組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療上尿路結石的臨床分析

孫博泉+侯青波

【摘要】 目的：分析和研究組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療上尿路結石的臨床效果。方法：選取44例上尿路結石患者，觀察其接受組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療后的效果。結果：所有患者手術一次性進鏡成功率為93.18%（41/44），一次性碎石清除率為88.64%（39/44），碎石時間40～150 min，患者平均住院時間（5.6±1.4）d，其中4例患者出現(xiàn)發(fā)熱、血尿等情況，治療后痊愈，并未出現(xiàn)其他嚴重的不良反應和并發(fā)癥情況。結論：組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療上尿路結石的臨床效果比較明顯，操作方便簡單。

【關鍵詞】 輸尿管軟鏡； 鈥激光碎石術； 上尿路結石； 臨床治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.006 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）13-0013-03

【Abstract】 Objective：To analyze and study the clinical effect of combined-type soft ureter mirror and holmium laser lithotripsy in treatment of upper urinary tract calculi.Method：44 patients with upper urinary tract calculi were selected to observe the effect of the combination of the combined-type soft ureter mirror and holmium laser lithotripsy for the treatment of ureteral calculi.Result：The one-time success rate into the mirror was 93.18%（41/44），one-time stone clearance rate was 88.64%（39/44），gravel time ranged 40-150 min，the average hospitalization time was （5.6±1.4）d，of which 4 cases of fever，hematuria，recovered after treatment，no other serious adverse reactions and complications.Conclusion：Combined-type soft ureter mirror combined holmium laser lithotripsy in the treatment of urinary stones clinical curative effect is obvious，easy operation and simple.

【Key words】 Soft ureter mirror； Holmium lithotripsy； Urinary stones； Clinical treatment

First-authors address：Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200， China

上尿路結石是一種常見的泌尿外科疾病，由于結石長時間停留在體內(nèi)，和機體周圍組織容易產(chǎn)生炎癥反應，形成息肉或者結石包裹，如果不能及時將結石清除，往往會造成輸尿管梗阻，并且上尿路結石易引發(fā)腎絞痛、輸尿管感染和梗阻、腎積水等病癥[1]，給患者的生活和工作帶來嚴重影響。本文重點研究組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療上尿路結石的臨床效果，為臨床治療上尿路結石提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月-2016年3月來筆者所在醫(yī)院接受治療的44例上尿路結石患者，所有患者經(jīng)影像學檢查和臨床病狀確診為上尿路結石，臨床表現(xiàn)為鏡下反復血尿、尿路感染、腹痛、患側(cè)腰痛等；其中女16例，男28例，年齡20～84歲，平均（34.5±8.2）歲；患者上尿路結石直徑0.6～2.5 cm，平均（1.23±0.25）cm；右側(cè)結石9例，左側(cè)結石35例；腎盂結石4例，腎下盞結石7例，腎中盞結石9例，腎上盞結石10例，輸尿管合并腎下盞3例，輸尿管合并腎中盞4例，輸尿管合并腎上盞?；颊吲懦龢藴剩翰溉楹腿焉锲趮D女；凝血功能障礙者；肝腎功能不全者；伴惡性泌尿腫瘤者；伴急性炎癥者[2]。

1.2 方法

對患者行脊麻或者全麻，截石位，將斑馬導絲插入患側(cè)輸尿管開口，在輸尿管中置入F8/9.8號Wolf輸尿管硬鏡，檢查各腎盞實際分布情況，然后將輸尿管硬鏡退出，利用Cook F12/14輸尿管輸送鞘沿導絲置入腎盂輸尿管連接區(qū)域，F(xiàn)8組合式輸尿管軟鏡沿輸送鞘進入腎盂達到結石位置，利用200 μm鈥激光（激光頻率10～20 Hz，功率為1.0 J）將結石碎成細顆粒，直徑<2～3 mm，避免在腎盂腎盞中反復尋找大塊碎石拖延手術時間，使用套石籃將直徑約4 mm的結石取出。對于腎下盞中的部分結石，可利用套石網(wǎng)籃將下盞結石轉(zhuǎn)移到中盞或者上盞，然后進行碎石，便于手術操作，提高碎石率。手術結束后，導尿管留置1～7 d，F(xiàn)6號D-J管留置4周，術后24 h后復查腹部平片，密切關注D-J管位置和碎石情況[3]。

1.3 觀察指標

觀察患者的住院時間、并發(fā)癥、一次性結石清除率、碎石時間、一次進鏡成功率等。

2 結果

在本次研究中，所有患者手術一次進鏡成功率為93.18%（41/44），一次性碎石清除率為88.64%（39/44），碎石時間40～150 min。其中5例由于沒能進入輸尿管或者沒有發(fā)現(xiàn)結石導致手術不成功，2例由于輸尿管嚴重屈曲，鈥激光接觸不到結石，無法進行碎石；1例由于輸尿管狹窄無法達到結石部位導致手術失敗；另外2例由于上尿路結石較大，后經(jīng)二期手術均碎石成功。39例患者術后3 d進行腹部平片檢查，結石排凈率為56.09%（23/41），術后30 d復查腹部平片，結石排凈率為78.05%（32/41），術后90 d復查結石排凈率為97.56%（40/41），其中1例患者腎下盞中殘余部分結石，直徑3～5 mm，手術6個月隨訪結石排凈。所有患者平均住院時間（5.6±1.4）d，4例出現(xiàn)發(fā)熱、血尿等情況，治療后痊愈，未出現(xiàn)其他嚴重的不良反應和并發(fā)癥情況。

3 討論

上尿路結石發(fā)病率較高，嚴重威脅患者生命安全。在臨床治療上尿路結石方面，輸尿管軟鏡具有直視下碎石、恢復快、痛苦輕、安全、微創(chuàng)等優(yōu)點，受到廣大泌尿外科醫(yī)生的青睞。輸卵管軟鏡有一體式及組合式兩種，前者易損壞，維修成本高；后者為可拆卸式，核心部件獨立分體，易損部件能拆卸更換，如鏡身內(nèi)窺鏡套管等，與一體式相比，解決了其軟鏡主件易發(fā)生損壞這一難題，維修費用大大降低，且視頻光纖插入通道內(nèi)，不直接與患者接觸，無需消毒，此外，軟鏡套管可更換，價格低廉，能一次性使用，避免交叉感染。當前，輸尿管軟鏡治療腎結石的主要適應證包括：（1）腎盞憩室內(nèi)結石伴盞頸狹窄；（2）皮腎穿刺取石術通道建立困難，脊柱畸形嚴重、極度肥胖；（3）結石堅硬行體外沖擊波碎石術療效較差，嵌頓性腎下盞結石，體外沖擊波碎石術難以定位的X線陰性結石[4]。并且對于某些特殊病例，如直徑<1.5 cm的兒童腎結石、直徑<2 cm的腎下盞結石、孤立腎腎結石、盆腔異位腎、馬蹄腎等，也可利用輸尿管軟鏡進行碎石。輸尿管軟鏡碎石術的臨床效果明顯優(yōu)于皮腎穿刺取石術，手術風險又低于體外沖擊波碎石術，并發(fā)癥發(fā)生率較低，所以和皮腎穿刺取石術、體外沖擊波碎石術相比，輸尿管軟鏡碎石術具有并發(fā)癥少、安全、微創(chuàng)等優(yōu)點，而且隨著人們健康意識和手術風險意識不斷提高，臨床上應用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療上尿路結石的手術比例不斷升高。但是輸尿管軟鏡的維護和損耗是一個比較嚴重的問題，臨床使用的輸尿管軟鏡維修周期長、維修難度大、價格比較昂貴，這些情況在一定程度上制約了輸尿管軟鏡的應用推廣，在未來發(fā)展過程中，我國積極研制優(yōu)質(zhì)、低廉的輸尿管軟鏡，推動醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展[5]。

在臨床治療上尿路結石方面，組合式輸尿管軟鏡的成像系統(tǒng)和攝像光纖相互獨立，鏡身內(nèi)鏡等易損耗的部件可隨時更換、拆卸，并且其采用光學系統(tǒng)，利用單根光纖技術，這種光纖表面包裹有柔韌和金屬，手術過程中置入鏡身光纖通道中，像素比較高，手術人員可看清楚2～4 mm范圍內(nèi)小到0.125 mm的目標，傳輸圖像無蜂窩狀虛影、網(wǎng)格或者黑斑，穩(wěn)定清晰。當工作通道空時，鏡體彎曲度達265°，插入套石籃（3.0 F）和激光光纖（200 μm）后減少10%、2%，在100 mm Hg灌注壓下，插入200 μm和365μm激光光纖，灌注流率減少50%、70%，分別可達28.5 ml/min和18.3 ml/min，流率明顯超過了基本視覺的需求（10 ml/min）[6]。

在本次研究中，利用組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療上尿路結石，其臨床效果比較顯著，患者上尿路結石直徑0.6～2.5 cm，腎盂結石4例，腎下盞結石7例，腎中盞結石9例，腎上盞結石10例，提示直徑小于2.0 cm輸尿管上段、腎中上盞及腎盂結石病例，可將輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石作為治療首選，不適合PCNL術及術后殘石者、極度肥胖患者也可采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石；針對直徑大于2.0 cm且小于2.5 cm結石，或者多發(fā)性腎盞結石，若操作技術熟練，也能給予輸尿管軟鏡治療；針對輸尿管上段有結石者，可直接給予軟鏡碎石，特別是硬鏡上行較困難的，可采用套入法，將軟鏡沿導絲送達結石處予以粉碎，避免改行PCNL或二次手術可能；針對腎下盞結石，實施手術前需詳細了解腎下盞和腎盂的解剖結構，并評估碎石成功率和術后清石等情況，視情況應用輸尿管軟鏡[7]。所有患者手術一次性進鏡成功率為93.18%，一次性碎石清除率為88.64%，不良反應和并發(fā)癥發(fā)生率較低。術中將Cook F12/14輸尿管輸送鞘沿導絲置入腎盂輸尿管連接區(qū)域，明顯改善了碎石視野，手術時間大大縮短，碎石成功率大大提高，并能減少并發(fā)癥，術前對患者留置雙J管7 d以上，可保證術中軟鏡輸送鞘放置順利，本組一次進鏡成功率為93.18%。F8組合式輸尿管軟鏡視野清晰，操作簡單，但經(jīng)操作通道放置激光光纖、套石籃和活檢鉗等輔助器械后，鏡頭彎曲度受到影響，且這些器械可影響軟鏡沖水灌溉率，2例由于輸尿管嚴重屈曲，鈥激光接觸不到結石，無法進行碎石；1例由于輸尿管狹窄無法達到結石部位導致手術失敗，對于因患者輸尿管情況或操作角度問題導致無法碎石的病例，建議以下處理：（1）在手術中適當協(xié)助患者更換體位，加快結石移位，并改變鏡體和結石之間的角度，提高光纖和結石的接觸概率；（2）可提高沖水灌注壓，借助水流壓力使結石位置發(fā)生變化；（3）先使用套石籃對結石作套移處理，套移到腎盂或者上中盞，再碎石；（4）使用直徑較細的鈥激光光纖，以此減少軟鏡限制，促進術中沖洗液灌注，同時利于治療不易到達的腎盞結石，如腎下盞結石等。術中使用200 μm鈥激光進行蠶食碎石，將結石碎成細顆粒，直徑<2～3 mm，避免在腎盂腎盞中反復尋找大塊碎石拖延手術時間，同時減少較大殘石移位及脫離，降低殘石率。在碎石功率上，不應超過30 W，本組選擇1.0 J/10～20 Hz，術前通過Ct值對結石硬度和成分作出預測，初步確定碎石功率的大小，術中再通過結石軟硬程度等適當調(diào)整，保證最佳效果，且防止激光束能量過高，損傷軟鏡鏡體和光纖。在治療并發(fā)癥上，4例出現(xiàn)發(fā)熱、血尿等情況。研究指出，輸尿管軟鏡治療術后嚴重并發(fā)癥有尿源性敗血癥及感染性休克等，發(fā)生原因在于手術時間較長，原有感染未得到控制，術中使用灌注泵，灌注壓力較大等。本組4例中，2例高熱，給予抗感染治療后體溫恢復。

通過上述分析，體會到：（1）置入軟鏡前，需留置軟鏡輸送鞘，將其末端置于腎盂輸尿管的連接區(qū)域，若輸尿管狹窄，軟鏡輸送鞘不能一次置入，可留置F6D-J管，2～4周后給予二次碎石。軟鏡輸送鞘可降低腎盂壓力。在相關報道中，使用軟鏡輸送鞘后，腎盂壓力明顯降低，當液體灌注壓200 cm H2O，腎盂壓力<20 cm H2O。在手術過程中，腎盂壓力保持低壓狀態(tài)，可明顯減少灌洗液吸收，術后發(fā)生菌血癥及發(fā)熱的機率相應減少。此外，軟鏡輸送鞘也便于鏡體進出，對鏡體起保護作用，利于碎石排出。（2）放置輸尿管軟鏡后，應先辨別腎盂與輸尿管的連接部，將其作標志點，后逐步辨別腎上盞、腎中盞和腎下盞位置，找到結石。插入光纖時，軟鏡末端需保持伸直狀態(tài)，插入后縮回鏡體1～2 mm，找到目標后再將其伸出3～4 mm，如有必要可使用激光移位器，固定光纖，避免光纖回縮對鏡體造成損傷。此法對鏡頭和工作通道有保護作用，且光纖不容易折斷，能有效避免腎內(nèi)黏膜機械性損傷。（3）一般將碎石功率設置0.8～1.0 J/5～10 Hz，視情況調(diào)節(jié)到15～20 Hz，提高粉碎結石效果。碎石采用蠶食法，針對較大腎盞腎盂結石，可先采用鉆孔法，碎成細顆粒，逐一擊碎。粉碎時，碎塊盡量<4 mm，方便術后排出體外[8]。（4）與傳統(tǒng)電子或光學輸尿管軟鏡比較，組合式軟鏡為單向設計，僅能向一個方向彎曲，術中尋找結石及碎石時，鏡體和手臂需轉(zhuǎn)動配合，在鏡體轉(zhuǎn)動過程中，極易失去腔內(nèi)方向感，使手術時間延長，增加術中及術后發(fā)生并發(fā)癥危險。此時可將鏡子拔出，體外調(diào)整方向。鏡體操縱手柄為塑料材質(zhì)，末端轉(zhuǎn)向幅度和手柄捏緊程度之間有正比關系，過度用力捏緊，可視手柄斷裂，引起軟鏡套件耗損，故應適當用力。

綜上分析，上尿路結石采用組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療，效果較顯著，一次性進鏡成功率和碎石清除率高，建議推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2017-01-16）