第一部分 剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀

1 剖宮產(chǎn)率

經(jīng)過(guò)了多代產(chǎn)科工作者的摸索，剖宮產(chǎn)的術(shù)式逐漸完善，現(xiàn)已成為一項(xiàng)很成熟的產(chǎn)科手術(shù)。剖宮產(chǎn)手術(shù)不但不能替代的解決了部分難產(chǎn)和產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥，同時(shí)也挽回了許多孕產(chǎn)婦和新生兒生命，現(xiàn)已成為產(chǎn)科界的重要術(shù)式之一。中國(guó)也成為了世界上剖宮產(chǎn)分娩率最高的國(guó)家之一，從而引發(fā)公共衛(wèi)生預(yù)警，而美國(guó)的這一數(shù)字大約是33%。根據(jù)WHO的說(shuō)法，為了挽救兒童或母親生命，醫(yī)學(xué)上必須的剖宮產(chǎn)只占出生總量的10%至15%，因此WHO規(guī)定，剖宮產(chǎn)率須降低在15%以下。剖宮產(chǎn)術(shù)一度成為孕產(chǎn)婦及其家屬眼中“安全”的分娩方式，但是其發(fā)生率過(guò)度增加，卻導(dǎo)致了高危圍生兒死亡率和新生兒窒息率顯著增加 ，同時(shí)增加母嬰的手術(shù)近、遠(yuǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)。

2 手術(shù)指征的變遷

嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是很局限的，僅用于經(jīng)陰分娩會(huì)危及母親及嬰兒，或不可經(jīng)陰道分娩（如骨盆狹窄、胎位不正等）的病例。然而近幾年優(yōu)生優(yōu)育及晚婚晚育觀念的加強(qiáng)及圍產(chǎn)期保健觀念的更新，一對(duì)夫婦只生一個(gè)孩子，35歲以上的初孕婦較前明顯增多，這也導(dǎo)致目前的剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征有所擴(kuò)大。

剖宮產(chǎn)指征可概括為2個(gè)方面：臨床因素（醫(yī)學(xué)指征）和非臨床因素（社會(huì)因素）。醫(yī)學(xué)指征是指那些對(duì)母親和（或）胎兒健康有巨大影響的合并或并發(fā)癥如HELLP綜合征而導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)妊娠或耐受生產(chǎn)的情況。非臨床指征是指無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征而孕婦要求剖宮產(chǎn)者如借助輔助生殖技術(shù)受孕的孕婦等。

社會(huì)因素系指孕婦或家屬主觀上要剖宮產(chǎn)手術(shù)無(wú)其他絕對(duì)醫(yī)學(xué)指征的。分析其原因，大致有以下幾方面：1）心理因素：孕婦（尤其是第一次懷孕）對(duì)宮縮痛充滿恐懼，對(duì)經(jīng)陰生產(chǎn)的進(jìn)程缺乏了解，害怕自己遭受“二重罪”即試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)，或擔(dān)心產(chǎn)后陰道變化影響夫妻感情。2）孕婦及家屬對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性和及時(shí)性高度認(rèn)可，而對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)所帶來(lái)的近遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，認(rèn)為對(duì)于孕婦和新生兒而言，剖宮產(chǎn)比陰道生產(chǎn)更加安全，剖宮產(chǎn)出生的孩子更聰明，同時(shí)可以減輕分娩疼痛。

臨床因素包括以下幾個(gè)方面：（1）異常分娩（難產(chǎn)）是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)手術(shù)指征，包括胎頭位置異常（臀圍、橫位等）、骨盆狹窄等，而使分娩進(jìn)程受到阻礙。以往多用產(chǎn)鉗、胎吸來(lái)解決大部分難產(chǎn)，但隨著剖宮產(chǎn)術(shù)及麻醉技術(shù)及抗生素應(yīng)用的不斷完善，70年代以后大部分被剖宮產(chǎn)所代替。（2）剖宮產(chǎn)的另一個(gè)醫(yī)學(xué)指征是胎兒宮內(nèi)缺氧。胎兒窘迫的診斷率增高，這與近年來(lái)臨床上廣泛應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)、胎兒影響診斷技術(shù)等監(jiān)測(cè)手段有關(guān)。胎兒窘迫的診斷尚需結(jié)合胎動(dòng)情況、胎盤(pán)功能、生物物理評(píng)分、頭皮血PH值等進(jìn)行綜合評(píng)估。而胎兒窘迫的過(guò)多的非必要診斷也導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)率的增高。

3 剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰的影響

3.1 對(duì)產(chǎn)婦的影響

（1）腸道損傷：包括腸道功能性受損和腸道實(shí)質(zhì)性受損。腸道功能性受損多見(jiàn)于術(shù)后動(dòng)力性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻，動(dòng)力性腸梗阻多見(jiàn)于術(shù)中應(yīng)用麻醉藥物、術(shù)后應(yīng)用止痛泵以及產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后活動(dòng)減少，影響腸蠕動(dòng)盡快恢復(fù)所致；機(jī)械性腸梗阻則為孕期增大的子宮改變了腸管解剖位置所致。如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，通常會(huì)引起嚴(yán)重后果。（2）膀胱損傷 膀胱損傷多見(jiàn)于既往盆腹腔手術(shù)史等，以輕度挫傷較多見(jiàn)。臨床癥狀輕者一般表現(xiàn)為輕度血尿，呈一過(guò)性，可自然消退。嚴(yán)重者則應(yīng)請(qǐng)泌尿外科協(xié)助行修補(bǔ)術(shù)。（3）輸尿管損傷 由于受乙狀結(jié)腸位置的影響，懷孕增大的子宮通常右旋，手術(shù)切開(kāi)子宮時(shí)容易偏左，在鈍性撕裂切口及縫扎時(shí)容易損傷甚至誤扎輸尿管。慶幸的是，剖宮產(chǎn)時(shí)損傷輸尿管的情況還是比較少見(jiàn)的。

3.2 對(duì)新生兒的影響

3.2.1 濕肺及肺透明膜病變（HMD） 經(jīng)陰分娩時(shí)，胎兒在經(jīng)過(guò)產(chǎn)道時(shí)呼吸道及肺內(nèi)液體可在分娩后經(jīng)口鼻排出，故經(jīng)陰分娩的孩子濕肺的發(fā)生率低。選擇性剖宮產(chǎn)，多見(jiàn)于未足月因產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥行剖宮產(chǎn)的新生兒，新生兒娩出后因?yàn)榇髿鈮旱淖饔么偈狗魏粑?，容易發(fā)生吸入；若殘存在肺泡內(nèi)的液體較多，容易發(fā)生濕肺；殘存在肺泡內(nèi)如纖維蛋白等不能被蒸發(fā)的物質(zhì)可形成嗜伊紅膜，阻礙了氣體交換，此稱(chēng)為HMD。Levine 等人發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)兒發(fā)生HMD的幾率是4.5%，而經(jīng)陰順娩的新生兒HMD發(fā)生的幾率是1.4%。

3.2.2 新生兒窒息 剖宮產(chǎn)術(shù)后重復(fù)剖宮產(chǎn)時(shí)按原子宮瘢痕切開(kāi)，由于原瘢痕處缺乏彈性，或胎頭位置較高，導(dǎo)致取頭困難，造成新生兒暫時(shí)缺氧，如搶救不及時(shí)會(huì)變成長(zhǎng)期缺氧，圍產(chǎn)兒缺氧嚴(yán)重的可導(dǎo)致新生兒窒息，進(jìn)而引起神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害的后遺癥，最嚴(yán)重的可引起腦癱甚至危及新生兒生命。

3.2.3 新生兒損傷 剖宮產(chǎn)引起的產(chǎn)傷主要是皮膚切傷和骨折。皮膚損傷多見(jiàn)于頭皮、臀部；新生兒骨折多見(jiàn)于足位、臀位娩出時(shí)，手術(shù)者牽拉不當(dāng)所引起。

綜上所述，剖宮產(chǎn)的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥會(huì)對(duì)母嬰健康造成損害，嚴(yán)重的甚至危及生命，故剖宮產(chǎn)對(duì)于母嬰來(lái)說(shuō)并不是最佳選項(xiàng)。作為婦產(chǎn)科工作者，我們要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，不盲目剖宮產(chǎn)，提高陰道分娩率，從而更好的保障圍生期母嬰安全。

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作者簡(jiǎn)介：彭玲玲（1985年—）女 漢族 山東省泰安市，中級(jí)，泰山醫(yī)學(xué)院研究生在讀 研究方向：婦產(chǎn)科。