梁紅麗　張艷君

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）05--01

1.臨床資料

患者，男性，62歲，診斷為急性重型閉合性顱腦損傷，格拉斯哥評(píng)分為3分，意識(shí)為深昏迷?；颊呷朐汉鬁y(cè)體溫37.2°C，使用全自動(dòng)呼吸機(jī)輔助通氣，血壓為116/76mmhg，患者既往體健，無(wú)既往病史。實(shí)驗(yàn)室檢查生化、血常規(guī)、凝血正常。床旁X線顯示無(wú)異常。遵醫(yī)囑為患者輸注脫水藥物：20%甘露醇250mlQ6h甘油果糖250mlQ8h。滴注前遵醫(yī)囑行PICC穿刺置管術(shù)。經(jīng)綜合評(píng)估，包括置管的目的、置管的時(shí)間、治療的方案、目前的病情及治療情況等，并征得患者及家屬的同意，簽署PICC導(dǎo)管留置的知情同意書(shū)。

2.置管方法

2.1 環(huán)境準(zhǔn)備 我科監(jiān)護(hù)室為層流病房，操作前半小時(shí)減少人員走動(dòng)，用氯己定為患者清潔皮膚。

2.2 患者準(zhǔn)備 患者去枕取平臥位靠近一側(cè)床邊，使穿刺側(cè)術(shù)野寬闊，若有心電監(jiān)護(hù)將其導(dǎo)聯(lián)線整理放至另一側(cè)。煩躁患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)將肢體約束。

2.3 導(dǎo)管 美國(guó)巴德公司的雙腔耐高壓4Frpicc導(dǎo)管。

2.4 操作者 由持有PICC置管資格證書(shū)的護(hù)士進(jìn)行置管。

2.5 操作步驟 置管流程按照中華護(hù)理學(xué)會(huì)PICC專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行。經(jīng)患者右側(cè)肘上貴要靜脈置入，測(cè)量須置入長(zhǎng)度37cm，置入15cm時(shí)由助手按傳統(tǒng)的偏頭法將患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，低頭使下頜盡量靠近肩部，置管過(guò)程中送管不暢，送入33cm回血良好，之后送管困難。退出導(dǎo)管剩15cm重新送管，助手采用右手壓迫胸鎖乳突肌中下段，以阻斷頸內(nèi)靜脈，送管仍然不暢，剩余4cm送入困難。如此反復(fù)在第七次時(shí)終于將PICC導(dǎo)管置入，回抽兩管回血均良好，沖管無(wú)阻力。B超示頸內(nèi)靜脈中無(wú)PICC導(dǎo)管，撤去導(dǎo)絲，固定。

2.5 置管后確認(rèn) 患者X線攝片顯示導(dǎo)管置入胸腹壁靜脈，尖端位于腹壁，導(dǎo)管無(wú)法使用。

3.處置

3.1 PICC導(dǎo)管置入胸腹壁靜脈后，告知患者家屬，取得患者家屬同意，愿意配合進(jìn)行導(dǎo)管復(fù)位，在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室（層流病房）嚴(yán)格無(wú)菌條件下將PICC導(dǎo)管拔出至剩余15cm處，搖高患者床頭60度，將右上肢由助手外展90度，用20ml注射器邊正壓推注生理鹽水邊將導(dǎo)管送入，回抽兩路均有回血，B超示頸內(nèi)靜脈無(wú)PICC導(dǎo)管，妥善固定PICC導(dǎo)管。

3.2 為患者再次行床旁胸片示導(dǎo)管尖端仍位于胸腹壁靜脈。告知家屬此次情況可能由自身血管走形異常引起，若要明確原因須行靜脈血管造影確定，家屬拒絕檢查。

3.3 從胸片上測(cè)量導(dǎo)管距離，在嚴(yán)格無(wú)菌條件下將PICC導(dǎo)管退出17cm，妥善固定。

4.異位原因分析

4.1 穿刺血管的選擇與發(fā)生PICC導(dǎo)管異位的關(guān)系 不同靜脈置入異位發(fā)生率明顯不同，由于貴要靜脈管腔直徑最大，且匯入中心靜脈的角度小，與正中靜脈和頭靜脈比較，較為直、粗且靜脈瓣較少[4]，穿刺選擇右側(cè)肘上貴要靜脈。

4.2 貴要靜脈經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈、進(jìn)入上腔靜脈，胸腹壁靜脈為腋靜脈與鎖骨下靜脈移行處極小的分支，且與腋靜脈夾角幾乎為90度，故一般人誤入胸腹壁靜脈的幾率極小，此患者共送管八次，兩次胸片結(jié)果均顯示誤入次靜脈，故此患者血管畸形可能性極大。由于靜脈造影患者家屬的不配合，故未能確診。

5.預(yù)防

5.1 術(shù)前患者的充分評(píng)估 充分評(píng)估患者身體狀況，既往病史，血管情況，清楚病人做好理性評(píng)估，避免術(shù)中過(guò)度緊張導(dǎo)致穿刺失敗。

5.2 患者靜脈評(píng)估 置管前可行血管超聲檢查，了解血管是否有血栓、靜脈瓣是否有炎癥，管壁是否光滑。有條件者行靜脈造影術(shù)，了解靜脈走形。

5.3 靜脈穿刺血管的選擇 盡量選擇患者活動(dòng)好的一側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，避免在偏癱側(cè)進(jìn)行穿刺，一般選擇貴要靜脈進(jìn)行穿刺。

5.4 術(shù)中送管不暢的處理 術(shù)中遇到送管不暢一般為導(dǎo)管異位的表現(xiàn)，如果遇到這種情況術(shù)者一定要耐心送管，采用多種方法將導(dǎo)管送入，避免暴力送管。

6.討論

PICC導(dǎo)管置管過(guò)程中的異位與穿刺血管的選擇，患者的體位，患者局部血管的解剖變異和送管技巧以及置管前科學(xué)全面的評(píng)估等諸多因素有關(guān)[5]。PICC導(dǎo)管置管過(guò)程中異位于胸腹壁靜脈的幾率極小，由于術(shù)前患者靜脈血管評(píng)估走形須行血管超聲檢查或靜脈造影術(shù)，費(fèi)用昂貴，加重患者負(fù)擔(dān)，且靜脈造影術(shù)為有創(chuàng)檢查，故在所有患者PICC置管前行血管超聲檢查、靜脈造影來(lái)評(píng)估靜脈走形的可能性不大。但術(shù)者在PICC置管時(shí)送管遇有阻力回抽無(wú)回血者，應(yīng)有耐心的將導(dǎo)管送入，也可用心房?jī)?nèi)心電圖P波改變的方法來(lái)確定導(dǎo)管位置，避免導(dǎo)管調(diào)整給患者帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)增高及精神與經(jīng)濟(jì)上的壓力。

參考文獻(xiàn)

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[5]郭健 張莉 58例PICC導(dǎo)管異位原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].全科護(hù)理 2014年3月第12卷第9期：799-800.