劉偉

[摘要] 目的 探討急性左心衰患者在急診急救中應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床價(jià)值。 方法 選取我院急診科2015年1月～2016年10月的64例急性左心衰住院患者，并按隨機(jī)原則分為兩組（32例/組），Ⅰ組接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，Ⅱ組接受常規(guī)治療+無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，評(píng)估兩組的臨床急救效果。 結(jié)果 與Ⅰ組相比，Ⅱ組的急救成功率顯著提高，心率、呼吸頻率及血氧飽和度、氧分壓等各項(xiàng)指標(biāo)顯著改善，差異有顯著性（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)急性左心衰患者盡早使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，可有效提高急救效果，促進(jìn)患者各項(xiàng)生命體征的恢復(fù)，值得推薦。

[關(guān)鍵詞] 急性左心衰竭；無創(chuàng)呼吸機(jī)；血氧飽和度；急診急救

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）13-0099-03

[Abstract] Objective To explore the clinical value of noninvasive ventilator applied in patients with acute left heart failure in emergency first aid. Methods A total of 64 patients with acute left heart failure in the Department of Emergency from January 2015 to October 2016 were chosen and grouped （32 cases/group） according to the principle of randomization. GroupⅠreceived routine basic treatment， and group Ⅱ received routine treatment and noninvasive ventilator treatment. The clinical first aid effects of the two groups were assessed. Results Compared with that in the groupⅠ， the success rate of emergency treatment in the group Ⅱ was significantly improved， and the heart rate， respiratory rate， oxygen saturation and oxygen partial pressure were significantly improved， with significant difference（P<0.05）. Conclusions The use of noninvasive ventilator in patients with acute left heart failure as early as possible can improve the first aid effect and promote the recovery of vital signs，which is worthy of recommendation.

[Key words] Acute left heart failure； Noninvasive ventilator； Oxygen saturation； Emergency first aid

急性左心衰竭（acute left heart failure，AHF）是高血壓心臟病、冠心病、心肌炎、心肌病以及心臟瓣膜病等心臟疾病進(jìn)展至終末階段的一種典型表現(xiàn)，同時(shí)也是臨床急診工作中的常見病之一。由于起病急促、病情變化快，AHF目前在臨床上的病死率仍非常高，所占比率有所增加[1]，至今仍是困擾醫(yī)學(xué)界的一大難題，關(guān)于它的治療指南仍在不斷修正中。一旦發(fā)病，患者心肌收縮力減退，心臟負(fù)荷加重，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，心源性休克，嚴(yán)重者可誘發(fā)呼吸衰竭（RF）[2-5]，從而危及生命，需立即予以搶救。無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸對(duì)改善患者的呼吸困難癥狀，提高血氧飽和度有明顯效果，一直以來，被各指南所推薦。2015年1月～2016年10月，我院急診科采取該技術(shù)對(duì)部分AHF進(jìn)行急救，旨在進(jìn)一步明確其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料

1.1.1 病例來源與分組 將入選的64例患者分為兩組。接受常規(guī)治療的患者32例，為Ⅰ組；常規(guī)治療+無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療32例，為Ⅱ組。Ⅰ組：均來自于我院急診科及心內(nèi)科2015年1月～2016年10月住院急性左心衰患者，符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中包括男17例，女15例，年齡40～78歲，平均（63.8±8.1）歲。Ⅱ組：來源于我院急診科及心內(nèi)科2015年1月～2016年10月住院急性左心衰患者，符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中包括男18例，女14例，年齡42～83歲，平均（65.6±10.6）歲。

1.1.2 患者一般資料 所有納入患者均接受臨床檢查確診為AHF，與中國心臟病協(xié)會(huì)發(fā)布的相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)相符，心功能評(píng)級(jí)Ⅳ級(jí)，且患者及家屬均同意接受本組試驗(yàn)。所有入選患者均排除精神或智力障礙、惡性腫瘤、嚴(yán)重肺病、血液系統(tǒng)疾病及已參與其他臨床試驗(yàn)者。在所有患者入院時(shí)對(duì)其詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真登記各研究對(duì)象的性別、年齡、民族、吸煙史、飲酒史、糖尿病史并測量身高、體重（重癥急性左心衰患者病情相對(duì)穩(wěn)定后行此檢查）及測量血壓、計(jì)算體重指數(shù)[體重（kg）/身高（m2）]，進(jìn)行肺部體格檢查并測量患者指端血氧飽和度，兩組患者均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

Ⅰ組32例接受常規(guī)基礎(chǔ)急救，包括持續(xù)高流量吸氧、利尿、強(qiáng)心、使用硝酸甘油與嗎啡等藥物以及對(duì)癥支持等一系列措施。Ⅱ組32例在上述常規(guī)急救基礎(chǔ)上盡早加用無創(chuàng)呼吸機(jī)（型號(hào)：PHILIPS V60；模式：S/T模式：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式）治療，每分鐘經(jīng)面罩供氧4～8 L，IPAP、EPAP各設(shè)在10～15 cm H2O與4～6 cmH2O范圍，在此期間，密切觀察患者生命體征，調(diào)整參數(shù)，待患者血壓、呼吸、心率恢復(fù)至正常范圍，逐步減少吸氧量，同時(shí)將SaO2維持在95%（伴COPD者SaO2>90%）以上。

1.3 評(píng)估項(xiàng)目

觀察指標(biāo)：測定兩組急救前后的各主要臨床指標(biāo)及體格檢查結(jié)果，主要包括：①心率；②呼吸頻率；③SaO2；④PaO2；⑤肺部體格檢查。

療效標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[6]，制定以下療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：經(jīng)治療1 h后患者的生命體征恢復(fù)正常，肺部聽診無干濕啰音，呼吸困難癥狀消失；有效：經(jīng)治療1 h后患者的生命體征接近正常，其中血氧飽和度明顯升高，肺部聽診濕啰音明顯較少，呼吸困難癥狀明顯緩解；無效：經(jīng)治療1 h后患者的生命體征無明顯好轉(zhuǎn)，肺部聽診干濕羅音無減少，呼吸困難癥狀無緩解甚至病情惡化，死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)檢驗(yàn)與分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間采用成組雙側(cè)t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)治療發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療1 h后，與Ⅰ組相比，Ⅱ組的血壓、心率、呼吸頻率等生命體征及SaO2、PaO2等各項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的Ⅱ組患者顯效率為84.4%，明顯高于使用常規(guī)治療的Ⅰ組患者的62.5%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1、2。

3 討論

心力衰竭是所有心臟病病情惡化的最終結(jié)局，患者表現(xiàn)為心肌收縮力下降，心排血量降低，血液灌注量減少。急性左心衰急性起病時(shí)，可導(dǎo)致心排血量驟降，而肺靜脈壓驟升[7]。此種情況下，肺循環(huán)受到影響，易出現(xiàn)通氣及換氣障礙，導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧及二氧化碳潴留，并由此誘發(fā)一系列綜合征，使患者出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺、急性肺水腫等癥狀，甚至導(dǎo)致肺性腦病、消化道出血、心源性休克甚至死亡，嚴(yán)重影響患者身體健康，降低其生活質(zhì)量，因此，加強(qiáng)患者的有效治療尤為重要[8，9]。近年來，急性左心衰的發(fā)病率呈明顯上升的趨勢(shì)，患者常在勞累、情緒激動(dòng)、急性感染等誘因下，突然發(fā)生氣喘、煩躁、無法平臥、咳粉紅色泡沫痰，甚至出現(xiàn)瀕死感，查體：大汗，口唇及四肢末端明顯發(fā)紺，肺部滿布濕性啰音及喘鳴音，呈現(xiàn)高血壓危象或心源性休克等危及生命的征象。

目前臨床針對(duì)AHF的急救主要是對(duì)因治療，如強(qiáng)心、利尿、糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡等措施，可減少靜脈回流、肺血容量，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張血管，以此糾正缺氧、緩解呼吸困難，提高血氧飽和度[10]。此外，給予呼吸支持也甚是關(guān)鍵。最早，臨床通常給予鼻導(dǎo)管/面罩供氧，但不能快速實(shí)現(xiàn)氣體交換，患者通氣、換氣功能改善緩慢，且患者長時(shí)間處于極為痛苦狀態(tài)，同時(shí)導(dǎo)致病情加重，從而發(fā)生生命危險(xiǎn)。而傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣雖可有效改善肺通換氣功能，但操作較復(fù)雜，且需切開氣管操作，患者及其家屬多不能接受，故療效多不理想。由此，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣應(yīng)運(yùn)而生。

近年來，無創(chuàng)通氣技術(shù)在臨床上的應(yīng)用日漸普遍，AHF的臨床急診救治工作也取得了顯著進(jìn)步。無創(chuàng)通氣（NIV）是指無需建立人工氣道的機(jī)械通氣方法，包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負(fù)壓通氣等。無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）是指以無創(chuàng)的方式，在患者的上呼吸道給予正壓來改善肺泡通氣（鼻面罩、頭罩等）。常用模式包括：S/T（自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式），PCV（壓力控制模式），CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣模式），AVAPS（平均容量保證+壓力支持模式）。以往無創(chuàng)呼吸機(jī)PCV，CPAP，AVAPS模式易導(dǎo)致人機(jī)不同步，患者耐受性及舒適度欠佳，從而導(dǎo)致輔助通氣的效果較差。而S/T（自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換）模式自動(dòng)切換，當(dāng)患者的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，為S模式，當(dāng)患者的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T模式，相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C模式，可適用于各種病人，并且允許自主呼吸觸發(fā)，有最低通氣保證，可增加潮氣量，簡單易操作，且兼顧了舒適性與有效性。我科使用該無創(chuàng)呼吸模式患者均耐受良好，效果顯著。

無創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)證[11]（Ⅰ類 C級(jí)）為急性肺水腫，嚴(yán)重呼吸困難癥狀，SaO2<90%或PaO2<60 mmHg。研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)呼吸機(jī)不僅可以改善左室功能，減輕左室后負(fù)荷，改善患者的通氣狀況，減輕肺水腫，減少二氧化碳潴留，還可機(jī)械性擴(kuò)張小氣道及肺泡，起到糾正組織缺氧的重要作用。在急性左心衰早期應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)可形成胸內(nèi)正壓，減少靜脈回心血量，降低左心負(fù)荷，緩解肺淤血；同時(shí)，通過改善肺泡通氣，增加功能殘氣量，也可以糾正低氧血癥和由此導(dǎo)致的呼吸困難，代謝性酸中毒等臨床表現(xiàn)；此外，患者心臟負(fù)荷降低，心肌張力下降，冠狀動(dòng)脈供血改善，心肌供血供氧得以改善，相應(yīng)的臨床癥狀明顯緩解。管紅玉[12]研究觀察70例急性左心衰病例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)資料，結(jié)果顯示經(jīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)急救30 min后，患者的肺部淤血狀況可得到明顯改善，搶救總有效率達(dá)到71.43%。本組臨床試驗(yàn)中，同樣證實(shí)無創(chuàng)呼吸機(jī)可為AHF患者爭取更多的搶救時(shí)間。試驗(yàn)結(jié)果顯示，Ⅱ組接受無創(chuàng)呼吸機(jī)急救1 h后，成功率可達(dá)到84.4%，較上述報(bào)道的71.43%高，但低于周宇明、朱鋆、邱淑華等[13-15]研究的86%、96.0%、95.9%。同時(shí)，結(jié)合患者的生命體征監(jiān)測結(jié)果分析，Ⅱ組接受急救后的呼吸頻率、心率、SaO2及PaO2等各項(xiàng)指標(biāo)值及臨床表現(xiàn)也得到更顯著改善，總體上較Ⅰ組理想，急救效果顯著，顯效率Ⅱ組明顯高于Ⅰ組（P<0.05），差異有顯著性，這進(jìn)一步表明了無創(chuàng)呼吸機(jī)在AHF患者急診救治中應(yīng)用的可行性，它可以明顯改善急性左心衰患者臨床癥狀，縮短療程，促進(jìn)病情恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)急性左心衰患者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行急診救治，可有效提高急救效果，促進(jìn)患者各項(xiàng)生命體征的恢復(fù)，值得推薦。

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（收稿日期：2017-04-07）