彭 浩，梁 篤，李保林

短篇論著

氨甲環(huán)酸對(duì)老年股骨頸骨折半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期失血量與輸血率的影響

彭 浩，梁 篤，李保林

目的探討氨甲環(huán)酸對(duì)老年股骨頸骨折半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期失血量及輸血率的影響。方法將2014年8月至2017年1月廣州市正骨醫(yī)院收治的120例行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨頸骨折患者納入研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組60例，試驗(yàn)組術(shù)前靜滴氨甲環(huán)酸，對(duì)照組術(shù)前予同劑量生理鹽水。記錄兩組患者圍手術(shù)期總失血量、術(shù)后引流量、輸血率及并發(fā)癥發(fā)生情況并進(jìn)行比較。結(jié)果試驗(yàn)組和對(duì)照組患者圍手術(shù)期總失血量、術(shù)后引流量分別為（827±72）mL、（301±93）mL和（1210±110）mL、（591±102）mL，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組輸血率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；但兩組平均輸血量及并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論對(duì)于老年股骨頸骨折半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，應(yīng)用氨甲環(huán)酸可有效減少圍手術(shù)期失血量，降低輸血率，且不會(huì)增加術(shù)后血栓發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

氨甲環(huán)酸；股骨頸骨折；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；失血，手術(shù)；輸血；老年人

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的常用術(shù)式，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后脫位率低等特點(diǎn)。老年股骨頸骨折患者圍手術(shù)期可出現(xiàn)隱性失血，輸血風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)失血耐受性差，因此合理減少圍術(shù)期失血量，降低輸血幾率，是提高手術(shù)成功率、改善臨床效果的重要環(huán)節(jié)[1]。氨甲環(huán)酸目前被初步認(rèn)定可減少關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的失血量，降低輸血率，且不會(huì)導(dǎo)致患者血栓發(fā)生率的增加[2]。本研究前瞻性分析氨甲環(huán)酸對(duì)老年股骨頸骨折半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期失血量、輸血率的影響，旨在為此類患者的出血管理提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②股骨頸骨折發(fā)生時(shí)間在48 h內(nèi)，骨折類型為GardenⅢ/Ⅳ型[3]；③擬行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；④患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①貧血患者；②凝血功能異常者；③有血栓形成或心腦血管病史者；④氨甲環(huán)酸過(guò)敏者；⑤對(duì)低分子肝素耐受差或使用禁忌者。

2014年8月至2017年1月廣州市正骨醫(yī)院收治、符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者共120例，其中男68例，女52例；年齡66～88歲，平均年齡（72±4）歲。骨折Garden分型：Ⅲ型62例、Ⅳ型58例。根據(jù)計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)將患者分入試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例，兩組患者年齡、性別、骨折類型及術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 術(shù)前處理

試驗(yàn)組患者于術(shù)前1 h麻醉誘導(dǎo)的同時(shí)，將氨甲環(huán)酸以10 mg/kg加入100 mL生理鹽水中稀釋并靜注，30 min后開(kāi)始手術(shù)。對(duì)照組患者術(shù)前1 h使用同等劑量的生理鹽水靜注。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均由同一醫(yī)師行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者健側(cè)臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，以大轉(zhuǎn)子尖端為中心點(diǎn)，沿臀大肌纖維作一6～1l cm斜向切口，切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊及外旋肌肉群，露出小轉(zhuǎn)子，于股骨頸處截骨后取出股骨頭。常規(guī)修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，植入生物型雙極股骨頭假體后復(fù)位，修補(bǔ)外旋肌群和關(guān)節(jié)囊。術(shù)中常規(guī)放置引流管，監(jiān)控兩組患者Hb水平，當(dāng)Hb水平低于100 g/L時(shí)即輸入紅細(xì)胞懸液，Hb每降低10 g/L輸入2 U紅細(xì)胞懸液。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管，兩組均采用低分子肝素抗凝治療，術(shù)后1～3 d用藥劑量為381 U/kg，術(shù)后4 d改為571 U/kg，每日1次，持續(xù)用藥10～14 d。采用Cell Saver 5自體血液回收機(jī)進(jìn)行清洗式血液回收，血液清洗后立即回輸；Hb＜70 g/L時(shí)靜脈輸注異體血，嚴(yán)格監(jiān)控各項(xiàng)血象指標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間，觀察手術(shù)前后Hb水平、圍手術(shù)期總失血量和術(shù)后引流量，記錄輸血率、輸血量、并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況。其中總失血量按Mercuriali's計(jì)算法評(píng)估：失血量=BV×（Hctpreop－ Hctday5postop）+Vt，其中BV為血容量，Hctpreop、Hctday5postop分別為術(shù)前和術(shù)后第5天血細(xì)胞比容，Vt為紅細(xì)胞輸入量（單位為mL）[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表2所示，兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組圍手術(shù)期總失血量、術(shù)后引流量及輸血率均低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組平均輸血量、術(shù)后Hb水平、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不良反應(yīng)：試驗(yàn)組出現(xiàn)一過(guò)性視力模糊3例、頭暈頭痛1例、惡心2例，后均自行緩解。

3 討論

股骨頸骨折是老年骨折的常見(jiàn)類型，發(fā)病率較高。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的在于使患者早期離床，恢復(fù)生活活動(dòng)能力，降低褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[5]。但就老年患者而言，隱性失血可導(dǎo)致術(shù)后貧血，影響功能恢復(fù)；對(duì)于Hb值低于一定水平的患者，臨床上還需輸血治療，由此帶來(lái)的輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)也較大；加之骨折創(chuàng)傷引起的纖溶亢進(jìn)，為老年股骨頸骨折的手術(shù)治療帶來(lái)了挑戰(zhàn)[1]。采取抑制纖溶、減少失血等預(yù)防措施，強(qiáng)化出血管理，對(duì)于保障圍手術(shù)期安全、縮短患者康復(fù)時(shí)間意義重大。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（x-±s，n=60）

表2 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較（x-±s，n=60）

3.1 股骨頸骨折手術(shù)失血的原因

圍手術(shù)期總失血量包含顯性失血量和隱性失血量。術(shù)中止血不徹底、不完善，小血管斷端痙攣及血凝塊覆蓋，創(chuàng)面出血雖暫時(shí)停止但部分出血點(diǎn)仍被遺漏等均為手術(shù)失血的常見(jiàn)原因。而隱性失血的原因目前并不明確，多認(rèn)為是由于骨折創(chuàng)傷造成血液外滲進(jìn)入組織間隙，或是溶血造成的Hb丟失所致[6]?；颊吣挲g、骨折類型、骨折部位、手術(shù)方式、抗凝藥物的使用、自體血回輸、術(shù)后引流等因素均會(huì)影響隱性失血量[7]。高明等[8]認(rèn)為骨折移位程度越大，術(shù)前隱性失血量越多；而圍手術(shù)期顯性失血量、術(shù)后隱性失血量、總隱性失血量及總失血量與手術(shù)方式有關(guān)，接受關(guān)節(jié)置換病例的失血量明顯增多。危杰等[9]對(duì)128例行不同術(shù)式的髖部骨折患者失血情況進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后隱性失血量方面，股骨頸骨折全髖置換術(shù)＞股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)＞股骨頸骨折半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)＞股骨頸骨折空心釘固定術(shù)。

3.2 氨甲環(huán)酸在股骨頸骨折手術(shù)失血量方面的作用

氨甲環(huán)酸是一種人工合成的抗纖溶藥物，能夠與纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，從而抑制纖溶酶原向纖溶酶激活，阻止纖維蛋白降解，提高凝血斑塊穩(wěn)定性，達(dá)到止血作用[2,10]。氨甲環(huán)酸在髖部骨折手術(shù)中的應(yīng)用較為廣泛，能夠顯著提高手術(shù)安全性，降低術(shù)中和術(shù)后失血量。董峰等[11]應(yīng)用氨甲環(huán)酸治療老年股骨頸骨折全髖置換術(shù)患者圍手術(shù)期失血，結(jié)果表明，氨甲環(huán)酸能顯著減少總失血量及隱性失血量，同時(shí)并不增加血栓形成幾率。趙良軍等[12]發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)周圍局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的患者術(shù)后總失血量、隱性失血量、患肢大腿周徑均低于未使用的患者，且靜脈血栓發(fā)生情況并無(wú)區(qū)別。

氨甲環(huán)酸的最佳使用時(shí)間與使用方式目前也存有爭(zhēng)議。有研究報(bào)道術(shù)前0.5 h聯(lián)合術(shù)后3 h使用對(duì)減少隱性失血量效果優(yōu)于單獨(dú)術(shù)前0.5 h使用[13]，也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前1 h單次使用效果更佳[14]；Alshryda等[15]則認(rèn)為氨甲環(huán)酸局部給藥的止血效果優(yōu)于靜脈注射。我們的觀點(diǎn)是，術(shù)后0.5～1 h使用氨甲環(huán)酸均可獲得理想效果，但需針對(duì)患者的具體病情制定個(gè)性化給藥方案。

本研究結(jié)果提示，試驗(yàn)組圍手術(shù)期總失血量、術(shù)后引流量低于對(duì)照組，但兩組術(shù)后Hb水平相似。推測(cè)可能是由于氨甲環(huán)酸與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位強(qiáng)烈吸附，阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而明顯抑制了由纖溶酶導(dǎo)致的纖維蛋白分解；另外，血清中巨球蛋白等抗纖溶酶的存在增強(qiáng)了氨甲環(huán)酸的抗纖溶作用，降低了出血傾向及失血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中試驗(yàn)組輸血率低于對(duì)照組，但兩組平均輸血量卻無(wú)明顯差異，考慮輸血率的降低很大程度與應(yīng)用氨甲環(huán)酸后失血量減少有關(guān)。3.3應(yīng)用氨甲環(huán)酸的安全性

氨甲環(huán)酸對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響以及氨甲環(huán)酸本身的副作用也會(huì)影響藥物的選擇。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異并不明顯，應(yīng)用氨甲環(huán)酸并未增加患者的傷口感染率及術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率，安全性良好。試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)3例一過(guò)性視力模糊、1例頭暈頭痛、2例惡心，均自行緩解。這些現(xiàn)象可能是由于滴注速度過(guò)快造成的，減慢滴注速度有助于降低副作用發(fā)生率；圍手術(shù)期失血及術(shù)后疼痛感覺(jué)亦會(huì)令患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致頭暈惡心等癥狀，但很快均能自行恢復(fù)。

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R687.42，R619.1 < class="emphasis_bold">文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

B < class="emphasis_bold">文章編號(hào)：1674-666X(2017)02-104-04

1674-666X(2017)02-104-04

2017-02-17；

2017-03-14）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.02.007

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（2015A012010011）

510545廣州市正骨醫(yī)院骨傷六科

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