周連英+逄晶

摘要：病案作為醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體，記錄著患者病情的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸以及住院期間整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的全部過程，它不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平及管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)，又是處理醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的法定文件。近幾年醫(yī)患糾紛逐漸呈上升趨勢(shì)，病案對(duì)于維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全起著十分重要的作用，加強(qiáng)病案管理，確保病案的完整性、準(zhǔn)確性、安全性是醫(yī)院醫(yī)療安全的的有力保證。

關(guān)鍵詞：病案管理；法律意識(shí)；病案質(zhì)量；醫(yī)療安全

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案[1]。病案作為醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體，完整地記錄著患者病情的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸以及住院期間整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的全部過程，在現(xiàn)代化醫(yī)院管理中，它不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平及管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)，同時(shí)還是醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、公檢法查詢、傷殘鑒定、處理醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的法定文件。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，人們的法律維權(quán)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛逐年呈上升趨勢(shì)，病案對(duì)于維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全起著十分重要的作用。因此，為了有效的防范和解決醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保醫(yī)療安全，醫(yī)院在不斷提升醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)對(duì)病案的管理。

1 加強(qiáng)法制觀念，提高病案的法律意識(shí)

新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定“舉證責(zé)任倒置”突出了病案的法律地位，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛或爭(zhēng)議時(shí)，作為判定責(zé)任重要依據(jù)之一的病案資料內(nèi)容，立即就會(huì)成為醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點(diǎn)，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生，不僅是專業(yè)技術(shù)上的防范，在病案書寫中更要防范。但部分醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)病案法律作用的認(rèn)識(shí)，在診療過程中，只注重治療效果，認(rèn)為看好病就行了，忽視病程記錄或不按病歷規(guī)范的要求書寫，致使病案出現(xiàn)不少缺陷，一但發(fā)生醫(yī)療糾紛，容易導(dǎo)致醫(yī)院的舉證不利，成為醫(yī)療安全問題的隱患。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要始終把普法教育同醫(yī)院的發(fā)展及醫(yī)療安全緊密結(jié)合起來，組織廣大醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《檔案法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)文件，定期開展醫(yī)療安全教育活動(dòng)，針對(duì)有關(guān)糾紛案例進(jìn)行深入分析討論、查找原因，指出病案缺陷存在的危險(xiǎn)性，提高醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任感和主動(dòng)防范風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)衛(wèi)生保護(hù)意識(shí)，明確自己在病案形成和利用過程中每個(gè)環(huán)節(jié)上的法律責(zé)任，確保病案的法律依據(jù)作用。

2 強(qiáng)化病案質(zhì)量意識(shí)，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)

由于在醫(yī)療改革和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)中，有的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)過分追求經(jīng)濟(jì)效益，只注重醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者治療過程的效果，放松了對(duì)病案質(zhì)量的管理要求，各科室在病案形成過程中，各環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控力度不夠，使病案質(zhì)量提高成效較慢。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)更新觀念，重在防范，把病案管理納入醫(yī)院管理的重要工作日程，加大管理力度，做好病案形成各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。①要求臨床醫(yī)師對(duì)自己書寫的病歷進(jìn)行自查，力求每份病歷都是不需要修改的合格病歷。②上級(jí)醫(yī)師要了解本科下級(jí)醫(yī)師包括住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師等相關(guān)人員的病歷書寫水平，嚴(yán)格把關(guān)隨時(shí)檢查指導(dǎo)，盡量做到不合格病歷不出科室。③醫(yī)院病案質(zhì)控是保證病案質(zhì)量的最后一關(guān)，病案質(zhì)控人員要真正負(fù)起責(zé)任，對(duì)臨床醫(yī)師書寫的每份病案進(jìn)行嚴(yán)格審查，從源頭上把好關(guān)，做到每份病案都有三級(jí)醫(yī)師和質(zhì)控人員簽名[2]，醫(yī)院要充分發(fā)揮病案管理部門的作用，認(rèn)真履職，不要怕得罪人，嚴(yán)格按規(guī)定對(duì)缺陷病歷給予處罰，加大終末病歷獎(jiǎng)罰措施，定期召開病案質(zhì)量缺陷的原因分析會(huì)，真對(duì)問題提出改進(jìn)意見，確保病案質(zhì)量。

3 重視病案管理人員素質(zhì)培養(yǎng)，提升病案管理水平

病案科室是病案質(zhì)量管理的終末環(huán)節(jié)，建立一只高素質(zhì)的病案管理隊(duì)伍是保證病案管理質(zhì)量的關(guān)鍵，病案管理人員應(yīng)更新觀念，增強(qiáng)責(zé)任心，不斷地加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不僅要熟練地掌握病案專業(yè)知識(shí)，認(rèn)真做好病案的回收、整理、裝訂、登記、計(jì)算機(jī)錄入、歸檔上架、保管等工作，還要多掌握一些相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)、法律知識(shí)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)等各方面的知識(shí)，以拓展知識(shí)面，多參加相關(guān)學(xué)術(shù)活動(dòng)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)[3]，努力學(xué)習(xí)病案管理的新理論、新技術(shù)、新方法[4]，不斷提升業(yè)務(wù)素質(zhì)和病案管理水平，增強(qiáng)科學(xué)開發(fā)合理利用病案信息的能力，提高病案信息的服務(wù)效率。工作中重視培養(yǎng)病案管理人員嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，嚴(yán)格遵守病案的保管、借閱、復(fù)印制度，堅(jiān)決杜絕任何人對(duì)病案的偽造和涂改，自覺維護(hù)每份病案的原始性、完整性、真實(shí)性、和安全性。特別是在病案復(fù)印中必須注意加強(qiáng)患者的隱私保密，病案管理者要不斷提升政治素質(zhì)，強(qiáng)化法律意識(shí)，不徇私情，秉公辦事，杜絕人情復(fù)印，嚴(yán)禁無關(guān)人員查閱復(fù)印患者病案資料[5]，從嚴(yán)把好病歷復(fù)印關(guān)，對(duì)病歷復(fù)印申請(qǐng)人的有效證件及相關(guān)證明材料認(rèn)真審查，防止因制度不落實(shí)，責(zé)任心弱化，導(dǎo)致患者隱私泄露，造成不良社會(huì)影響[6]，引發(fā)醫(yī)患糾紛。

4 加強(qiáng)病案科室的基礎(chǔ)設(shè)備建設(shè)，用現(xiàn)代化的手段和方法管理病案

從病案管理的安全角度考慮，落后的管理手段和方法極易出現(xiàn)病案歸檔后錯(cuò)位、錯(cuò)袋、錯(cuò)號(hào)、損壞、丟失等現(xiàn)象。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案管理的重視程度是病案管理質(zhì)量的重要保證，病案管理工作人員要努力爭(zhēng)取得到上級(jí)主管部門領(lǐng)導(dǎo)的支持，加大對(duì)病案室建設(shè)的資金投入，加強(qiáng)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理，擴(kuò)大全院聯(lián)網(wǎng)范圍，改進(jìn)管理手段和方法，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)病案信息數(shù)子化、智能化、避免病案資料的損壞和丟失，通過對(duì)病案信息數(shù)字化翻拍管理，能夠使原始的紙質(zhì)病案做個(gè)數(shù)字化備份，確保病案的安全系數(shù)，提高病案信息服務(wù)質(zhì)量和工作效率。

5 加強(qiáng)病案庫(kù)房管理，注重做好病案的安全防護(hù)工作

病案屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，具有非常重要的法律憑證和醫(yī)療參考作用，一旦遭到破壞，將會(huì)造成不可挽回的損失，保證病案的安全是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，醫(yī)院要按照“檔案安全，預(yù)防為主”的方針，制定安全預(yù)防方案和庫(kù)房管理制度，安裝電子監(jiān)控器，配備消防安全設(shè)施。病案管理人員要時(shí)刻保持清醒頭腦，強(qiáng)化安全意識(shí)，克服麻痹思想，嚴(yán)格遵守庫(kù)房管理規(guī)章制度，認(rèn)真執(zhí)行安全檢查制度，經(jīng)常對(duì)病案庫(kù)房及周邊環(huán)境進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，對(duì)可能危機(jī)到病案的安全隱患，提前采取防護(hù)措施，注重做好病案的安防工作，加強(qiáng)病案庫(kù)房管理，切實(shí)做到“八防”：即防火、防盜、防潮、放光、防鼠、防蟲、防塵、防污染，確保病案資料的絕對(duì)安全[7]。

總之，管好病案保證病案質(zhì)量有賴于全院各部門各環(huán)節(jié)的配合，需要團(tuán)隊(duì)精神，明確各崗位的職責(zé)，努力保證自己分內(nèi)工作質(zhì)量的同時(shí)，注重各環(huán)節(jié)的相互配合、互相協(xié)作，把握好病案形成各個(gè)環(huán)節(jié)的控制，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，保證病案質(zhì)量。從醫(yī)療自我保護(hù)和對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度出發(fā)，采取有效措施，嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫病歷，認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，嚴(yán)格遵守病案的保管、借閱、復(fù)印制度，堅(jiān)決杜絕任何人對(duì)病案的偽造和涂改，自覺維護(hù)病案的原始性、完整性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性和安全性，加強(qiáng)病案管理，充分發(fā)揮病案的法律依據(jù)作用，真正維護(hù)好醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，確保醫(yī)療安全。

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