左 鵬，鄧欣蓮，楊耀華，楊 嫻，江 鵬，王 華

（1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430071；2.湖北省黃岡市中心醫(yī)院a醫(yī)學(xué)影像科，b內(nèi)分泌科 湖北 黃岡 438000）

鼻咽頂后壁增厚的MRI表現(xiàn)及臨床意義

左 鵬1，2a，鄧欣蓮2b，楊耀華2a，楊 嫻2a，江 鵬2a，王 華2a

（1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430071；2.湖北省黃岡市中心醫(yī)院a醫(yī)學(xué)影像科，b內(nèi)分泌科 湖北 黃岡 438000）

目的：探討常規(guī)顱腦MRI矢狀面掃描對及早發(fā)現(xiàn)鼻咽部病變的臨床價(jià)值。方法：統(tǒng)計(jì)7 138例行常規(guī)顱腦MRI檢查鼻咽頂后壁增厚患者，回顧性分析其中經(jīng)病理證實(shí)的371例的臨床及MRI資料。結(jié)果：371例中，慢性鼻咽炎289例，MRI表現(xiàn)為鼻咽部黏膜彌漫性增厚，均勻顯著強(qiáng)化，黏膜線完整；腺樣體肥大43例，表現(xiàn)為增殖體前方氣道不同程度變窄；鼻咽癌25例，表現(xiàn)為鼻咽腔不對稱狹窄或不規(guī)則腫塊突起，顱底及鄰近組織結(jié)構(gòu)多受累；Tornwaldt’s囊腫9例，表現(xiàn)為鼻咽正中線上圓形或橢圓形囊性結(jié)構(gòu)，TSE T2WI均呈高信號(hào)，T1WI信號(hào)因囊液成分不同而異；鼻咽淋巴瘤5例，多表現(xiàn)為鼻咽黏膜彌漫性、對稱性增厚，病灶信號(hào)均勻，增強(qiáng)掃描均勻輕度強(qiáng)化，多合并咽后及頸部淋巴結(jié)腫大。結(jié)論：常規(guī)顱腦MRI矢狀面掃描細(xì)致觀察鼻咽頂后壁對鼻咽部病變的及早診斷具有重要作用。

鼻咽；磁共振成像

引起鼻咽頂后壁增厚的疾病很多，常見的有慢性鼻咽炎、腺樣體肥大、鼻咽癌、Tornwaldt’s囊腫及鼻咽淋巴瘤等。由于受檢查目的的影響，閱片醫(yī)師往往偏重于橫斷面顱內(nèi)結(jié)構(gòu)及病變的觀察，忽視對正中矢狀面鼻咽頂后壁的仔細(xì)觀察，從而導(dǎo)致漏診。筆者搜集2014年10月至2015年10月黃岡市中心醫(yī)院7 138例行常規(guī)顱腦MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的371例鼻咽頂后壁增厚，且經(jīng)病理證實(shí)，分析造成鼻咽頂后壁增厚的疾病類型及相關(guān)MRI表現(xiàn)，以加深對鼻咽頂后壁增厚的認(rèn)識(shí)，達(dá)到早期診斷目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 矢狀面T1WI發(fā)現(xiàn)鼻咽頂后壁增厚371例，其中男258例，女113例；年齡3～76歲，平均43.7歲。所有患者病理檢查前均另行鼻咽部MRI，并追訪相關(guān)臨床表現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 使用Philips Archivea 3.0 T TX MRI掃描儀和16通道頭頸聯(lián)合線圈。所有患者均行常規(guī)顱腦軸位、矢狀位掃描，F(xiàn)FE T1WI，TR 500 ms，TE 2.3 ms；TSE T2WI，TR 3 000 ms，TE 80 ms。鼻咽部行常規(guī)軸位、矢狀位及冠狀位掃描。掃描參數(shù)：TSE HR T1WI，TR 646 ms，TE 18 ms；SPAIR HR T2WI，TR 3365ms，TE 100 ms；增強(qiáng)掃描：SPIR T1WI，TR 601 ms，TE 18 ms；對比劑Gd-DTPA，注射劑量0.1mmol/kg體質(zhì)量；DWI，b=1000s/mm2，TR 2500ms，TE shortest。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鼻咽頂后壁增厚判斷標(biāo)準(zhǔn)：在正中矢狀面T1WI上測量鼻咽頂后壁的厚度，≥5 mm為鼻咽頂后壁增厚。

1.4 病理學(xué)檢查方法 371例均行鼻咽活檢，其中19例同時(shí)行頸部淋巴結(jié)活檢。

2 結(jié)果

鼻咽頂后壁增厚371例，發(fā)生率5.2%（371/7138），鼻咽頂后壁厚度5～25 mm。其中慢性鼻咽炎289例（圖1a，1b），MRI示鼻咽頂后壁、側(cè)壁及咽鼓管圓枕黏膜彌漫性均勻性增厚，厚度5～13 mm，呈等T1、稍長T2信號(hào)改變，增強(qiáng)掃描黏膜均勻顯著強(qiáng)化，黏膜線完整。腺樣體肥大43例（圖2），MRI示鼻咽頂后壁明顯增厚，厚度14～17 mm，增殖體前方的氣道寬度不同程度變窄。鼻咽癌25例（圖3a，3b），MRI示鼻咽腔腫塊突起，病灶表面不規(guī)則，鼻咽頂后壁厚度5～23 mm，咽旁間隙及肌肉受累23例，顱底骨質(zhì)破壞19例，侵入顱內(nèi)13例，海綿竇受侵9例。鼻咽淋巴瘤5例（圖4a，4b），MRI示鼻咽黏膜彌漫性、對稱性增厚4例，鼻咽頂后壁厚度13～25 mm，另1例表現(xiàn)為單側(cè)軟組織腫塊，病灶信號(hào)均勻，合并咽后及頸部淋巴結(jié)腫大4例，顱底及相鄰骨質(zhì)破壞1例，DWI示病灶明顯彌散受限。Tornwaldt’s囊腫9例（圖5），MRI示鼻咽正中線上圓形或橢圓形囊性結(jié)構(gòu)，直徑5～10 mm，TSE T2WI均呈高信號(hào)，接近于腦脊液，F(xiàn)FE T1WI呈稍低信號(hào)3例，高信號(hào)6例。

3 討論

鼻咽頂后壁增厚在常規(guī)顱腦MRI檢查中發(fā)生率較高，但常被忽視，分析其原因?yàn)殚喥t(yī)師無矢狀面T1WI觀察鼻咽頂后壁結(jié)構(gòu)的習(xí)慣，以及對正常鼻咽頂后壁的解剖結(jié)構(gòu)及引起鼻咽頂后壁增厚的病因缺乏全面認(rèn)識(shí)。

在正中矢狀位，由于鼻咽頂壁介于斜坡骨皮質(zhì)線狀低信號(hào)與由空氣充填的無信號(hào)鼻咽腔之間，所以，頂壁黏膜清晰顯示，厚2～3 mm。在頂壁之下，由于咽縮肌的緣故，咽后壁厚度稍增加3～4 mm［1］。鼻咽頂后壁在MRI上顯示被分為兩大部分，即淺在的黏膜部分與較深的咽黏膜間隙。起源于鼻咽部黏膜間隙的良性病變主要有增殖體肥大、先天性咽部黏液囊炎及黏膜囊腫；惡性病變主要有鼻咽癌，其次是非何杰金淋巴瘤。鼻咽癌多對放射治療敏感，因此放射治療是其首選治療方法［2］。而淋巴瘤為全身系統(tǒng)性疾病，多采用全身化療為主與局部放療相結(jié)合的治療方式［3］。兩者的治療方式差異較大，因此，兩者的鑒別診斷對合理治療方法的選擇具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，慢性鼻咽炎是導(dǎo)致成人鼻咽頂后壁增厚的最主要病因。在病理上，鼻咽黏膜有豐富的淋巴組織，能防御外來病源因子的侵及。每當(dāng)各種化學(xué)、物理、微生物等因子的作用，以及鄰近器官特別是鼻腔鼻竇、中耳等發(fā)生炎癥時(shí)，均可導(dǎo)致鼻咽黏膜的炎癥反應(yīng)。上皮和間質(zhì)均可發(fā)生組織形態(tài)的改變，主要表現(xiàn)為上皮細(xì)胞增生及炎癥細(xì)胞浸潤，間質(zhì)改變主要為淋巴組織、網(wǎng)狀細(xì)胞、腺體、毛細(xì)血管、纖維組織等增生［4］。在臨床上，慢性鼻咽炎主要表現(xiàn)為睡眠中打鼾、咽部不適或異物感。在MRI上，慢性鼻咽炎表現(xiàn)為鼻咽頂后壁、側(cè)壁及咽鼓管圓枕黏膜彌漫性腫脹增厚，呈等T1、稍長T2信號(hào)改變，雙側(cè)咽隱窩結(jié)構(gòu)存在，咽旁間隙顯示清楚；黏膜表面光滑，增強(qiáng)掃描后，黏膜面均勻性明顯強(qiáng)化，黏膜線完整。

腺樣體肥大是兒童鼻咽頂后壁增厚的最主要原因。腺樣體是鼻咽部的淋巴組織，位于頂后壁中線處，又稱鼻咽扁桃體。兒童在正常生理發(fā)育過程中，5～6歲時(shí)最大，厚度可達(dá)鼻咽腔寬度的1/2，以后逐漸萎縮，這與本研究接近。多數(shù)文獻(xiàn)［5］報(bào)道，2～10歲為生理性肥大，10歲后逐漸萎縮、消失。兒童腺樣體會(huì)因反復(fù)感染引起的刺激導(dǎo)致病理增生，稱為腺樣體肥大或增殖體肥大；3～5歲為高發(fā)期，常與慢性扁桃體炎合并存在［6］。腺樣體肥大的臨床癥狀較明顯，若阻塞鼻腔后部及咽鼓管，可導(dǎo)致鼻塞、打鼾、分泌性中耳炎，以及長期呼吸困難、張口呼吸等，典型的引起腺樣體面容。在MRI上，腺樣體肥大表現(xiàn)為鼻咽頂后壁軟組織增厚，在橫斷面上軟組織表面呈波浪形，鼻咽腔變窄；T1WI呈均勻等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)。譚永明等［7］通過在MRI SE T1WI鼻咽部正中矢狀位像上測量鼻咽氣道寬度最短徑即增殖體前方的氣道寬度對腺樣體肥大進(jìn)行分度：0～5 mm為重度肥大，6～11 mm為輕度肥大，≥12 mm為正常。

成人若鼻咽頂后壁增厚，需首先排除鼻咽癌，因?yàn)楸茄拾┦潜茄什孔畛Ｒ姷哪[瘤，特別是我國南方地區(qū)，其次是鼻咽淋巴瘤。鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽部上皮組織的惡性腫瘤，臨床癥狀為晨起回縮型痰中帶血或涕中帶血、單側(cè)耳鳴或聽力下降、頭痛及頸部淋巴結(jié)腫大，晚期則出現(xiàn)鼻塞、顱神經(jīng)受累及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。雙側(cè)咽隱窩是鼻咽癌最好發(fā)部位，MRI早期表現(xiàn)為咽隱窩不對稱變淺、變窄。本組均是通過矢狀面T1WI鼻咽頂后壁增厚發(fā)現(xiàn)，所以發(fā)現(xiàn)時(shí)鼻咽腔內(nèi)常已形成軟組織腫塊，其MRI表現(xiàn)也與鼻咽部良性病變大不相同，表現(xiàn)為鼻咽腔不對稱狹窄及腫物隆起，病變信號(hào)常呈不均勻性等T1、稍長T2信號(hào)改變；病灶表面不規(guī)則，鼻咽黏膜層、肌層及肌間隙同時(shí)受累；常侵犯咽旁間隙及顱底骨質(zhì)，表現(xiàn)為肌肉腫脹，其周圍高信號(hào)脂肪間隙消失，骨皮質(zhì)低信號(hào)被軟組織取代，松質(zhì)骨高信號(hào)消失；顱底骨質(zhì)侵犯后，常侵入顱內(nèi)，海綿竇受累最常見。

與鼻咽癌常以鼻衄為首發(fā)癥狀不同，鼻咽淋巴瘤往往以氣道梗阻為首發(fā)就診癥狀，臨床癥狀出現(xiàn)較晚，這與鼻咽淋巴瘤病變范圍較廣、常沿淺表浸潤、早期不易形成腫塊有關(guān)。鼻咽淋巴瘤以沿鼻咽腔生長的致密實(shí)性軟組織腫塊形成為主，常對稱性累及鼻咽各壁，亦可呈單側(cè)局部突起的腫塊。King等［8］報(bào)道71%的鼻咽非霍金淋巴瘤累及鼻咽多個(gè)壁，與本組基本相符（4/5），并常合并咽后及頸部淋巴結(jié)腫大。淋巴瘤為乏血供腫瘤，腫瘤細(xì)胞排列緊密，通常病灶信號(hào)均勻，很少發(fā)生壞死，因此增強(qiáng)掃描常呈輕度均勻強(qiáng)化［9］。由于淋巴瘤腫瘤細(xì)胞排列緊密，因此在DWI上彌散受限，呈高信號(hào)。鼻咽淋巴瘤對鄰近骨質(zhì)是否易于侵犯有不同報(bào)道［8，10-11］，本組僅 1例見顱底及相鄰骨質(zhì)破壞。

Tornwaldt’s囊腫是起源于鼻咽部胚胎脊索的上皮性囊腫，由德國醫(yī)師Gustav Ludwig Tornwaldt于1885年首先報(bào)道，故稱Tornwaldt’s囊腫［12］，是一種臨床上少見的位于鼻咽部中線結(jié)構(gòu)上的感染性囊腫，又稱咽囊炎。由于無明顯臨床癥狀，往往在顱腦MRI檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。MRI表現(xiàn)為鼻咽后壁中線上、兩側(cè)頭長肌之間圓形或橢圓形囊性結(jié)構(gòu)，直徑2～10 mm，TSE T2WI均呈高信號(hào)，而T1WI呈低或高信號(hào)，主要因Tornwaldt’s囊腫內(nèi)蛋白質(zhì)含量差異所致。

鑒別診斷：在上述引起鼻咽頂后壁增厚的常見疾病中，需鑒別的是慢性鼻咽炎與鼻咽淋巴瘤。兩者往往都引起鼻咽頂后壁及側(cè)壁的彌漫性增厚，相對而言，鼻咽炎導(dǎo)致的黏膜增厚是均勻性的，且黏膜增厚的程度往往小于鼻咽淋巴瘤，不會(huì)引起頸部淋巴結(jié)腫大，無咽旁結(jié)構(gòu)的浸潤。而表現(xiàn)為單側(cè)腫塊的淋巴瘤也需與鼻咽癌相鑒別：鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂后壁、咽隱窩，腫塊及頸部淋巴結(jié)常出現(xiàn)壞死，易侵犯鄰近組織及顱底骨質(zhì)，而淋巴瘤信號(hào)較均勻，腫塊及頸部淋巴結(jié)不出現(xiàn)壞死［13］。 宋承汝等［14］研究認(rèn)為，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描TIC類型及相關(guān)參數(shù)有助于鑒別鼻咽癌與鼻咽淋巴瘤。

總之，鼻咽頂后壁增厚是顱腦MRI檢查中發(fā)生率較高的影像表現(xiàn)，往往提示鼻咽部存在病變。慢性鼻咽炎是造成鼻咽頂后壁增厚的最主要原因。仔細(xì)觀察正中矢狀位T1WI，及時(shí)行鼻咽部MRI檢查及建議臨床行組織活檢是避免造成鼻咽部疾病漏診的重要方法。

圖1 男，33歲，慢性鼻咽炎 圖1a，1b 分別為矢狀面T1WI、橫斷面增強(qiáng)T1WI，示鼻咽頂后壁增厚，黏膜光整、均勻一致，與鄰近頭長肌分界清楚，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，黏膜線顯示完整，咽旁間隙顯示清楚 圖2 男，6歲，腺樣體肥大，橫斷面增強(qiáng)T1WI示鼻咽頂后壁明顯增厚，凸出面欠光整，鼻咽部氣道寬度明顯變短。增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化，咽旁間隙顯示清楚 圖3 男，53歲，鼻咽癌 圖3a，3b 分別為矢狀面T1WI、橫斷面增強(qiáng)T1WI，示鼻咽頂后壁不規(guī)則增厚，以頂壁增厚為明顯，鼻咽部可見不規(guī)則軟組織腫塊，不均勻性強(qiáng)化，蝶骨、斜坡骨質(zhì)受累，咽旁間隙受累圖4 男，51歲，鼻咽淋巴瘤 圖4a，4b 分別為矢狀面T1WI、橫斷面T2WI，示鼻咽頂后壁明顯增厚，鼻咽腔閉塞，病灶向前突入后鼻道。病灶信號(hào)均勻，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，鄰近骨質(zhì)及咽旁間隙顯示清楚 圖5 女，47歲，Tornwaldt’s囊腫。橫斷面LAIR SPIR示鼻咽正中雙側(cè)頭長肌之間橢圓形高信號(hào)，邊界清楚

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MRI manifestation and clinical significance of thickened nasopharyngeal posterior wall

Z UO Peng，DENG Xinlian，YANG

Yaohua，YANG Xian，JIANG Peng，WANG Hua.Basic Medical College of Wuhan University，Wuhan，430071，China.

Objective：Discussion on the posterior wall of nasopharynx top thickening and the probability of occurrence of rou-tine brain MRI sagittal scan for early detection of MRI related diseases and clinical value of nasopharyngeal lesions.Methods：analyze 7138 cases of routine brain MRI in nasopharyngeal wall thickening，and retrospectively analyze the clinical and MRI data of 371 cases of patients with biopsy proven.Results：In 371 cases of nasopharyngeal top wall thickening，289 cases were chronic pharyngitis，MRI showed diffuse thickening of the nasopharynx mucosa，uniform enhancement and the intact mucosal line；adenoid hypertrophy in 43 cases，with the airway narrowing in front of proliferation in different degree；25 cases of na-sopharyngeal carcinoma，nasopharyngeal cavity showed stenosis or asymmetry irregular mass protruding with skull base and its adjacent structures involvement；9 cases of Tornwaldt’s cyst for nasopharynx，expressed as midline round or oval cystic structure，high signal on TSE-T2WI，vary signal on T1WI due to cystic fluid components；5 cases of nasopharyngeal lymphoma，nasopharyn-geal mucus showed diffuse thickening，symmetrical lesions，homogeneous signal，uniform enhancement，with enlarged posterior pha-ryngeal and neck lymph nodes.Conclusion：Routine cranial MRI sagittal scan takes an important role in the observation of the posterior wall of nasopharyngnx and the early diagnosis of nasopharyngeal diseases.

Nasopharynx；Magnetic resonance imaging

2016-06-21）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.02.002

鄧欣蓮，E-mail：529361379@qq.com。