荊延峰， 韓天宇， 周大鵬

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

·骨科專題·

三維固定理念治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床研究

荊延峰， 韓天宇， 周大鵬

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

目的 探討肩鎖關(guān)節(jié)脫位三維固定理念治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法 回顧性分析自2014年7月至2015年10月沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院收治的11例新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料，采用三維固定理念進(jìn)行治療，術(shù)中采用錨釘重建肩鎖韌帶、斜方韌帶及錐狀韌帶，維持肩鎖關(guān)節(jié)水平方向及垂直方向的穩(wěn)定性。采用Karlsson評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及肩鎖關(guān)節(jié)脫位評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 所有患者均獲得3～11個(gè)月的隨訪。參照Karlsson評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)9例，良1例，差1例，優(yōu)良率90.9%(10/11)。術(shù)后患側(cè)喙鎖間隙為(7.8±1.5) mm，與健側(cè)的(7.6±1.0)mm比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪時(shí)所有患者均未出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失，鎖骨遠(yuǎn)端、肩峰及喙突骨折的情況。結(jié)論 三維固定理念治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位接近解剖重建，符合生物學(xué)固定原理，且創(chuàng)傷小、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的新理念。

三維固定； 肩鎖關(guān)節(jié)脫位； 錨釘重建

肩鎖關(guān)節(jié)脫位為常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，其治療較多，從最初的克氏針固定、喙突螺釘固定到喙肩韌帶轉(zhuǎn)位[1-2]。1976年，BASLER首次引入了鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，因其操作簡(jiǎn)單、方便，應(yīng)用廣泛，但隨著隨訪時(shí)間的逐漸延長(zhǎng)，問(wèn)題越來(lái)越多[3-5]。ElMaraghy等[6]研究表明，鉤鋼板存在肩峰下骨溶解、岡上肌刺激及肩峰下滑囊穿破等并發(fā)癥，使得對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療重點(diǎn)再次放在了韌帶重建上。因此，本研究通過(guò)對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)周圍肌肉及韌帶解剖、生物力學(xué)認(rèn)識(shí)的加深[7]，提出肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的新理念——三維固定理念，并對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)估。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2014年7月至2015年10月沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院收治的11例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者。其中，男性5例，女性6例；年齡23～53歲，平均年齡(31.0±9.1)歲；Rockwood分型Ⅲ型1例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3例；所有患者均為新鮮傷，傷后3～6 d行手術(shù)治療，平均4 d。所有患者術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X線及三維CT，通過(guò)CT測(cè)量鎖骨全長(zhǎng)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X線及三維CT，通過(guò)CT測(cè)量鎖骨全長(zhǎng)。采用全身麻醉，取沙灘移位，患肩墊高。術(shù)前標(biāo)記：喙突、肩鎖關(guān)節(jié)、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶(斜方韌帶、錐狀韌帶)的體表標(biāo)記。切口起自喙突至肩鎖關(guān)節(jié)，直切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，保留部分關(guān)節(jié)囊及纖維軟骨盤(pán)。術(shù)中探查斜方韌帶及錐狀韌帶，鈍性分離三角肌，顯露喙突。上肢外展約60°，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，克氏針臨時(shí)固定。按術(shù)前計(jì)算，定位斜方韌帶及錐狀韌帶的鎖骨止點(diǎn)。用1.5 mm克氏針?lè)謩e鉆孔建立隧道，將錨定固定于喙突上，將線通過(guò)鎖骨隧道引出，打結(jié)固定。將錨定固定于肩峰上，于鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)約1.5 cm處前后方向鉆孔，將錨定線引出，行“8”字固定。拔出臨時(shí)固定的克氏針，電視透視見(jiàn)：肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好。用巾鉗夾持鎖骨遠(yuǎn)端，行前后方向、上下方向活動(dòng)，見(jiàn)固定牢固。仔細(xì)止血、沖洗，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后吊臂帶懸吊1周，術(shù)后第2天拔出引流條后，行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后5～7 d視患者疼痛程度行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6周內(nèi)禁止持重，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 參照Karlsson評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：(1)優(yōu)，無(wú)痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，X線影像示肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤5 mm。(2)良，微痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，X線影像示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10 mm。(3)差，疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)重度受限，X線影像示肩鎖關(guān)節(jié)仍有脫位。

2 結(jié)果

本組11例患者均獲得3～11個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間為8個(gè)月。所有患者切口愈合良好，影像學(xué)檢查未見(jiàn)錨定松動(dòng)或脫出、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位，鎖骨遠(yuǎn)端、肩峰、喙突未見(jiàn)骨折。1例外展肩關(guān)節(jié)時(shí)略有疼痛，但不影響功能；1例肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)外展約90°；余9例患者功能與健側(cè)無(wú)明顯差異。采用Karlsson評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，優(yōu)9例，良1例，差1例，優(yōu)良率90.9%(10/11)。術(shù)后患側(cè)喙鎖間隙為(7.8±1.5) mm，與健側(cè)的(7.6±1.0)mm比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 典型病例

患者男性，51歲，摔傷致右肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用三維固定理念進(jìn)行治療，術(shù)后恢復(fù)良好，肩關(guān)節(jié)外展角度約130°，與健側(cè)無(wú)明顯差異，見(jiàn)圖1～4。

圖1 患者肩關(guān)節(jié)X線影像(a.術(shù)前；b.術(shù)后5 d)

圖2 患者肩關(guān)節(jié)功能像(a.術(shù)前；b.術(shù)后5 d)

圖3 術(shù)中探查韌帶斷裂 圖4 術(shù)中復(fù)位固定

4 討論

通過(guò)對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)功能及周圍韌帶、肌肉的解剖及生物力學(xué)特性的進(jìn)一步研究，提出肩鎖關(guān)節(jié)脫位新的治療理念——三維固定理念，即：重建肩鎖關(guān)節(jié)的水平及垂直穩(wěn)定性，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的功能，以期達(dá)到損傷全修復(fù)。

4.1 肩鎖關(guān)節(jié)周圍的解剖及力學(xué)特性 肩鎖關(guān)節(jié)所涉及的韌帶包括肩鎖韌帶、錐狀韌帶及斜方韌帶，周圍肌肉組織包括三角肌和斜方肌，其他還包括關(guān)節(jié)囊等。每個(gè)組織部位均具有特殊的生物力線特性，對(duì)維持肩鎖關(guān)節(jié)的功能起著重要的作用[7]。Fukuda等[8]通過(guò)體外研究驗(yàn)證了肩鎖韌帶的解剖及功能，提出肩鎖韌帶主要是維持肩鎖關(guān)節(jié)前后方向的穩(wěn)定性，并且能夠限制鎖骨的向后旋轉(zhuǎn)。Saccomanno等[7]通過(guò)尸體解剖闡明了喙鎖韌帶分為斜方韌帶及錐狀韌帶，并對(duì)起止點(diǎn)進(jìn)行了描述。通過(guò)尸體試驗(yàn)，驗(yàn)證了喙鎖韌帶的生物力學(xué)特性，提出斜方韌帶、錐狀韌帶主要是維持肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向的穩(wěn)定性，錐狀韌帶同時(shí)還能限制鎖骨后移。Debski等[9]認(rèn)為,關(guān)節(jié)囊切除后，鎖骨遠(yuǎn)端相對(duì)肩峰沒(méi)有明顯移位，但喙鎖韌帶所承受的力量明顯增大。Sahara等[10]通過(guò)核磁共振成像建立肩鎖關(guān)節(jié)三維有限元模型，研究了肩鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，并提出肩關(guān)節(jié)外展90°時(shí)，鎖骨向后移位，外展最大時(shí)鎖骨向前移位，這是由三角肌前束和斜方肌上束肌力之間的相互平衡所致。由此可見(jiàn)，重建周圍軟組織的重要性。

3.2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型 目前，國(guó)際上常用的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型為Rockwood分型：Ⅰ型，肩鎖韌帶斷裂，鎖骨遠(yuǎn)端可能出現(xiàn)輕微的向上移位，喙鎖韌帶被拉伸，肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬，喙鎖韌帶區(qū)域可能出現(xiàn)壓痛；Ⅱ型，肩鎖韌帶斷裂，鎖骨遠(yuǎn)端可能出現(xiàn)輕微的向上移位，喙鎖韌帶被拉伸，肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬，喙鎖韌帶區(qū)域可能出現(xiàn)壓痛；Ⅲ型，肩鎖韌帶和喙鎖韌帶斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，X線影像示喙鎖間隙增寬25%～100%；Ⅳ型，鎖骨遠(yuǎn)端向后移位，插入斜方肌，肩關(guān)節(jié)后方可見(jiàn)后凸畸形；Ⅴ型，脫位比Ⅲ型嚴(yán)重，三角肌斜方肌筋膜損傷，喙鎖間隙增寬100%，肩關(guān)節(jié)下沉；Ⅵ型，肩峰下或喙突下脫位，斜方肌損傷，較少見(jiàn)。Rockwood分型雖然比較詳細(xì)，但并不能完全指導(dǎo)治療[11]。術(shù)前需要判斷出肩鎖韌帶是否發(fā)生斷裂，斜方韌帶及錐狀韌帶是否發(fā)生斷裂，從而行相應(yīng)韌帶的重建。因此，鎖骨遠(yuǎn)端翹起的程度并不能指導(dǎo)手術(shù)。

3.3 精準(zhǔn)的術(shù)前設(shè)計(jì)及術(shù)中復(fù)位 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X線、三維CT檢查，明確鎖骨遠(yuǎn)端是否伴有向后移位。通過(guò)CT數(shù)據(jù)測(cè)量鎖骨全長(zhǎng)，從而準(zhǔn)確定位斜方韌帶及錐狀韌帶鎖骨止點(diǎn)的位置。Saccomanno等[7]提出,鎖骨遠(yuǎn)端外緣至斜方韌帶中點(diǎn)距離約25 mm，至錐狀韌帶中點(diǎn)距離約46 mm，個(gè)體間存在差異，但是鎖骨外緣至韌帶中點(diǎn)的距離與鎖骨長(zhǎng)度的比值基本恒定，鎖骨外緣與錐狀韌帶中點(diǎn)的距離/鎖骨長(zhǎng)度為0.31，鎖骨外緣與斜方韌帶中點(diǎn)的距離/鎖骨長(zhǎng)度為0.17。如術(shù)前測(cè)量鎖骨全長(zhǎng)為120.00 mm，則斜方韌帶距離鎖骨遠(yuǎn)端外緣約20.40 mm，位于鎖骨前中1/3，錐狀韌帶距離鎖骨遠(yuǎn)端外緣約37.20 mm，位于鎖骨中后1/3，從而精確定位隧道的位置。術(shù)中修復(fù)肩鎖韌帶時(shí)未清理關(guān)節(jié)囊及纖維軟骨盤(pán)，破裂的關(guān)節(jié)囊及纖維軟組盤(pán)可引起肩鎖關(guān)節(jié)的慢性疼痛。本研究中，11例患者均無(wú)肩鎖關(guān)節(jié)部位疼痛的主訴。保留部分關(guān)節(jié)囊及纖維軟骨盤(pán)基于以下考慮：(1)待關(guān)節(jié)囊瘢痕愈合后，恢復(fù)其生物力學(xué)功能；(2)術(shù)中重建肩鎖韌帶，行“8”字縫合收緊時(shí)，如無(wú)關(guān)節(jié)囊及纖維軟骨盤(pán)，則極易使鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰骨性接觸，使肩鎖關(guān)節(jié)間隙減小，術(shù)后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)，可感到骨摩擦感，影響功能。肩鎖韌帶重建時(shí)，鎖骨遠(yuǎn)端隧道距離鎖骨外緣約1.0～1.5 cm，肩峰上錨定的位置距離肩峰內(nèi)緣約1.0～1.5 cm，接近于肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊的附著點(diǎn)，錨定的方向斜向內(nèi)后方，提供了較好的抗拔出力，避免穿透肩峰過(guò)多，引起肩峰下刺激。術(shù)中復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)時(shí)，要求外展約60°，糾正肩胛骨的內(nèi)旋，使肩胛骨盡量恢復(fù)到正常狀態(tài)。

3.4 固定材料的選擇 早期肩鎖關(guān)節(jié)的固定采用克氏針+張力帶固定，但由于易發(fā)生克氏針的松動(dòng)、退出及折彎等使內(nèi)固定失效，逐漸被淘汰。鉤鋼板導(dǎo)致的并發(fā)癥逐漸被關(guān)注，如肩峰下骨質(zhì)溶解、肩峰骨折、脫鉤、岡上肌刺激、肩關(guān)節(jié)功能受限等。Endubutton作為新型的內(nèi)固定物材料，可以行韌帶的解剖重建，將喙鎖韌帶作為一條韌帶重建[12-13]。Endubutton需要4.5 mm鉆頭鉆孔，直徑較大，易發(fā)生臨近部位骨折，如分別重建喙鎖韌帶和斜方韌帶時(shí)，鎖骨骨折的發(fā)生率更高。錨定作為常用的內(nèi)固定方法，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，引線所用隧道可用1.5 mm克氏針鉆孔，鎖骨骨折發(fā)生率明顯較少，并能通過(guò)打結(jié)收緊，來(lái)調(diào)整肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位。

綜上所述，采用錨定固定，利用三維重建理念重建肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，更接近于肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特性，術(shù)后功能恢復(fù)好，是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的新方法及新理念。但由于本研究納入的患者數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，需要做大樣本的長(zhǎng)期隨訪來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

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Preliminary clinical study of 3D-fixation concept in acromioclavicular joint dislocation

JING Yan-feng,HAN Tian-yu,ZHOU Da-peng

(Department of Osteology,The General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang 110016,China)

Objective To study the treatment effect of 3D-fixation of acromioclavicular joint dislocation.Methods Collected in July 2014 to October 2015,using three-dimensional fixed idea to treament fresh acromioclavicular joint dislocation of patients in 11 cases.Using anchors to rebuild the acromioclavicular ligament intraoperative,including the acromioclavicular ligament,the trapezoid ligament and the conoid ligament,maintaining the stability of acromioclavicular joints in the horizontal and vertical direction.Using Karlsson and acromioclavicular joint dislocation grading system to evaluate the effect of postoperative.Results All patients were followed up,the follow-up time is 3 to 11 months,an average of 8 months.Karlsson score:9 cases in excellent,1 case in good,and poor in 1 case,fine rate:90.9%.Postoperative coracoclavicular distances:(7.8±1.5)mm,compared with the contralateral[(7.6±1.0)mm]no statistical difference(P> 0.05),there were no dislocation of the acromioclavicular joint,no fracture of distal clavicle,acromion and coracoid.Conclusion Three-dimensional fixed ideas close to anatomical reconstruction treatment of acromioclavicular joint dislocation,in line with the principle of biological fixation,small trauma,good recovery of shoulder joint function,is a new concept for the treatment of acromioclavicular joint dislocation.

3D-fixation concept； Acromioclavicular joint dislocation； Anchor nail reconstruction

荊延峰(1985-)，男，山東濟(jì)南人，主治醫(yī)師，碩士

周大鵬，E-mail:me3210@163.com

2095-5561(2017)03-00129-05 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.03.01

2017-04-17