王洪峰

摘 要 醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家為了緩解人民群眾看病貴、看病難的問題，所提出的一項(xiàng)惠民措施，對(duì)保證參保群體的身體健康具有重要的推動(dòng)作用。所以相關(guān)工作人員必須對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的影響因素進(jìn)行全面地分析，并思考在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制工作中所存在的問題，為今后制定更好的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制策略奠定基礎(chǔ)。本文就我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的相關(guān)影響因素以及相應(yīng)控制對(duì)策進(jìn)行分析探討。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險(xiǎn) 影響因素 控制策略

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

1醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及醫(yī)藥費(fèi)用控制的相關(guān)概念

廣義上，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用指的是參保人因?yàn)榘l(fā)生疾病而發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用總和，其中醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)牟糠趾蛡€(gè)人自付及部分用人單位補(bǔ)償?shù)亩及ㄔ趦?nèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的構(gòu)成可以從醫(yī)療服務(wù)提供方資源占用和資源耗費(fèi)的角度進(jìn)行分析，其中供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用主要由醫(yī)療人力成本、醫(yī)療物質(zhì)成本、醫(yī)療技術(shù)成本、醫(yī)藥成本、管理成本和聲譽(yù)成本組成，需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用主要由門診掛號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)和搶救費(fèi)等部分組成。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制作為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出管理的重要手段，主要通過計(jì)算機(jī)等先進(jìn)技術(shù)或載體工具來有效監(jiān)督和調(diào)控參保人員發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)的目的真正實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制具有公平性、平衡性和科學(xué)性的特點(diǎn)。公平性是指在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有的參保人員都能公平地獲得醫(yī)療保障，定點(diǎn)醫(yī)療單位也要堅(jiān)持公平的原則為就醫(yī)人員提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)；平衡性是指針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的合理性和有效性要采取一種平衡的調(diào)控措施，從而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展；科學(xué)性是指醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制要實(shí)行科學(xué)的管理手段，可以使用計(jì)算機(jī)等先進(jìn)技術(shù)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)管理與控制。

2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷增長(zhǎng)的原因

2.1定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部機(jī)制問題

我國(guó)自從實(shí)行新醫(yī)改以后，盡管醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但支出的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)比收入的增速高。究其原因，主要是醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)施的過程中出現(xiàn)了問題。很多定點(diǎn)醫(yī)院為了謀取私利，采用虛假記賬或偽造病歷等方式來套取財(cái)政撥款，還有一些部門為參保人員不能報(bào)銷或不在報(bào)銷范圍的項(xiàng)目暗箱操作，使得這些費(fèi)用報(bào)銷。在很多定點(diǎn)醫(yī)院和藥店存在著"兩頭通吃"的現(xiàn)象，不僅騙取了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，浪費(fèi)了國(guó)家的資金，還收取醫(yī)療藥品的費(fèi)用，使百姓的負(fù)擔(dān)加重。

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制意識(shí)較低

當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有限制被保險(xiǎn)人的就醫(yī)行為，也就是他們有選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療方式的權(quán)力。被保險(xiǎn)人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首先想到的就是大醫(yī)院，認(rèn)為大醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)激烈，服務(wù)質(zhì)量好，花費(fèi)少。但實(shí)際上并非如此，很多大型醫(yī)院為了提高自身實(shí)力，不斷購(gòu)買先進(jìn)設(shè)備，為患者提供豪華服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)院的支出大大增加。一般而言，患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的變動(dòng)并不是很敏感，相反對(duì)服務(wù)的態(tài)度和質(zhì)量非常在乎，這樣大型醫(yī)院由于自身具備高服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)而獲得患者的青睞，患者也就出現(xiàn)非理性的就醫(yī)行為，小病會(huì)當(dāng)大病治，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制意識(shí)非常薄弱，最終導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不斷增加。

2.3缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制

從當(dāng)前我國(guó)社保管理體制看，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度貫徹實(shí)施的監(jiān)督主要是通過和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，而他們之間只是契約關(guān)系，不存在上下級(jí)的管理與被管理關(guān)系，這就導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)管理部門不能充分監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往由于自身?xiàng)l件的限制也很難發(fā)揮有效的監(jiān)督作用，這樣對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制就會(huì)更難。

3醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的措施

3.1對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并及時(shí)監(jiān)控

當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用"總量控制，超額分擔(dān)"的基金管理模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想可持續(xù)發(fā)展，必需要有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用就要制定有效的管理辦法和獎(jiǎng)懲機(jī)制?？梢愿鶕?jù)每個(gè)科室的具體情況，制定合適的醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)，并定期對(duì)其分析，如果發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)通報(bào)。此外，還要建立有效的考評(píng)獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)于高費(fèi)用的科室要嚴(yán)加管理，對(duì)于那些診斷不合理或用量過度的行為要給予懲罰，而對(duì)科學(xué)控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用同時(shí)又提供高服務(wù)質(zhì)量的科室部門，可以給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，以此提高醫(yī)療人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的意識(shí)。

3.2實(shí)行成本核算，不斷降低成本

醫(yī)院只有對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行合理控制才能有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增加，進(jìn)行成本核算就是通過實(shí)行嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)核算，不斷節(jié)約開支，從而實(shí)現(xiàn)自我發(fā)展。醫(yī)院在今后的工作中可以通過合理搭配使用基本藥物、減少重復(fù)檢查和提高床位使用率等措施來有效控制醫(yī)療成本。此外，對(duì)于環(huán)節(jié)中的管理，要不斷縮短科室檢查預(yù)約時(shí)間、手術(shù)前后的住院時(shí)間也要進(jìn)行控制，這一方面能降低患者的人均住院費(fèi)用，而且也能降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有效控制。

4結(jié)語

綜上所述，通過上文的分析可知，影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的因素很多，并且影響的程度不同。因此，為了加強(qiáng)對(duì)該費(fèi)用的控制，進(jìn)行針對(duì)性的處理十分重要。通過加大當(dāng)?shù)卣笇?dǎo)力度、健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理機(jī)制、完善醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算體系，強(qiáng)化藥品流通的監(jiān)管等方式。此外，還可從不同角度提出加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行控制的措施，充分適應(yīng)當(dāng)前的市場(chǎng)環(huán)境，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的加強(qiáng)。

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