朱春平 趙建業(yè) 錢 維 孫明軍 劉 衛(wèi) 許建明 蔡全才 杜奕奇 李兆申

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化科1(200433) 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科2 中國(guó)人民解放軍105醫(yī)院消化科3 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科4

不同Hp感染狀態(tài)下血清胃泌素-17對(duì)胃竇萎縮的診斷價(jià)值*

朱春平1趙建業(yè)1錢 維1孫明軍2劉 衛(wèi)3許建明4蔡全才1杜奕奇1李兆申1

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化科1(200433) 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科2中國(guó)人民解放軍105醫(yī)院消化科3安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科4

背景：慢性萎縮性胃炎(CAG)是胃癌的癌前病變。血清胃泌素-17(G-17)診斷CAG的研究結(jié)果差異較大，推測(cè)幽門螺桿菌(Hp)感染在其中起重要作用。目的：探討Hp感染對(duì)血清G-17水平的影響，以及在不同Hp感染狀態(tài)下血清G-17診斷CAG的價(jià)值。方法：納入2014年5月—2015年5月三家不同醫(yī)院的204例非萎縮性胃炎患者和81例CAG患者。行胃鏡檢查，以ELISA法檢測(cè)空腹血清G-17、餐后血清G-17和幽門螺桿菌抗體IgG(Hp-IgG)。結(jié)果：Hp陽(yáng)性組空腹血清G-17水平顯著高于Hp陰性組(P=0.001)，CAG組餐后血清G-17水平顯著低于非萎縮組(P=0.002)?？崭寡錑-17診斷Hp陽(yáng)性和Hp陰性CAG的AUC分別為0.634(95% CI： 0.537～0.732)和0.576(95% CI： 0.478～0.675)，準(zhǔn)確率分別為62.6%和54.9%。餐后血清G-17診斷Hp陽(yáng)性和Hp陰性CAG的AUC分別為0.675(95% CI： 0.581～0.769)和0.595(95% CI： 0.495～0.694)，準(zhǔn)確率分別為61.8%和53.1%。結(jié)論：Hp感染對(duì)血清G-17水平有一定影響，因而在不同Hp感染狀態(tài)下血清G-17診斷CAG的價(jià)值存在差異?？崭购筒秃笱錑-17診斷Hp陽(yáng)性CAG的價(jià)值高于Hp陰性CAG。

胃泌素-17； 幽門螺桿菌； 胃炎,萎縮性； 診斷

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)系指胃黏膜固有腺體減少的一類慢性胃炎，病變組織常被纖維組織代替，或出現(xiàn)腸化生。我國(guó)慢性胃炎共識(shí)[1]指出，CAG的發(fā)病率約為35.1%。CAG是一種癌前疾病，與腸型胃癌密切相關(guān)[2]。CAG的診斷主要通過內(nèi)鏡和活檢明確，但為有創(chuàng)性檢查。目前北歐和意大利等國(guó)家逐漸興起無創(chuàng)血清學(xué)診斷法，通過檢測(cè)胃蛋白酶(pepsinogen,PG)、胃泌素-17(gatrin-17,G-17)、幽門螺桿菌抗體IgG(Hp-IgG)等血清學(xué)指標(biāo)診斷CAG[3-4]，其中G-17對(duì)胃竇萎縮具有重要的提示作用。然而，G-17的分泌受Hp感染和胃內(nèi)pH值等多種因素的影響，因此診斷胃竇萎縮的準(zhǔn)確率差異較大。本研究通過檢測(cè)空腹和餐后血清G-17以及Hp-IgG，旨在探討血清G-17與CAG的相關(guān)性，并分析Hp對(duì)血清G-17診斷CAG的影響。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本研究為連續(xù)病例、多中心橫斷面研究。選取2014年5月—2015年5月第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和中國(guó)人民解放軍105醫(yī)院消化內(nèi)科因各種胃部不適就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70周歲，性別不限；②經(jīng)胃鏡和組織病理學(xué)檢查確診為慢性非萎縮性胃炎和CAG患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前2周內(nèi)服用過影響本試驗(yàn)觀察的藥物(包括質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等)；②曾接受過胃部手術(shù)者(包括外科手術(shù)和內(nèi)鏡下手術(shù))；③有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，嚴(yán)重的神經(jīng)病變或精神疾患者；④對(duì)乳糖或蛋白質(zhì)粉不耐受者；⑤研究者認(rèn)為不適合參加本試驗(yàn)者。

二、研究方法

1.胃鏡檢查：入選者接受胃鏡檢查，于胃竇大彎側(cè)和小彎側(cè)各取兩塊組織。常規(guī)制備石蠟切片，由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師讀片診斷。采用慢性胃炎的《直觀模擬評(píng)分法》[5]，判斷萎縮情況。

2.血清G-17和Hp-IgG測(cè)定：采用ELISA法檢測(cè)空腹血清G-17、餐后血清G-17和Hp-IgG(試劑盒均購(gòu)自芬蘭Biohit公司)。入選者停止抽煙、飲酒，2周前停服抑酸藥，前1 d停服胃黏膜保護(hù)劑，空腹10 h后采集血清5 mL，檢測(cè)空腹血清G-17；入選者服用標(biāo)準(zhǔn)餐(含蛋白質(zhì)77%的飲品，由芬蘭Biohit公司提供)20 min后采集血清5 mL，檢測(cè)餐后血清G-17。具體檢測(cè)步驟按試劑盒說明進(jìn)行。血清Hp-IgG>30 IU視為Hp感染，即Hp陽(yáng)性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，所得數(shù)據(jù)以M(P25,P75)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

研究期間共納入285例胃炎患者，其中CAG患者81例，非萎縮性胃炎患者204例；男165例，女120例；年齡40～80歲，平均56.5歲；Hp陽(yáng)性123例，感染率為43.2%。

二、Hp感染與空腹和餐后血清G-17的關(guān)系

與Hp陰性組相比，Hp陽(yáng)性組空腹血清G-17水平顯著升高(P=0.001)，餐后血清G-17水平無明顯差異(P=0.476)(表1)。

三、萎縮與空腹和餐后血清G-17的關(guān)系

與非萎縮性胃炎組相比，CAG組空腹血清G-17水平無明顯差異(P=0.158)，餐后血清G-17水平明顯降低(P=0.002)(表2)。

表1 不同Hp感染情況患者的空腹和餐后血清G-17水平[M (P25,P75),pmol/L]

表2 不同萎縮情況患者的空腹和餐后血清G-17水平[M (P25,P75),pmol/L]

四、血清G-17診斷CAG的價(jià)值

空腹血清G-17和餐后血清G-17診斷CAG的AUC分別為0.554(95% CI： 0.487～0.620)和0.619(95% CI： 0.554～0.684)。餐后血清G-17臨界值為5.93 pmol/L時(shí)，診斷CAG的準(zhǔn)確率為60.7%(圖1)。

圖1 餐后血清G-17診斷CAG的ROC曲線

五、Hp不同感染狀態(tài)下空腹血清G-17對(duì)CAG的診斷

Hp陽(yáng)性時(shí)，CAG和非萎縮性胃炎患者分別為55例和68例?？崭寡錑-17診斷CAG的AUC為0.634(95% CI:0.537～0.732)(圖2)，其約登指數(shù)最大值為0.247，對(duì)應(yīng)的臨界值為2.89 pmol/L?？崭寡錑-17診斷Hp陽(yáng)性CAG的敏感性和特異性分別為60.0%和64.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為57.9%和66.7%，準(zhǔn)確率為62.6%(表3)。

Hp陰性時(shí)，CAG和非萎縮性胃炎患者分別為26例和136例。空腹血清G-17診斷CAG的AUC為0.576(95% CI:0.478～0.675)(圖3)，其約登指數(shù)最大值為0.089，對(duì)應(yīng)的臨界值為1.58 pmol/L?？崭寡錑-17診斷Hp陰性CAG的敏感性和特異性分別為53.8%和55.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為18.7%和86.2%，準(zhǔn)確率為54.9%(表4)。

表3 Hp陽(yáng)性時(shí)空腹血清G-17診斷萎縮的四格表(n)

表4 Hp陰性時(shí)空腹血清G-17診斷萎縮的四格表(n)

圖2 Hp陽(yáng)性時(shí)空腹血清G-17診斷CAG的ROC曲線

圖3 Hp陰性時(shí)空腹血清G-17診斷CAG的ROC曲線

六、Hp不同感染狀態(tài)下餐后血清G-17對(duì)CAG的診斷

Hp陽(yáng)性時(shí)，餐后血清G-17診斷CAG的AUC為0.675(95% CI： 0.581～0.769)(圖4)，其約登指數(shù)最大值為0.191，對(duì)應(yīng)的臨界值為4.88 pmol/L。餐后血清G-17診斷Hp陽(yáng)性CAG的敏感性和特異性分別為38.2%和80.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為61.8%和61.8%，準(zhǔn)確率為61.8%(表5)。

Hp陰性時(shí)，餐后血清G-17診斷CAG的AUC為 0.595(95% CI： 0.495～0.694)(圖5)，其約登指數(shù)最大值為0.192，對(duì)應(yīng)的臨界值為8.76 pmol/L。餐后血清G-17診斷Hp陰性CAG的敏感性和特異性分別為69.2%和50.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為20.9%和89.5%，準(zhǔn)確率為53.1%(表6)。

表5 Hp陽(yáng)性時(shí)餐后血清G-17診斷萎縮的四格表(n)

表6 Hp陰性時(shí)餐后血清G-17診斷萎縮的四格表(n)

圖5 Hp陰性時(shí)餐后血清G-17診斷CAG的ROC曲線

胃泌素主要由胃竇G細(xì)胞合成和分泌，經(jīng)歷了前胃泌素、甘氨酸延伸型胃泌素和成熟胃泌素3個(gè)階段，前2種是未酰胺化的中間產(chǎn)物，成熟胃泌素是酰胺化胃泌素[6]。胃泌素的主要生理功能為刺激胃酸分泌、促進(jìn)胃黏膜細(xì)胞增殖和分化。在血液循環(huán)中具有生物活性的成分主要為大分子G-34和小分子G-17[7]。

胃泌素是反映胃竇黏膜功能的良好指標(biāo)，胃竇黏膜萎縮時(shí)，G細(xì)胞數(shù)量下降，血清胃泌素水平降低。Sipponen等[8]的研究顯示，萎縮組空腹血清G-17和餐后血清G-17水平均明顯降低。Cao等[9]的研究表明，萎縮組與對(duì)照組空腹G-17相比無明顯差異(P>0.05)；而胃竇萎縮組空腹血清G-17較對(duì)照組降低(P<0.05)。本研究結(jié)果表明，與非萎縮組相比，CAG組胃竇餐后血清G-17水平明顯降低，而空腹血清G-17無明顯差異。

Hp已被列為Ⅰ類致癌因子，可導(dǎo)致慢性胃炎，進(jìn)而導(dǎo)致萎縮、腸化生、瘤變，最后進(jìn)展為胃癌[10]。有研究認(rèn)為Hp感染會(huì)刺激胃泌素分泌，導(dǎo)致血清G-17水平升高[11]。其機(jī)制主要為：Hp尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨引起胃黏膜局部pH值改變，從而反饋刺激胃泌素分泌；Hp抑制生長(zhǎng)抑素釋放，從而減弱生長(zhǎng)抑素對(duì)胃泌素分泌的抑制作用；Hp刺激胃黏膜分泌炎性介質(zhì)，從而引起胃竇G細(xì)胞增殖[12]。

Zhang等[13]對(duì)3 805例患者檢測(cè)血清Hp-IgG和G-17水平，結(jié)果顯示Hp陽(yáng)性者的G-17水平明顯高于Hp陰性者。本研究中，與Hp陰性組相比，Hp陽(yáng)性組空腹血清G-17明顯升高(P=0.001)，餐后血清G-17無明顯差異。說明Hp感染對(duì)空腹血清G-17有一定影響。

目前各研究對(duì)血清G-17診斷CAG的準(zhǔn)確率存在較大差異，除與研究設(shè)計(jì)、各地區(qū)CAG發(fā)生率、Hp感染率有關(guān)外，人種差異亦有一定影響[14-15]。Leja等[15]對(duì)空腹和餐后血清G-17診斷CAG的最佳值進(jìn)行研究，結(jié)果顯示241例患者(拉脫維亞人125例、立陶宛人76例、臺(tái)灣人40例)中，空腹或餐后G-17診斷白種人CAG的準(zhǔn)確率和特異性高于亞洲人。本研究中，餐后血清G-17診斷CAG的臨界值為5.93 pmol/L，AUC為0.619(95% CI： 0.554～0.684)，準(zhǔn)確率為60.7%。V??n?nen等[16]的診斷性試驗(yàn)表明，血清G-17診斷CAG的準(zhǔn)確率高于80%。本研究的診斷準(zhǔn)確率明顯低于這一水平，進(jìn)一步說明人種對(duì)血清G-17診斷CAG存在影響。

本研究顯示，Hp陽(yáng)性時(shí)，空腹血清G-17診斷CAG的AUC為0.634(95% CI： 0.537～0.732)，對(duì)應(yīng)的臨界值為2.89 pmol/L，準(zhǔn)確率為62.6%。而Hp陰性時(shí)，空腹血清G-17診斷CAG的AUC為0.576(95% CI： 0.478～0.675)，對(duì)應(yīng)的臨界值為1.58 pmol/L，準(zhǔn)確率為54.9%。說明空腹血清G-17對(duì)Hp陽(yáng)性CAG的診斷價(jià)值遠(yuǎn)高于Hp陰性CAG。這一結(jié)果與Sipponen等[8]的研究一致。

Hp陽(yáng)性時(shí)，餐后血清G-17診斷CAG的AUC為0.675(95% CI： 0.581～0.769)，對(duì)應(yīng)的臨界值為4.88 pmol/L。準(zhǔn)確率為61.8%。而Hp陰性時(shí)，餐后血清G-17診斷CAG的AUC為0.595(95% CI： 0.495～0.694)，對(duì)應(yīng)的臨界值為8.76 pmol/L，準(zhǔn)確率為53.1%。由此可見，盡管Hp感染對(duì)餐后血清G-17水平影響不大，但對(duì)Hp陽(yáng)性CAG的診斷價(jià)值高于Hp陰性CAG。

總之，本研究結(jié)果表明，由于Hp對(duì)胃泌素分泌的刺激作用，Hp感染對(duì)血清G-17水平有一定影響，尤其是對(duì)空腹血清G-17。因此在臨床實(shí)踐中，如不考慮Hp感染狀態(tài)，餐后血清G-17診斷胃竇萎縮的價(jià)值較高，診斷臨界值為5.93 pmol/L。而空腹血清G-17診斷胃竇萎縮時(shí)，判斷Hp感染具有重要作用，對(duì)Hp陽(yáng)性和Hp陰性的診斷界限值不同，分別為2.89 pmol/L和1.58 pmol/L，且前者的診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較高。本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了Hp感染對(duì)血清G-17水平的影響，進(jìn)而影響診斷胃竇萎縮的準(zhǔn)確率，并初步提出了在不同Hp感染狀態(tài)下血清G-17診斷胃竇萎縮的界限值。

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(2016-12-19收稿；2016-12-28修回)

Diagnostic Value of Serum Gastrin-17 for Antral Atrophy under Different Hp Infection Status

ZHUChunping1,ZHAOJianye1,QIANWei1,SUNMingjun2,LIUWei3,XUJianming4,CAIQuancai1,DUYiqi1,LIZhaoshen1.

1DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospitalAffiliatedtoSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai(200433);2DepartmentofGastroenterology,theFirstHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang;3DepartmentofGastroenterology,the105thHospitalofPLA,Hefei;4DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei

LI Zhaoshen,Email:zhsli@81890.net

Gastrin-17;Helicobacterpylori; Gastritis,Atrophic; Diagnosis

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.05.006

*基金來源：國(guó)家科技支撐計(jì)劃(2015BAI13B08)

#本文通信作者，Email:zhsli@81890.net

Background:Chronic atrophic gastritis (CAG) is a precancerous lesion of gastric cancer.The diagnostic value of serum gastrin-17 (G-17) level for CAG differs substantioulsy,andHelicobacterpylori(Hp) infection may play an important role.Aims:To explore the effect of Hp infection on serum G-17 level,and the diagnostic value of serum G-17 level for CAG under different Hp infection status.Methods:A total of 204 patients with chronic non-atrophic gastritis and 81 patients with CAG from May 2014 to May 2015 at the three different hospitals were enrolled.Gastroscopy was performed,fasting serum G-17 level,postprandial serum G-17 level and Hp-IgG antibody were determined by ELISA.Results:Fasting serum G-17 level was significantly increased in Hp positive group than in Hp negative group (P=0.001),and postprandial serum G-17 level was significantly decreased in CAG group than in non-atrophy group (P=0.002).AUC of fasting serum G-17 level for diagnosing Hp positive and negative CAG were 0.634 (95% CI:0.537-0.732) and 0.576 (95% CI:0.478-0.675),respectively,the accuracy were 62.6% and 54.9%,respectively.AUC of postprandial serum G-17 level for diagnosing Hp positive and negative CAG were 0.675 (95% CI:0.581-0.769) and 0.595 (95% CI:0.495-0.694),respectively,the accuracy were 61.8% and 53.1%,respectively.Conclusions:Hp infection has impact on serum G-17 level,as a result,the diagnostic value of G-17 level for CAG is different for patients with and without Hp infection.Diagnostic values of fast and postprandial serum G-17 for Hp positive CAG are higher than Hp negative CAG.