李世英，胡琨，張晉霞，劉昊，張文彥，賀永貴，劉斌

（1．華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科河北唐山063000；2．華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院河北唐山063000）

“病案導(dǎo)入式”教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

李世英1，胡琨2，張晉霞1，劉昊1，張文彥1，賀永貴1，劉斌1

（1．華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科河北唐山063000；2．華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院河北唐山063000）

“病案導(dǎo)入式”教學(xué)法；神經(jīng)內(nèi)科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

探討“病案導(dǎo)入式”教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值。將在我院神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的研究生及住院醫(yī)師分為試驗(yàn)組（15人）和對(duì)照組（15人）。試驗(yàn)組采用“病案導(dǎo)入式”教學(xué)法實(shí)施醫(yī)學(xué)教學(xué)；對(duì)照組實(shí)施常規(guī)教學(xué)。通過(guò)理論考試與技能操作及人文醫(yī)學(xué)考核評(píng)價(jià)教學(xué)效果。培訓(xùn)結(jié)束后，試驗(yàn)組神經(jīng)病學(xué)理論考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。試驗(yàn)組技能操作及人文醫(yī)學(xué)考核成績(jī)以優(yōu)、良為主，而對(duì)照組以良、可為主，明顯低于試驗(yàn)組（P＜0．05）?！安“笇?dǎo)入式”教學(xué)法可在短時(shí)間內(nèi)有效提高住院醫(yī)師神經(jīng)病學(xué)基本理論與技能操作水平，在神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中值得推廣。

如何適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式，培養(yǎng)符合我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀合格的臨床醫(yī)生，一直是醫(yī)學(xué)教育在不斷探究的主題。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要的教學(xué)階段，是住院醫(yī)師全面掌握和深入融匯知識(shí)、培養(yǎng)臨床思維和創(chuàng)新能力的實(shí)踐環(huán)節(jié)。目前在探索的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)方法很多，“病案導(dǎo)入式”教學(xué)法［1－2］較為實(shí)用，我科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中采用此種方法，取得了較好的效果。

一、資料與方法

（一）研究對(duì)象與分組

選擇2014－2016年在我院神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的研究生及住院醫(yī)師為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各15名，輪轉(zhuǎn)周期為3個(gè)月。

（二）研究方法

入科后對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行一次基礎(chǔ)理論和技能操作及人文醫(yī)學(xué)知識(shí)的考試，由帶教教師組成出題小組，參考教材為《神經(jīng)病學(xué)》第七版（人民衛(wèi)生出版社賈建平主編），考題難易適中，兩組考題相同，了解學(xué)生對(duì)神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度以及實(shí)踐技能水平。并根據(jù)測(cè)試結(jié)果，將輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的研究生及住院醫(yī)師分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組之間具有可比性。

兩組學(xué)生在?？浦魅蔚念I(lǐng)導(dǎo)和組織下，指派本科室富用臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)帶教。實(shí)行帶教教師負(fù)責(zé)制，一對(duì)一帶教，試驗(yàn)組采用“病案導(dǎo)入式”教學(xué)法。具體方法為：由帶教教師根據(jù)每位住院醫(yī)師級(jí)研究生的學(xué)歷特點(diǎn)，制定出切實(shí)可行的培養(yǎng)計(jì)劃，首先由帶教教師制定培訓(xùn)計(jì)劃，按照輪轉(zhuǎn)時(shí)間安排，重點(diǎn)學(xué)習(xí)"腦梗死""腦出血""脊髓疾病""中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病""中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病""周圍神經(jīng)病"等神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病?？评锼械牡湫筒±菍W(xué)習(xí)的重點(diǎn)，而不局限于帶教教師所分管的病人。如：在日常工作中遇到典型的腦梗死病人，首先由教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診、查體，然后設(shè)置一系列問(wèn)題：如：女性，60歲，主因"頭暈、左側(cè)肢體無(wú)力3h"入院，有房顫病史。查體：心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。嗜睡，構(gòu)音欠清。近記憶力減退，右瞼裂稍小，右眼球內(nèi)斜視，右側(cè)瞳孔稍大，右：左＝2：1．5mm，對(duì)光反射存在，雙眼左側(cè)視野缺損。左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，肌張力低，腱反射（＋），左下肢Babinski征陽(yáng)性。右側(cè)肢體肌力、肌張力、腱反射正常，右下肢未引出病理征。左偏身痛覺(jué)減退。心電圖示快速房顫。根據(jù)患者臨床癥狀、體征如何對(duì)患者進(jìn)行定位診斷？診斷依據(jù)是什么？此患者查體有意識(shí)障礙、動(dòng)眼神經(jīng)交叉性癱瘓、近記憶力受損、雙眼左側(cè)視野缺損，學(xué)生應(yīng)說(shuō)出其受損部位有腦干、且位于中腦位置，累及腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)及動(dòng)眼神經(jīng)核，同時(shí)右側(cè)顳葉或丘腦受損出現(xiàn)記憶力障礙，右側(cè)枕葉受損出現(xiàn)雙眼左側(cè)視野缺損。此患者入院后查頭CT未見異常，如何進(jìn)行定性診斷？患者為老年女性，急性起病，突然出現(xiàn)頭暈、癱瘓、記憶力及視野受損，符合急性腦血管病發(fā)病特點(diǎn)，且頭CT未見異常高密度影，可除外出血性腦血管病，診斷：腦梗死。如何根據(jù)癥狀、體征推斷病變部位供血血管？患者受損部位均位于后循環(huán)供血區(qū)，且病灶位于中腦以上，符合基底動(dòng)脈尖綜合征特點(diǎn)。如何推斷病因及發(fā)病機(jī)制？進(jìn)一步需要做哪些檢查？患者有房顫病史，突然發(fā)病，癥狀很快達(dá)高峰，病灶部位多發(fā)，符合栓塞特點(diǎn)，房顫造成栓子脫落導(dǎo)致腦栓塞可能性大。應(yīng)繼續(xù)完善心臟彩超、頸部血管超聲等輔助檢查。并進(jìn)一步完善頭MRI＋DWI＋MRA檢查，進(jìn)一步明確顱內(nèi)病變部位及顱內(nèi)血管情況。如何治療？因患者處于靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)，首先評(píng)估溶栓風(fēng)險(xiǎn)，與家人溝通，征求家人意見，是否同意阿替普酶靜脈溶栓，若不同意可給予抗血小板聚集、清除自由基、保護(hù)腦細(xì)胞治療，并根據(jù)患者病灶大小、評(píng)估預(yù)后，適時(shí)啟動(dòng)抗凝治療。為什么患者入院時(shí)頭CT未見異常，如何分析？考慮有以下可能：1．發(fā)病時(shí)間不足24小時(shí)，頭CT未顯影；2．病灶位于后循環(huán)，頭CT顯影差。再如：首診一表現(xiàn)為單純性一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的患者，其臨床診斷可能有哪些？如何進(jìn)行定位及定性診斷？住院醫(yī)師及研究生需明確動(dòng)眼神經(jīng)的解剖特點(diǎn)及功能、臨近結(jié)構(gòu)，不同部位受損后的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀，另外需了解不同部位常見哪些疾病，如常見的病損部位有腦干、海綿竇、眶尖，常見疾病有腦干梗死、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、海綿竇炎癥、眶尖綜合征、糖尿病周圍神經(jīng)病。再根據(jù)患者的臨床發(fā)病特點(diǎn)、伴隨癥狀，剝繭抽絲，找出最可能的疾病診斷。最后由帶教老師就病例導(dǎo)入的內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要的講授，總結(jié)病例特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵內(nèi)容，復(fù)習(xí)理論知識(shí)。讓學(xué)生結(jié)合具體病人去思考，去學(xué)習(xí)，并做一份病歷分析的PPT材料交由老師評(píng)判，作為平時(shí)成績(jī)。另外平時(shí)加強(qiáng)基本技能的培訓(xùn)，包括神經(jīng)系統(tǒng)查體的系統(tǒng)性和準(zhǔn)確性，腰穿操作的規(guī)范性。同時(shí)注重人文醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、醫(yī)患溝通技巧教育等。而對(duì)照組則采取傳統(tǒng)的直授方式，在日常工作中學(xué)生隨帶教教師分管自己組別的病人，查房、書寫并歷，并參加值班。培養(yǎng)結(jié)束時(shí)進(jìn)行理論知識(shí)考試，由科主任和帶教醫(yī)師組織命題，實(shí)行題庫(kù)抽題，具體考住院醫(yī)師對(duì)知識(shí)的掌握和對(duì)具體病例的診治能力。技能考核由科室高年資專家參與，制定量化的臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練指標(biāo)體系，實(shí)行達(dá)標(biāo)過(guò)關(guān)。并對(duì)學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通能力等人文醫(yī)學(xué)方面的表現(xiàn)進(jìn)行考核，結(jié)果分為優(yōu)、良、可、差。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

兩組在有限的規(guī)培時(shí)間內(nèi)，均能完成所有計(jì)劃病種的學(xué)習(xí)，但試驗(yàn)組大部分學(xué)生分析病例思路清楚、條理清晰，定位明確，有理有據(jù)，了解疾病的相關(guān)研究進(jìn)展，治療能按照指南規(guī)范進(jìn)行。并且能夠理論聯(lián)系實(shí)際，實(shí)踐促進(jìn)理論，神經(jīng)病學(xué)理論知識(shí)的掌握程度得到了很大的提高，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而且試驗(yàn)組醫(yī)師溝通能力明顯強(qiáng)于對(duì)照組，操作技能及人文醫(yī)學(xué)考核成績(jī)以優(yōu)、良為主，占86．6%，優(yōu)秀比例達(dá)53．3%，而對(duì)照組以良、可為主，比例為80．0%，優(yōu)秀比例13．3%，明顯低于試驗(yàn)組，并有一名學(xué)生成績(jī)?yōu)椴睢?/p>

表1 兩組學(xué)生培訓(xùn)前后神經(jīng)病學(xué)理論考試成績(jī)比較（單位：分，珚x±s）

表2 兩組學(xué)生培訓(xùn)前技能操作及人文醫(yī)學(xué)考核成績(jī)比較（例，%）

表3 兩組學(xué)生培訓(xùn)后技能操作及人文醫(yī)學(xué)考核成績(jī)比較（例，%）

三、討論

神經(jīng)病學(xué)是一門專業(yè)性很強(qiáng)、涉及面較廣的臨床學(xué)科，具有高度的邏輯性和理論性，概念抽象、病種繁雜。神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師和研究生剛剛踏入臨床，尚未做好學(xué)生和醫(yī)師身份的轉(zhuǎn)換，加之學(xué)生時(shí)期神經(jīng)病學(xué)教學(xué)時(shí)數(shù)少、實(shí)習(xí)時(shí)間短，且傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以傳授知識(shí)、記憶型為主，枯燥、乏味，抽象難懂，因此臨床知識(shí)很是匱乏。突然接觸實(shí)際病人，面對(duì)復(fù)雜的病例，學(xué)生常常感到無(wú)從下手、不知所措，有時(shí)甚至產(chǎn)生畏懼心理，明顯影響學(xué)生的積極性。因此在臨床教學(xué)中教師如何能通過(guò)恰當(dāng)巧妙的、富有吸引力的引導(dǎo)，在短時(shí)間內(nèi)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，對(duì)所見所聞產(chǎn)生濃厚的興趣，是神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)的一大難題。

目前有很多教學(xué)方法用于神經(jīng)病學(xué)教學(xué)，減少了"填鴨式的教學(xué)"，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和參與性，從而使神經(jīng)病學(xué)通俗化，減輕了學(xué)生懼怕學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的"神經(jīng)恐懼"現(xiàn)象［4］。本課題采用“病案導(dǎo)入式”教學(xué)法，在帶教教師的指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，圍繞典型病例，提出具體問(wèn)題，讓學(xué)生根據(jù)具體問(wèn)題有針對(duì)性的復(fù)習(xí)理論知識(shí)，訓(xùn)練其運(yùn)用相關(guān)的理論知識(shí)分析和處理具體案例的能力，并開拓自己的思路，了解專業(yè)新進(jìn)展和治療指南。結(jié)果顯示：培訓(xùn)前試驗(yàn)組與對(duì)照組理論課成績(jī)無(wú)明顯差別，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的培訓(xùn)，采用“病案導(dǎo)入式”教學(xué)法的試驗(yàn)組理論成績(jī)提高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明此教學(xué)法可有效提高學(xué)生的理論學(xué)習(xí)成績(jī)，是一種切實(shí)可行的臨床教學(xué)方法。

同時(shí)我們?cè)趲Ы踢^(guò)程中還注重技能操作的培訓(xùn)和人文醫(yī)學(xué)素質(zhì)的培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)操作的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、成功率，而且注重醫(yī)患溝通技巧、風(fēng)險(xiǎn)告知方面的潛移默化的培訓(xùn)，同時(shí)培養(yǎng)其惻隱之心、憐憫之情，使其能多為病人著想，理解大眾之苦，樹立良好的醫(yī)德。兩組學(xué)生在上述方面的表現(xiàn)明顯不同，試驗(yàn)組學(xué)生自信心強(qiáng)，操作規(guī)范，成功率高。而且能夠做到態(tài)度和藹，有同情心和同理心，語(yǔ)言表達(dá)流暢，易于被患者理解和接受，體現(xiàn)了良好的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，考核成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組。進(jìn)一步說(shuō)明了此種教學(xué)方法的有效性及可行性。

“病案導(dǎo)入式”教學(xué)法，要求病案要精，要有代表性；要求老師導(dǎo)的要有序而靈活。我們?cè)谡n題設(shè)計(jì)中，強(qiáng)調(diào)教師的把控性，由教師設(shè)計(jì)、提出問(wèn)題，對(duì)病案的架構(gòu)進(jìn)行充分的把握；而后因勢(shì)利導(dǎo)，讓學(xué)生按自己設(shè)定的問(wèn)題建立臨床思路，根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行有目的的學(xué)習(xí)，針對(duì)性的分析，有理有據(jù)的導(dǎo)出結(jié)論，并進(jìn)行總結(jié)概括，提高認(rèn)識(shí)。在此過(guò)程中充分展示學(xué)生的主體性，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，鞏固所學(xué)的專業(yè)知識(shí)，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)系統(tǒng)的綜合能力。我們?cè)谂嘤?xùn)時(shí)注重臨床思維的培訓(xùn)，住院醫(yī)師不僅要學(xué)會(huì)用"一元化"的觀點(diǎn)來(lái)解釋疾病的表現(xiàn)，而且要學(xué)會(huì)從多角度、多層面、多方位來(lái)分析病情，養(yǎng)成科學(xué)的臨床思維習(xí)慣，這也涉及到疾病的診斷和鑒別診斷的問(wèn)題，縝密的臨床思維會(huì)帶來(lái)事半功倍的效果。

該教學(xué)法可在科室或診療小組范圍進(jìn)行，除了可提高住院醫(yī)師理論與臨床水平外，還能把典型病例材料以PPT的形式積累起來(lái)，成為科室教學(xué)及自己學(xué)習(xí)的一份寶貴資料，對(duì)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生教學(xué)起到一個(gè)良好的推動(dòng)作用，在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中值得推廣。

［1］Robert E，Dupuis，Pharm D，et al．Use of case based learning in a clinical Pharmacokinetics course［J］．Am J Pharm Educ，2008，72（2）：29．

［2］Parmar SK，Rathinam BA．Introduction of vertical integration and case－based learning in anatomy for undergraduate physical therapy and occupational therapy students［J］．Anat Sci Educ，2011，4（3）：170－173．

［3］張艷玲，王英，張映琦，等．病例導(dǎo)入式教學(xué)在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19（1）：52．

［4］蔣海山，羅一峰．神經(jīng)病學(xué)系統(tǒng)化教學(xué)方法初探［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（9）：971－972．

Application of"case－based learning"Teaching Method in Resident Standardization Training of Neurology

LI Shi－ying1，HU Kun2，ZHANG Jin－xia1，LIU Hao1，ZHANG Wen－yan1，HE Yong－gui1，LIU Bin1
（1．Department of neurology，Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology，Tangshan Hebei 063000，China；2．College of Basic Medicine，North China University of Science and Technology，Tangshan Hebei 063210，China）

"case－based learning"teaching method；neurology；resident doctor standardization training

To explore the application value of the"case－based learning"teaching method in resident standardization training of neurology．Graduate students and residents of rotation training in the department of neurology were divided into experimental group（15）and the control group（15）．Experimental group adopted"case－based learning"teaching methods；The control group of conventional teaching．Evaluation of the effect through the theoretical examination and evaluation skills operation and medical humanities teaching．After training，neurology theory test scores of the experimental group are significantly higher than the control group，the difference was statistically significant（P＜0．05）．Experimental group skills operation and medical humanities appraisal result is given priority to with excellent，good，and the control group is given priority to with good，but，significantly lower than the experimental group（P＜0．05．"Medical record import type"teaching method can effectively improve resident neurology basic theory and skill and operation level in a short time，is worth promoting in the resident standardization training in neurology．

G642．0

：A

華北理工大學(xué)（原河北聯(lián)合大學(xué)）教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（Y1369－39）；華北理工大學(xué)（原河北聯(lián)合大學(xué)）研究生教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（P1407）

李世英（1970－），女，碩士，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，從事神經(jīng)病學(xué)臨床及教學(xué)工作。