出血創(chuàng)面；④合并其他骨折者。

將2013年2月至2016年5月間我科收治的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的60例股骨近端和粗隆間骨折患者，按隨機數(shù)字表法分為PFNA組（40例，采用PFNA內(nèi)固定）和鎖定鋼板組（20例，采用鎖定鋼板內(nèi)固定）。兩組患者性別、年齡、骨折Evans分型[3]、致傷原因、術(shù)前血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PFNA組 采用腰-硬膜外聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床，X線輔助下完成患肢復(fù)位牽引，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點向近端延長6～8 cm處作一長形切口，切開皮膚及軟組織并顯露大轉(zhuǎn)子。進針點正位在大轉(zhuǎn)子頂點、側(cè)位在大轉(zhuǎn)子頂點與股骨頸前中1/3交界處，向前向內(nèi)進針，置入導(dǎo)針后透視確認(rèn)。開口器打開股骨皮質(zhì)，空心鉆打開近端骨髓腔并完成擴髓處理，置入PFNA主釘。瞄準(zhǔn)器輔助下于股骨頸中下1/3處置入導(dǎo)針，側(cè)位提示導(dǎo)針位于股骨頸正中。股骨頭關(guān)節(jié)面和針尖距離約8 mm，空心鉆打開股骨外側(cè)皮質(zhì)并擴孔，于股骨頸處置入帶有螺旋刀片的近端鎖定螺釘。C型臂X線機透視檢查，提示復(fù)位滿意后置入遠(yuǎn)端鎖釘，主釘近端擰入尾帽，進行鎖定。沖洗傷口并進行負(fù)壓引流，關(guān)閉創(chuàng)面。

1.2.2 鎖定鋼板內(nèi)固定組 硬膜外麻醉，患者取仰臥位，于股骨大粗隆下1 cm處作一長約20～23 cm的縱行切口，逐層暴露股骨大粗隆、股骨上端前外側(cè)面。在C型臂X線機輔助下，將患肢置于骨科牽引床上外展內(nèi)旋，完成復(fù)位。于股骨大粗隆下1 cm處置入解剖型鎖定鋼板，鋼板位置需參考股骨干前傾角度進行調(diào)整。在X線引導(dǎo)、鎖定套筒輔助下將3枚導(dǎo)針置入股骨頸，先后進行鎖定螺釘?shù)囊龑?dǎo)置入處理，避免發(fā)生鋼板后傾、移位，后置入股骨距鎖定螺釘，X線檢查確認(rèn)骨折斷端對位、對線情況良好后沖洗傷口，負(fù)壓引流，逐層縫合創(chuàng)面并以無菌敷料包扎[4]。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后24 h在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行適當(dāng)?shù)拇采匣顒樱瑢伤念^肌進行舒展鍛煉。術(shù)后7 d拍攝X線片，檢查內(nèi)固定在位情況，并結(jié)合臨床檢查結(jié)果，鼓勵患者下床活動。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)前后平均血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，比較兩組切口長度、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后48 h引流量。術(shù)后隨訪6個月時采用Harris評分評估患者髖關(guān)節(jié)功能[5]，記錄骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例或率（%）表示，兩組比較運用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

如表2所示，PFNA組患者切口長度、手術(shù)時間、手術(shù)出血量及術(shù)后引流量均低于鎖定鋼板組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、骨折愈合時間及髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例見圖1，2。

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況如表2所示，PFNA組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鎖定鋼板組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 PFNA組與鎖定鋼板組患者術(shù)前一般資料比較（x-±s）

表2 PFNA組與鎖定鋼板組患者臨床指標(biāo)及并發(fā)癥比較（±s）

表2 PFNA組與鎖定鋼板組患者臨床指標(biāo)及并發(fā)癥比較（±s）

注：PFNA：股骨近端防旋髓內(nèi)釘

項目 例數(shù) 切口長度/cm 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后引流量/mL 骨折愈合時間/min術(shù)后血紅蛋白/g/L術(shù)后紅細(xì)胞壓積/% PFNA組鎖定鋼板組統(tǒng)計檢驗量P值40 20 7.6±1.4 13.9±2.2t=13.001 0.000 50±18 99±22t=9.373 0.000 86±35 360±176t=9.513 0.000 37±6 144±34t=19.425 0.000 97±17 96±17t=0.194 0.875 115±11 112±12t=0.915 0.363 44±5 43±5t=0.498 0.620組別良中2 3螺釘松動術(shù)后6個月Harris評分/例優(yōu)21 10 χ2=1.745 0.186差0 0肺部感染圍手術(shù)期并發(fā)癥/例術(shù)中骨折 鋼板斷裂 下肢靜脈血栓PFNA組鎖定鋼板組統(tǒng)計檢驗量P值17 7優(yōu)良率/% 95 85 1 0 0 1 0 1 1 3 2 2并發(fā)癥發(fā)生率/% 10 35 χ2=9.624 0.002

圖1 股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折手術(shù)前后X線片（女，57歲，車禍傷，EvansⅣ型）1A術(shù)前 1B術(shù)后7 d圖2鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折手術(shù)前后X線片（女，56歲，跌倒傷，EvansⅣ型）2A術(shù)前 2B術(shù)后7 d

3 討論

作為主要的重力傳導(dǎo)區(qū)，股骨近端和股骨粗隆間是老年患者骨質(zhì)疏松最為明顯的區(qū)域，較小外力刺激即可導(dǎo)致骨折，因此臨床上這一區(qū)域骨折多以高齡患者為主[6]。保守治療主要包括牽引外固定、藥物治療、臥床等，但治療時間較長，易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，效果不甚理想[7]。手術(shù)治療主要包括切開復(fù)位內(nèi)固定、經(jīng)皮或半閉合內(nèi)固定、外固定、人工關(guān)節(jié)置換等，其中內(nèi)固定主要有髓內(nèi)固定和髓外固定兩種方式，PFNA和鎖定鋼板分別是這兩種技術(shù)的代表性固定系統(tǒng)。

3.1 技術(shù)特點

3.1.1 股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定 該術(shù)式借由鎖定鋼板和股骨近端的外側(cè)解剖形態(tài)相貼近，以髓外固定的形式和骨折斷端連接，使應(yīng)力通過股骨外側(cè)皮質(zhì)處鋼板進行傳導(dǎo)。其優(yōu)勢是可在直視條件下完成復(fù)位，尤其是對于轉(zhuǎn)子間劈裂骨折，手術(shù)對線效果良好。但鋼板內(nèi)固定增加了鎖定孔固定，對于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者來說，易導(dǎo)致固定螺釘松動脫落或鋼板斷裂；同時，該術(shù)式易破壞外骨膜，導(dǎo)致內(nèi)固定后骨痂形成不良等，對骨折愈合造成影響。

3.1.2 PFNA作為改良髓內(nèi)固定系統(tǒng)，PFNA由主釘及螺旋刀片構(gòu)成，主釘和股骨內(nèi)髓契合度高，遠(yuǎn)端富有彈性，對應(yīng)力壓迫有較好的緩沖作用。由于股骨負(fù)重力臂較短，置入螺旋刀片過程中可通過自由旋轉(zhuǎn)來保持良好的成角穩(wěn)定性，維持其支撐效果。螺旋刀片進入骨髓腔后對周圍的松質(zhì)骨旋轉(zhuǎn)擠壓，提高了錨合力，有效防止股骨頭旋轉(zhuǎn)、髖內(nèi)翻畸形甚至股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。諸多臨床研究結(jié)果亦表明，該固定方式具有微創(chuàng)、對患者機體刺激小、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點[9-11]。但該術(shù)式不適用于A2型等中、大粗隆部粉碎性骨折病例，容易引起大粗隆破裂甚至大塊骨缺失，影響骨折愈合，導(dǎo)致手術(shù)失敗[12]。此外，對于Evans分型Ⅱ型及以上病例，在使用牽引床令骨折完全復(fù)位前，不宜采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)。

3.2 PFNA與鎖定鋼板內(nèi)固定療效對比

本研究結(jié)果顯示，PFNA、鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨近端和粗隆間骨折均能改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，骨折愈合良好；但PFNA組在切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量等方面明顯優(yōu)于鎖定鋼板組，進一步證實了PFNA的微創(chuàng)優(yōu)勢。國內(nèi)季烈峰等[8]比較PFNA與解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效差異，結(jié)果提示，與解剖鎖定鋼板比較，PFNA具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少及手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點，更適合于身體狀況較差、不能耐受長時間手術(shù)的老年患者；喻單根等[13]對PFNA與鎖定鋼板內(nèi)固定的臨床療效進行比較，結(jié)果表明，PFNA組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥方面均優(yōu)于鎖定鋼板組，但兩組的骨折愈合時間及髖關(guān)節(jié)功能并無明顯差異，與本研究結(jié)論一致。

隨著PFNA的應(yīng)用日益廣泛，其并發(fā)癥也相繼出現(xiàn)，主要包括髖內(nèi)翻、內(nèi)固定切割、內(nèi)固定松動斷裂、術(shù)后再骨折、下肢深靜脈栓塞等[14-15]。余穎鋒等[16]比較PFNA組與鎖定鋼板組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，PFNA組2例術(shù)后再骨折，鎖定鋼板組3例內(nèi)固定斷裂、3例內(nèi)固定切割，前者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者。本研究中PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率10%，鎖定鋼板組為35%，PFNA組顯著低于鎖定鋼板組，與文獻報道結(jié)果相似。

3.3 術(shù)中注意事項

3.3.1 鎖定鋼板組 ①規(guī)劃手術(shù)入路、螺釘放置順序及鋼板大小長度等均需結(jié)合患者病情，制定詳細(xì)準(zhǔn)確的手術(shù)方案，避免術(shù)中二次復(fù)位操作；②正確擺放患者體位，避免因體位或手術(shù)器具的不合理擺放而導(dǎo)致患者重復(fù)換位，影響手術(shù)進程；③在完成骨折復(fù)位、置入螺釘時應(yīng)注意螺釘與螺釘孔軸線保持一致，防止因螺釘對位不良而導(dǎo)致內(nèi)固定不穩(wěn)。

3.3.2 PFNA組 ①術(shù)前需對股骨髓腔進行準(zhǔn)確測量，選擇合適髓內(nèi)釘，避免因髓內(nèi)釘過粗或過細(xì)而造成術(shù)中插入困難或髓內(nèi)釘固定不穩(wěn)，進而導(dǎo)致再骨折，延長手術(shù)時間，增加感染機會；②開口要準(zhǔn)確，避免螺旋刀片與髓內(nèi)釘在髓腔中的位置不穩(wěn)，增加手術(shù)失敗的風(fēng)險。

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（本文編輯：白朝暉）

新書速遞

脊柱內(nèi)固定器械：挑戰(zhàn)與解決方法（精裝）

Kim Dh，Vaccaro AR，F(xiàn)essler RG，et al編著

ISBN-10：1604068957

ISBN-13：978-1604068955

Thieme出版社 2017年8月出版 2版 512頁

近二十年來，隨著脊柱外科技術(shù)和脊柱內(nèi)固定器械（包括鋼板、Cage、棒、鋼絲、人工椎間盤、Spacers、融合器械等）的快速發(fā)展，手術(shù)療效有了極大的提高。但是，脊柱外科設(shè)備的驚人增長，也使術(shù)者不得不面臨內(nèi)固定器械選擇各異的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本書第二版得益于著名矯形外科和神經(jīng)外科醫(yī)師的參與和編著，他們對書中介紹的脊柱內(nèi)固定器械或參與設(shè)計制作，或精于研究，在其使用上有豐富的經(jīng)驗和技巧，可供新一代脊柱醫(yī)師參考和學(xué)習(xí)。其主要特點包括：①提供全面精確的參考信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)師掌握內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的病因、診斷和預(yù)防手段，幫助術(shù)者快速診斷和處理并發(fā)癥，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；②根據(jù)解剖部位組織全書，介紹了脊柱內(nèi)固定器械的安全使用，同時采用圖片可視化展示手術(shù)相關(guān)的重要解剖學(xué)標(biāo)志；③超過230張全新原創(chuàng)四色圖片；④文字淺顯易懂，易于臨床實踐?？傊?，新版《脊柱內(nèi)固定器械》能夠幫助矯形外科和神經(jīng)外科醫(yī)師學(xué)習(xí)如何更為安全有效地使用脊柱內(nèi)固定器械，同時也為意欲了解脊柱內(nèi)固定知識和經(jīng)驗的放射科專家、脊柱外科住院醫(yī)師以及內(nèi)科醫(yī)師提供非常寶貴的參考信息。

R687.3，R683.421 < class="emphasis_bold">文獻標(biāo)識碼：B

B < class="emphasis_bold">文章編號：1674-666X(2017)02-108-05

1674-666X(2017)02-108-05

2017-01-08；

2017-03-12）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.02.008

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