張敏 劉志亞 李清平 郭健軍 姜德欣

小兒腋路臂叢神經(jīng)的超聲解剖及應(yīng)用研究

張敏 劉志亞 李清平 郭健軍 姜德欣

目的 探討小兒腋路臂叢神經(jīng)的超聲解剖學(xué)特點(diǎn)及超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的可行性和安全性。 方法 選擇行手及前臂手術(shù)患兒100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對(duì)照組各50例，觀察組應(yīng)用超聲可視化技術(shù)明確腋路臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，并在超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀定位下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯；對(duì)照組在單純神經(jīng)刺激儀定位下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯。兩組用藥均為0.2%羅哌卡因。觀察兩組患兒的麻醉效果、止血帶反應(yīng)、腋鞘血腫和神經(jīng)損傷發(fā)生數(shù)。 結(jié)果 觀察組有2例患兒在腋窩處未找到肌皮神經(jīng)，將探頭向遠(yuǎn)端探測(cè)，則可以看到支配喙肱肌的肌皮神經(jīng)。兩組患兒手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患兒麻醉優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；止血帶反應(yīng)數(shù)和腋鞘血腫發(fā)生數(shù)均低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 結(jié)論 超聲能清晰顯示小兒腋路臂叢神經(jīng)的正常解剖及解剖變異，并引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀穿刺針到達(dá)靶神經(jīng)周圍，較單純神經(jīng)刺激儀定位下操作安全可靠，優(yōu)勢(shì)明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

超聲解剖 腋路臂叢神經(jīng) 小兒麻醉

傳統(tǒng)的腋路臂叢神經(jīng)阻滯法為盲探法，即使在神經(jīng)刺激儀定位下往往也有較高的阻滯不全率，尤其易發(fā)生肌皮神經(jīng)阻滯不全[1]。小兒腋路臂叢神經(jīng)阻滯常因患兒不配合等因素導(dǎo)致臨床操作十分困難，另外麻醉效果不滿意也會(huì)給患兒帶來(lái)更大的痛苦[2]。高頻率超聲能清晰分辨皮膚、皮下脂肪層、血管、神經(jīng)及肌肉等淺表組織，故其在外周神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用逐步增加[3]。目前有關(guān)小兒腋路臂叢神經(jīng)的超聲解剖報(bào)道較少，本文探討小兒腋路臂叢神經(jīng)的超聲解剖學(xué)特點(diǎn)及超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀定位下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯的可行性和安全性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年1月至2015年12月在本院行手及前臂手術(shù)患兒100例，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組應(yīng)用超聲可視化技術(shù)明確腋路臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，并在超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀定位下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，其中男29例，女21例；年齡2.4～5.9（3.7±0.2）歲；體重11.5～20.8（14.6±1.1）kg；ASAⅠ級(jí)47例，Ⅱ級(jí)3例。對(duì)照組在單純神經(jīng)刺激儀定位下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，其中男31例，女19例；年齡2.5～6.2（3.7±0.4）歲；體重11.8～21.7（14.6±1.3）kg；ASAⅠ級(jí)48例，Ⅱ級(jí)2例。兩組患兒性別、年齡、體重及ASA分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有局麻藥過敏史、凝血功能障礙、肝腎功能不全患兒；（2）有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒；（3）上肢神經(jīng)缺陷或腋路臂叢神經(jīng)阻滯禁忌患兒；（4）近期有感冒、咳嗽、發(fā)熱等癥狀患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 方法 所有患兒靜脈緩慢注射咪達(dá)唑倫0.15mg/kg和鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg，不能有效配合者，再靜脈注射丙泊酚0.5～1.0mg/kg；均仰臥頭偏向?qū)?cè)，阻滯側(cè)上肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背貼床行軍禮狀，以充分暴露腋窩。觀察組采用頻率為5～13MHz直線探頭的彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE公司）。將超聲探頭垂直放置于患兒的胸大肌和肱二頭肌交界部位，采集腋路臂叢神經(jīng)的超聲解剖聲像圖，并根據(jù)超聲解剖或變異情況適時(shí)調(diào)整神經(jīng)刺激儀穿刺針進(jìn)針角度和方向，依次向肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)周圍注射局麻藥，觀察局麻藥的擴(kuò)散情況。對(duì)照組在神經(jīng)刺激儀定位下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯。兩組患兒均使用0.2%羅哌卡因1ml/kg，總量不超過20ml。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以?表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 腋路臂叢神經(jīng)的超聲解剖 見圖1。

圖1 腋路臂叢神經(jīng)的超聲解剖圖

由圖1a可見肌皮神經(jīng)位于腋鞘內(nèi)，此時(shí)肌皮神經(jīng)與正中神經(jīng)緊密相連，均位于腋動(dòng)脈的外側(cè)，尺神經(jīng)位于腋動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，橈神經(jīng)位于腋動(dòng)脈的后方。圖1b為超聲引導(dǎo)下完成4支神經(jīng)阻滯后的超聲聲像圖。

2.2 肌皮神經(jīng)的超聲解剖及變異 見圖2。

圖2 肌皮神經(jīng)的超聲解剖圖

由圖2a可見穿刺針（白箭頭所示）的針尖到達(dá)相對(duì)粗大的肌皮神經(jīng)旁邊后開始注射局麻藥（黑色）。圖2b可見注射完畢后，局麻藥滲透使神經(jīng)超聲下顯像更加清晰，腋靜脈同時(shí)受壓變扁。觀察組有2例患兒在超聲顯像下于腋窩處未找到肌皮神經(jīng)，將探頭向遠(yuǎn)端探測(cè)，則可以看到支配喙肱肌的肌皮神經(jīng)（圖2c）。

2.3 兩組患兒麻醉效果評(píng)價(jià) 觀察組患兒手術(shù)時(shí)間（57.5±7.8）min，對(duì)照組患兒手術(shù)時(shí)間（60.1±6.7）min，兩組患兒手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組有1例患兒麻醉效果欠佳，追加靜脈鎮(zhèn)痛藥完成手術(shù)，麻醉優(yōu)良率為98.0%；對(duì)照組有6例患兒麻醉效果欠佳，追加靜脈鎮(zhèn)痛藥完成手術(shù)，麻醉優(yōu)良率為88.0%，觀察組患兒麻醉優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.8402，P＜0.05）。觀察組無(wú)止血帶反應(yīng)和腋鞘血腫發(fā)生。對(duì)照組有3例患兒不能耐受止血帶，追加靜脈麻醉藥后完成手術(shù)；其余患兒能感知止血帶，無(wú)不適，均能耐受；另有2例患兒發(fā)生腋鞘血腫。觀察組止血帶反應(yīng)數(shù)和腋鞘血腫發(fā)生數(shù)均低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患兒均未發(fā)生神經(jīng)損傷。

3 討論

3.1 腋路臂叢神經(jīng)的超聲解剖 臂叢神經(jīng)主要由C5～8及Tl脊神經(jīng)前支組成，部分患兒也接受從C4及T2脊神經(jīng)前支發(fā)出的小分支，主要支配上肢不同區(qū)域的運(yùn)動(dòng)和感覺[4]。由于腋路臂叢神經(jīng)是整個(gè)臂叢的終末分支部分，在腋入路穿刺可遠(yuǎn)離肺和脊髓等重要組織結(jié)構(gòu)，是所有臂叢神經(jīng)阻滯中最為安全的一種入路[5]。Silvestri等[6]用高頻探頭觀察離體神經(jīng)，并與組織切片進(jìn)行比較，證實(shí)神經(jīng)在二維聲像圖上表現(xiàn)為低回聲，對(duì)應(yīng)于組織學(xué)上的神經(jīng)纖維束；而帶狀高回聲則對(duì)應(yīng)于神經(jīng)纖維束周圍的結(jié)締組織。在胸大肌和肱二頭肌交界的橫截面，是腋路臂叢神經(jīng)阻滯的穿刺點(diǎn)。此處超聲圖像在同一個(gè)截面上可以同時(shí)清晰地看見臂叢神經(jīng)中尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)3個(gè)主要分支。這3支主要神經(jīng)均靠近腋動(dòng)脈，分布在神經(jīng)血管束中。

3.2 肌皮神經(jīng)的超聲解剖及變異 從腋路臂叢神經(jīng)超聲聲像圖中可以發(fā)現(xiàn)，肌皮神經(jīng)一般位于喙肱肌和肱二頭肌的肌間隙。但觀察組有2例患兒在腋路中沒有找到肌皮神經(jīng)，如將超聲探頭沿伸展手臂長(zhǎng)軸向遠(yuǎn)端探測(cè)，則可看見支配喙肱肌的肌皮神經(jīng)。因此這類患兒應(yīng)在喙肱肌中單獨(dú)阻滯，以確保麻醉效果。對(duì)照組患兒麻醉優(yōu)良率明顯低于觀察組，而止血帶反應(yīng)數(shù)明顯高于觀察組，可能與對(duì)照組患兒沒有應(yīng)用超聲引導(dǎo)，導(dǎo)致肌皮神經(jīng)阻滯不全或無(wú)法阻滯有關(guān)。當(dāng)然，觀察組也有1例患兒麻醉效果欠佳，推測(cè)可能與藥液的容積不足，不能使局麻藥在腋鞘中充分?jǐn)U散有關(guān)。

3.3 超聲可視化技術(shù)在腋路臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用目前臂叢神經(jīng)阻滯多在神經(jīng)刺激儀定位下進(jìn)行，基本上避免了神經(jīng)內(nèi)給藥和神經(jīng)損傷的可能性，本研究中兩組患兒均未發(fā)生神經(jīng)損傷也可證實(shí)。盡管神經(jīng)刺激儀已經(jīng)普遍使用，但如果沒有超聲引導(dǎo)，神經(jīng)刺激儀定位仍屬于一種盲探式操作。一旦穿破腋動(dòng)脈，就容易引起腋鞘血腫，并可導(dǎo)致局麻藥中毒反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示通過超聲可視化技術(shù)可以明確腋路臂叢神經(jīng)的大小、深度、位置和周圍組織。在操作前掌握腋路臂叢神經(jīng)的超聲解剖，有助于準(zhǔn)確定位，基本上可避免神經(jīng)損傷和血管刺破，同時(shí)可增強(qiáng)操作者的信心[7]。對(duì)照組患兒有2例發(fā)生了腋鞘血腫，可能與盲探式操作刺破了血管且壓迫時(shí)間不足有關(guān)。

在操作時(shí)，首先要將超聲探頭垂直放置于患兒的胸大肌和肱二頭肌交界部位，只有當(dāng)超聲探頭的中線和穿刺針的方向在同一界面時(shí)，穿刺針的進(jìn)針方向和局麻藥的擴(kuò)散情況才能夠在超聲下顯示清楚[8]；其次超聲可視化技術(shù)可以幫助操作者引導(dǎo)穿刺針定位至靶神經(jīng)，減少反復(fù)穿刺[9]；此外超聲的藍(lán)色增益技術(shù)是動(dòng)態(tài)觀察進(jìn)針過程的一個(gè)重要方面，使進(jìn)針更具目的性，并可根據(jù)動(dòng)態(tài)超聲圖像調(diào)整穿刺針方向[10]；當(dāng)然，如果穿刺針和探頭不在同一軸度，有可能看不見針尖，當(dāng)進(jìn)針比預(yù)計(jì)的要深時(shí)，便有意外刺破腋動(dòng)脈的危險(xiǎn)，尤其是初學(xué)者更應(yīng)注意。

在超聲顯像下，臂叢神經(jīng)就像可以運(yùn)動(dòng)的組織一樣，可避開針尖或局麻藥，給藥過程中可觀察到局麻藥有兩種擴(kuò)散方向[11]。第一種為圓周性擴(kuò)散，注入的藥液可將神經(jīng)推至外周，同時(shí)包含神經(jīng)的潛在腔隙會(huì)明顯膨脹，被一層高回聲帶包裹，這便是神經(jīng)鞘；第二種為不對(duì)稱擴(kuò)散，局麻藥僅與部分神經(jīng)叢接觸而沒有明顯的神經(jīng)鞘腔隙膨脹，如果發(fā)生這種情況，則要進(jìn)行第二次注藥，以保證麻醉效果。

本研究觀察組止血帶反應(yīng)數(shù)和腋鞘血腫發(fā)生數(shù)均低于對(duì)照組，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但筆者認(rèn)為與樣本量不夠大有關(guān)，有待收集病例后繼續(xù)研究。

綜上所述，超聲能清晰顯示小兒腋路臂叢神經(jīng)的正常解剖及解剖變異，并引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀穿刺針到達(dá)靶神經(jīng)周圍注射藥物，能快速、有效地阻滯臂叢神經(jīng)，并且可避免穿刺針誤穿血管、神經(jīng)等，較單純神經(jīng)刺激儀定位下操作安全可靠，優(yōu)勢(shì)明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Ultrasonic anatomical characteristics of axillary brachial plexus nerve in children and its clinical application

ZHANG Min，LIU Zhiya，LI Qingping，et al.Ultrasonic Diagnostic Center，Zhoushan TCM Orthopedic Hospital,Zhoushan 316000，China

The ultrasonic anatomicalAxillary brachial plexus nerves Pediatric anesthesia

2017-04-07）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2017-602

舟山市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015B13）；舟山市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科資助項(xiàng)目(2016A06)

316000 舟山市中醫(yī)院超聲診斷中心（張敏、劉志亞），麻醉科（李清平、郭健軍），手外科（姜德欣）

李清平，E-mail：2006liqp@163.com

【 Abstract】 Objective To explore the ultrasonic anatomical characteristics of axillary brachial plexus nerves in children and its clinical application. Methods One hundred children undergoing selective hand or forearm operation were randomly divided into two groups with 50 in each.In study group the ultrasonic visualization technology was applied for anatomical structure of axillary brachial plexus，and the axillary brachial plexus nerves block was performed under ultrasound guidance and nerve stimulator positioning,while in control group only the conventional nerve stimulator positioning was applied.In both groups 0.2%ropivacaine was administrated for axillary brachial plexus nerve block anesthesia.The anesthesia effect,tourniquet reaction,axillary sheath hematoma and nerve damage were observed in compared between two groups. Results In 2 cases of study group the musculocutaneous nerves were not detected in axilla,when sliding probe to the remote position,the nerves dominated the beak brachial muscle were found.The anesthesia effect in study group was significantly higher than that in control group(P＜0.05).There were no significant differences in the incidence of tourniquet reaction and axillary sheath hematoma,and operation time between two groups(all P＞0.05). Conclusion Ultrasound-guided nerve stimulator can be applied in axilary brachial plexus block anesthesia for young children with safety and reliability.