秦利芬，李惠英，任丹陽(yáng)，嚴(yán)愛花，楊佳麗

（昆明市兒童醫(yī)院藥劑科，云南 昆明 650228）

1630例兒科不合理處方帕累托圖分析

秦利芬，李惠英，任丹陽(yáng)，嚴(yán)愛花，楊佳麗

（昆明市兒童醫(yī)院藥劑科，云南 昆明 650228）

目的：分析我院門診不合理處方的用藥情況及原因，并提出解決措施，促進(jìn)合理用藥。方法：收集我院門診2016年1-12月所有不合理處方，采用回顧性調(diào)查方法對(duì)登記的不合理處方情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用帕累托圖分析造成不合理用藥處方的主要、次要及一般因素。結(jié)果：用法用量不適宜占比74.11%，為造成門診不合理用藥處方的主要因素；無次要因素；藥品劑型或給藥途徑不適宜、重復(fù)用藥、書寫不規(guī)范或不清楚、有配伍禁忌或不良相互作用、適應(yīng)證不適宜、單張?zhí)幏匠^5種藥品的累計(jì)百分比落在92.02%～100%之間，為一般因素。結(jié)論：藥師根據(jù)不合理用藥類型有針對(duì)性地進(jìn)行有效干預(yù)和藥學(xué)服務(wù)，制定出相應(yīng)的干預(yù)措施，對(duì)主要因素進(jìn)行控制，有助于我院合理用藥水平的提高。

兒科，不合理處方，帕累托圖分析

世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查指出，全球死亡患者中，有1/3的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥[1]。兒童時(shí)期，特別是嬰幼兒階段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育尚不健全，藥物在吸收、分布、代謝和排泄方面均具有與成人不同的特點(diǎn)，所以兒童的合理用藥顯得尤為重要。因此，對(duì)于兒科處方的干預(yù)內(nèi)容除與成人的相同外，還應(yīng)加強(qiáng)影響其安全性因素的審核，如對(duì)年齡、體質(zhì)量的審核，對(duì)新生兒、早產(chǎn)兒、嬰幼兒還應(yīng)加強(qiáng)日、月齡的審核；使用的藥物中有無兒童禁用或慎用的品種、有無兒童安全性研究資料或兒童年齡段的限制等[2]?，F(xiàn)對(duì)我院兒科處方合理性進(jìn)行研究分析，從患兒的疾病診斷與藥物應(yīng)用出發(fā)，對(duì)不合理用藥類型有針對(duì)性地進(jìn)行有效干預(yù)和藥學(xué)服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集門診藥房2016年1-12月審方藥師（審方藥師由具有中職以上技術(shù)職稱，同時(shí)具有3年以上審方經(jīng)驗(yàn)的藥師擔(dān)任）審核處方過程中干預(yù)并登記的所有不合理處方，所選處方涵蓋醫(yī)院所有科室，具有一定的研究意義。

1.2 分析方法

采用回顧性調(diào)查方法，以《處方管理辦法》[3]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《臨床用藥須知》《新編藥物學(xué)》（第15版）[4]和公開發(fā)表的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料以及公開出版的書籍和藥品說明書等為依據(jù)[5]，根據(jù)不合理處方的構(gòu)成因素，對(duì)登記的不合理處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行帕累托圖分析，以區(qū)分出影響處方合格率的主要因素、次要因素及一般因素[6]。

1.3 分析工具

帕累托圖：又叫排列圖、主次圖、柏拉圖，是按照發(fā)生頻率大小順序及累計(jì)百分比繪制的直方圖與折線圖的組合圖，表示有多少結(jié)果是由已確認(rèn)類型或范疇的原因所造成。帕累托圖體現(xiàn)出的是帕累托原則，即數(shù)據(jù)的絕大部分存在于很少類別中，被稱為“至關(guān)重要的極少數(shù)”；還有極少剩下的數(shù)據(jù)分散在大部分類別中，被稱為“微不足道的大多數(shù)”。通過對(duì)排列圖的觀察分析可以抓住影響事件的主要因素[7]。帕累托原則：累計(jì)百分比0～80%的因素，為主要因素；80%～90%的因素，為次要因素；90%～100%的因素，為一般因素。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

2.1.1 不合理處方構(gòu)成因素分析 根據(jù)《處方管理辦法》[3]及我院《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，按照問題產(chǎn)生的原因，將我院不合理處方分為9類，并計(jì)算出各類構(gòu)成比和累積構(gòu)成比，進(jìn)行降序排列，結(jié)果見表1。

表1 不合理處方構(gòu)成因素分析

2.1.2 帕累托圖分析 以不合理用藥處方類型為橫坐標(biāo)，以不合理用藥處方數(shù)為左縱坐標(biāo)繪直方圖；以累計(jì)構(gòu)成比為右縱坐標(biāo)做折線圖；以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖拼湊在一起，繪制成帕累托圖[8]。結(jié)果見圖1：A類處方累計(jì)百分比為74.11%，0～80%為構(gòu)成門診處方不合格的主要因素；B～G類處方累計(jì)百分比為92.02%～100%，90%～100%為構(gòu)成門診處方不合格的一般因素。

圖1 門診不合理處方構(gòu)成因素帕累托圖

2.2 分析

由圖1知：用法用量不適宜處方占比74.11%，為造成門診不合理用藥處方的主要因素；無次要因素；藥品劑型或給藥途徑不適宜、重復(fù)用藥、書寫不規(guī)范或不清楚、有配伍禁忌或不良相互作用、適應(yīng)證不適宜、單張?zhí)幏匠^5種藥品的處方累計(jì)百分比為92.02%～100%，90%～100%為構(gòu)成門診處方不合格的一般因素。下面針對(duì)造成門診不合理用藥處方的主要因素進(jìn)行分析。

我院為三級(jí)甲等且通過國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)（JCI）認(rèn)證的兒童綜合性醫(yī)院，面對(duì)的患者全是兒童，兒童對(duì)外用藥依從性好，所以我院外用藥品種相對(duì)較多，醫(yī)生在開藥時(shí)易與口服藥混淆，導(dǎo)致用法開錯(cuò)，如例1。由于兒童屬于特殊群體，藥物劑量應(yīng)隨患兒病情及發(fā)育程度不同而異，年齡、體質(zhì)、體質(zhì)量都是決定患兒用藥劑量的因素。應(yīng)根據(jù)具體情況選擇年齡折算法、體質(zhì)量折算法、體表面積法、成人劑量換算法等計(jì)算患兒用藥劑量[9]。醫(yī)生開藥時(shí)稍有不慎就會(huì)計(jì)算錯(cuò)誤或者電腦錄入錯(cuò)誤，如例2，例3。

例1：患兒，男，年齡11月12天，體質(zhì)量9 kg，給予腸胃散治療，醫(yī)囑為口服2 g/次，1次/d。但此藥為外用貼劑，按照說明書用法為外用，貼肚臍；用量為兒童1貼/次，1次/d。此例為用法錯(cuò)誤。

例2：患兒，女，年齡l歲1月，體質(zhì)量10 kg，給予頭孢克肟顆粒治療，醫(yī)囑為100 mg/次，2次/d。但按照說明書此藥的兒童劑量為1.5～3 mg/（kg·次），2次/d，此患兒的用藥劑量應(yīng)為15～30 mg/次。醫(yī)生所開劑量為最大劑量的3倍多，此例為用量計(jì)算錯(cuò)誤，存在很大的危險(xiǎn)性。

例3：患兒，女，2歲3月，體質(zhì)量12 kg，診斷為支原體肺炎，給予阿奇霉素片治療，此藥規(guī)格為0.25 g/片，門診病歷中處方醫(yī)囑為1次/d，“0.5片/次”電子處方錄入為“0.5 g/次”，相差4倍，此例為電腦錄入錯(cuò)誤。

3 討論

目前，帕累托圖分析法越來越多的應(yīng)用于國(guó)內(nèi)的醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，通過其對(duì)各種相關(guān)因素構(gòu)成比的研究，可以讓研究者迅速發(fā)現(xiàn)大概率事件。該方法簡(jiǎn)單明了，結(jié)果輸出非常直觀，便于醫(yī)藥學(xué)工作者從錯(cuò)綜復(fù)雜的工作中更容易找到問題的關(guān)鍵。通過上述分析可知，影響我院不合理處方的因素為上述7類，其中用法用量不適宜為主要因素（共1208張，占74.11%），依據(jù)帕累托原理此為當(dāng)前首要控制的因素。在此提出以下控制措施：

首先，要完善醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），加強(qiáng)藥品信息的維護(hù)，針對(duì)用法不適宜處方，可以在HIS中的用法一欄將外用藥設(shè)置為默認(rèn)外用、口服藥設(shè)置為默認(rèn)口服、滴眼劑設(shè)置為默認(rèn)滴眼、滴耳劑設(shè)置為默認(rèn)滴耳、注射劑設(shè)置為默認(rèn)肌內(nèi)注射、輸液劑設(shè)置為靜滴或續(xù)滴。對(duì)于有2種或者2種以上用法的藥物，系統(tǒng)設(shè)置相關(guān)提示功能，該功能在醫(yī)師開具藥物時(shí)界面窗口會(huì)自動(dòng)彈出，提醒醫(yī)生注意。對(duì)于書寫不規(guī)范或不清楚、有配伍禁忌或不良相互作用及單張?zhí)幏匠^5種藥品的處方，可以在系統(tǒng)里設(shè)置為“拒絕提交”。針對(duì)重復(fù)用藥情況，建議信息科對(duì)所有醫(yī)生和審方藥師開通就診患兒的病例查詢權(quán)限，便于醫(yī)生和藥師參考。另外，建議信息科加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生電腦知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)處方系統(tǒng)的熟悉程度，增強(qiáng)其責(zé)任心，從而避免此類問題的發(fā)生。

其次，藥劑科要充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，搭建院內(nèi)微信平臺(tái)，及時(shí)向醫(yī)生傳遞藥物知識(shí)，如果有新進(jìn)藥物，第一時(shí)間將新藥的適應(yīng)證、規(guī)格、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌證、注意事項(xiàng)等說明書中所包含的內(nèi)容進(jìn)行整理，并通過微信平臺(tái)、內(nèi)網(wǎng)或者醫(yī)院公眾號(hào)讓醫(yī)生及時(shí)掌握。此外，藥師應(yīng)將全院藥物進(jìn)行分類整理，按照類別定期到相關(guān)臨床科室開展藥物知識(shí)講座，如有超說明書用藥情況，則應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及最新專家共識(shí)，并到相關(guān)部門備案后使用，為醫(yī)生開藥和患兒安全用藥把好最后一道關(guān)。

最后，審方藥師在掌握藥品的性能、用途、配伍禁忌、用法用量、注意事項(xiàng)等，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，加強(qiáng)用藥適宜性審查及復(fù)核等常規(guī)服務(wù)的同時(shí)，應(yīng)不斷提高自身業(yè)務(wù)水平及專業(yè)知識(shí)水平，及時(shí)更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，定期匯總不合理用藥處方，借助最新分析工具進(jìn)行分析，及時(shí)向處方所涉科室和醫(yī)務(wù)部反饋，加強(qiáng)與醫(yī)生及相關(guān)部門之間的溝通聯(lián)系，通過與處方醫(yī)師面對(duì)面的溝通，探討不合理的內(nèi)容，制定改進(jìn)措施；通過醫(yī)務(wù)部將重復(fù)出現(xiàn)的以及有代表性的不合理用藥在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上不點(diǎn)名公示，并設(shè)立處方點(diǎn)評(píng)專欄，隨時(shí)將不合理用藥進(jìn)行全院通報(bào)。每季度由醫(yī)務(wù)部對(duì)臨床各科的合理用藥情況進(jìn)行考核評(píng)分，將其納入“評(píng)先，評(píng)優(yōu)”、績(jī)效考核等。

總之，處方質(zhì)量是提高我院醫(yī)療服務(wù)水平、促進(jìn)合理用藥、保障患兒用藥安全的關(guān)鍵，科室應(yīng)注重審方藥師的人才培養(yǎng)，盡可能輪流送至具有先進(jìn)水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)后再上崗。藥師應(yīng)在實(shí)踐中不斷總結(jié)，完善工作流程，創(chuàng)新服務(wù)模式。醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)工作者對(duì)《處方管理辦法》[3]的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)醫(yī)生對(duì)合格處方重要性的認(rèn)識(shí)。醫(yī)師與藥師應(yīng)共同學(xué)習(xí)共同努力，攜手為患兒的生命健康保駕護(hù)航。

[1]徐艷,相延英.綜合干預(yù)對(duì)門診處方不合理用藥的影響[J].醫(yī)藥報(bào),2014,33(11):1530-1532.

[2]姚冰,彭曉燕,李曉波.門診兒科處方點(diǎn)評(píng)[J].實(shí)用藥物與臨床,2012,15(1):33-36.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號(hào).2007-02-14.

[4]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:49.

[5]張惠玲,蔡華晶.2012年某院兒科醫(yī)師差錯(cuò)處方分析[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(1):9-10.

[6]陳月,連立超,黃婧,等.門診不合理用藥處方帕累托圖分析[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2015,24(13):1325-1327.

[7]陳燕萍,雷震,馮啟明,等.廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用構(gòu)成的帕累托圖分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014,33(2):43-45.

[8]溫曉娜,劉文生,毛靜怡.本院不合理用藥處方構(gòu)成帕累托圖分析[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2012,28(9):687-689.

[9]肖志剛.太康縣人民醫(yī)院2011年兒科門急診不合理處方分析[J].兒科藥學(xué)雜志,2012,18(8):34-36.

本文編輯：魯守琴

Analysis of 1 630 Irrational Pediatric Prescriptions by Pareto Diagram

Qin Li-fen, Li Hui-ying, Ren Dan-yang, Yan Ai-hua,Yang Jia-li
（Pharmacy Department, Kunming Children’s Hospital, Yunnan Kunming 650228, China）

Objective：To analyze the drug use and the relevant reasons in irrational prescriptions in the outpatient service of Kunming Children’s Hospital, and put forward the measures to promote the rational drug use. Methods：All the irrational prescriptions from January to December 2016 were collected from the outpatient service in this hospital, on which a retrospective investigation was conducted to count the status of registered irrational prescriptions. The major, minor and general factors of irrational prescriptions were analyzed by pareto diagram. Results：Inappropriate usage and dosage (74.11%) was the major cause of irrational prescriptions in outpatient service, while no secondary factor was found. However, the cumulative percentages of inappropriate form or administration route, repeat administration, nonstandard or unclear writting, incompatibility or adverse interaction, inappropriate indications, more than five kinds of drugs in a single prescription were 92.02%～100%, which were general factors of irrational prescriptions. Conclusions：According to the type of irrational drug use, the pharmacist should provide effective intervention and pharmaceutical care, and developed appropriate intervention measures to control the main factors, which is contributed to improving the level of rational drug use in this hospital.

Pediatrics; Irrational Prescriptions; Pareto Diagram Analysis

R95

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.04.005

2017-03-28

秦利芬，女，碩士，執(zhí)業(yè)藥師。研究方向：藥學(xué)。E-mail：qinlifen0222@126.com.

李惠英，女，碩士，副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：chongch_9@126.com