尹永勝

[摘要] 目的 探討老年下肢骨折手術(shù)中小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）的應(yīng)用效果。方法 方便選取2012年5月—2016年7月該院收治的62例老年下肢骨折手術(shù)患者為研究對(duì)象，隨機(jī)將入選病例均分為兩組。實(shí)驗(yàn)組31例，患者術(shù)中行小劑量輕比重CSEA；對(duì)照組31例，患者術(shù)中行常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉。觀察兩組麻醉時(shí)間、麻醉效果及麻藥用量。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患側(cè)麻醉效果與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組麻醉起效時(shí)間（22.4±6.1）s，麻醉完善時(shí)間（7.3±1.4）min，麻藥用量（5.6±1.0）mg，健側(cè)Bromage 2～3級(jí)顯著減少，各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果理想，不僅起效迅速且麻藥用量小、阻滯區(qū)域小，對(duì)降低老年麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。

[關(guān)鍵詞] 老年；下肢骨折；小劑量輕比重；腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（c）-0129-03

[Abstract] Objective To discuss the application effect of small-dose and light specific gravity combined spinal-epidural anesthesia in lower limb fracture surgery in senile patients. Methods 62 cases of senile patients with lower limb fracture surgery admitted and treated in our hospital from May 2012 to July 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 31 cases in each， the experimental group adopted the small-dose and light specific gravity CSEA， while the control group adopted the routine continuous epidural anesthesia， and the anesthesia time， effect and dose of the two groups were observed. Results The difference in the affected-side anesthesia effect between the two groups was not statistically significant（P>0.05）， and the anesthesia onset time， anesthesia improved time and anesthesia usage in the experimental group were respectively （22.4±6.1）s， （7.3±1.4）min and （5.6±1.0）mg， and the contralateral Bromage 2～3 levels obviously decreased， and various indexes were obviously better than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application effect of small-dose and light specific gravity combined spinal-epidural anesthesia In lower limb fracture surgery in senile patients is ideal with rapid onset， small-dose anesthesia drugs and small blocking area， which is of positive significance to reducing the risks of senile anesthesia surgery.

[Key words] Senile； Lower limb fracture； Small-dose and light specific gravity； Spinal anesthesia-epidural anesthesia

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）是腹部及下肢手術(shù)常用椎管內(nèi)阻滯技術(shù)，兼具脊椎麻醉和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)勢(shì)，不僅起效快、麻藥用量少，安全性高，而且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛，十分適用于骨科臨床[1]。但是，受生理機(jī)能退化、合并疾病多、耐受性差等因素影響，老年骨折患者CSEA風(fēng)險(xiǎn)仍處于較高水平。因此，在保證麻醉效果的同時(shí)，如何進(jìn)一步降低老年患者麻醉危險(xiǎn)性仍是臨床研究的重要課題。該院近年來給予老年下肢骨折手術(shù)患者小劑量輕比重CSEA取得良好神經(jīng)阻滯效果，文章現(xiàn)以2012年5月—2016年7月該院收治的62例老年下肢骨折手術(shù)患者為例進(jìn)行分析和探討，旨在為老年麻醉安全性的提高提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的62例老年下肢骨折手術(shù)患者為研究對(duì)象，全部患者均具備手術(shù)指征，且知曉并研究目的并簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①單側(cè)下肢骨折；②ASA麻醉分級(jí)≥III級(jí)；③合并基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重臟器疾病及功能障礙；④脊柱畸形；⑤相關(guān)用藥過敏者。隨機(jī)將入選病例均分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（31例）：男15例，女16例；患者年齡65～85歲，平均（75.4±6.3）歲；患者體重60.0～78.5 kg，平均（68.2±3.4）kg對(duì)照組（31例）：男17例，女14例；患者年齡65～84歲，平均（74.8±5.9）歲；患者體重61.5～76.5 kg，平均（68.5±2.7）kg。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、鼻導(dǎo)管吸氧、靜脈開放等。麻醉前30 min，患者肌注0.3 mg東莨菪堿（國藥準(zhǔn)字H31021519）和0.1 g苯巴比妥（國藥準(zhǔn)字H12020381），快速輸注6 mL/kg復(fù)方乳酸鈉格林液（國藥準(zhǔn)字H11022578）。實(shí)驗(yàn)組行小劑量輕比重CSEA，具體麻醉方法如下：患者取患側(cè)在上側(cè)臥位，L2～3間隙硬膜外穿刺引導(dǎo)，25G腰穿針刺破蛛網(wǎng)膜，退出針芯，開口向術(shù)側(cè)。觀察腦脊液順利回流后，取0.75%左旋布比卡因（國藥準(zhǔn)字H200050403）1 mL混以0.9%氯化鈉注射液2 mL制成輕比重液并向術(shù)側(cè)注入，注射時(shí)間20～30 s。注射完成后，保持患者體位，退出腰穿針，根據(jù)麻醉效果實(shí)時(shí)硬膜外追加2%利多卡因，保證麻醉平面達(dá)到T10，觀察無異常后，調(diào)整患者體位，常規(guī)施術(shù)。對(duì)照組行常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉，穿刺方法同實(shí)驗(yàn)組一致，穿刺針常規(guī)固定，不對(duì)向術(shù)側(cè)。穿刺成功后，持續(xù)注入0.75%布左旋比卡因，使腰麻平面達(dá)到T10后，2%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H11022295）維持麻醉，直至術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組麻醉時(shí)間（起效時(shí)間、完善時(shí)間）、麻醉效果及麻藥用量。麻醉效果采用改良Bromage評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分共分為0～3級(jí)，分別為無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯（0級(jí)）、不能抬腿（1級(jí)）、不能彎曲膝部（2級(jí)）、不能彎曲踝關(guān)節(jié)（3級(jí)）[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料平均差±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組麻醉起效時(shí)間和完善時(shí)間均明顯比對(duì)照組短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 麻藥用量

手術(shù)期間，實(shí)驗(yàn)組麻藥用量（5.6±1.0）mg，對(duì)照組麻藥用量（33.2±7.4）mg，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 麻醉效果

Bromage評(píng)分結(jié)果顯示，對(duì)照組患側(cè)、健側(cè)麻醉效果相同，實(shí)驗(yàn)組患側(cè)、健側(cè)麻醉效果則呈明顯差異性?；紓?cè)Bromage評(píng)分比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩種CSEA方法均具備良好目標(biāo)麻醉效果。健側(cè)Bromage評(píng)分比較，實(shí)驗(yàn)組Bromage 2～3級(jí)顯著減少，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示實(shí)驗(yàn)組麻醉方法對(duì)健側(cè)麻醉效果作用小，見表2。

3 討論

麻醉是消除患者疼痛、保證患者安全、為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的重要醫(yī)療技術(shù)?，F(xiàn)階段臨床可行麻醉方法有多種，具體方式的選擇應(yīng)綜合考慮病情特點(diǎn)、手術(shù)性質(zhì)及要求、患者耐受、麻醉優(yōu)缺點(diǎn)等因素來進(jìn)行取舍，其總原則要求在保證病人安全、滿足手術(shù)需要的基礎(chǔ)上盡量選擇對(duì)患者最為有利的麻醉方法及藥物[4]。

CSEA是現(xiàn)階段普遍認(rèn)為的下肢手術(shù)最可靠的麻醉方式，與全身麻醉或單純腰麻、硬膜外麻醉相比獨(dú)具技術(shù)優(yōu)勢(shì)，但是，其阻滯區(qū)域仍然較大，對(duì)下肢血流動(dòng)力學(xué)影響也較強(qiáng)。此外，現(xiàn)代臨床研究已經(jīng)證實(shí)，術(shù)中麻藥大量使用和麻藥平面過廣與阿爾茨海默病的發(fā)生和進(jìn)展存在關(guān)聯(lián)[5]，對(duì)此，在滿足手術(shù)需要的同時(shí)盡量減少麻藥使用、縮小阻滯區(qū)域?qū)夏昊颊咴缙诳祻?fù)及預(yù)后具有積極意義。小劑量輕比重CSEA所使用的是一種相對(duì)密度較小的麻醉藥液，該次臨床研究給予實(shí)驗(yàn)組患者小劑量輕比重CSEA時(shí)，患側(cè)在上，根據(jù)輕比重上浮特點(diǎn)，藥液能大量有效的集中于患側(cè)。這樣既有利于提高患側(cè)麻醉效果，減少麻醉用量，同時(shí)也能減小麻藥最健側(cè)的影響，減輕健側(cè)受阻滯的效果，對(duì)縮小麻醉阻滯范圍、減少麻醉阻滯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響具有積極意義[6]。

該次臨床研究結(jié)果顯示，兩組患側(cè)Bromage評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示小劑量輕比重CSEA與常規(guī)CSEA均具備良好阻滯效果，但小劑量輕比重CSEA起效時(shí)間（22.4±6.1）s，麻醉完善時(shí)間（7.3±1.4）min，麻藥用量（5.6±1.0）mg，健側(cè)Bromage 2～3級(jí)顯著減少，各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，與馬濤[7]報(bào)道的小劑量輕比重CSEA起效時(shí)間（17.2 s）和童美勉[8]報(bào)道的麻藥用量（5.3±0.4）mg相近。

綜上所述，小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果理想，不僅起效迅速且麻藥用量小、阻滯區(qū)域小，對(duì)降低老年麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙衛(wèi)兵，楊小春.小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（21）：2533-2534.

[2] 曾慶鋒.小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)的應(yīng)用效果[J].臨床醫(yī)學(xué)，2016，36（1）：71-72.

[3] 馬霞.老年人下肢骨折手術(shù)小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉效果分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2015，26（10）：1234-1235.

[4] 李遠(yuǎn)智.老年下肢骨折手術(shù)中小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的應(yīng)用效果觀察[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2015，24（9）：933-934.

[5] 張鋒.小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014（20）：93-94.

[6] 朱成武.老年下肢骨折手術(shù)中采用小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的臨床效果分析[J].醫(yī)藥與保健，2014（4）：46.

[7] 馬濤.小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年下肢骨折手術(shù)中的效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（3）：46-48.

[8] 童美勉.小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于老年下肢骨折手術(shù)中的效果分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（21）：65-66.

（收稿日期：2017-01-25）