趙 云，高 哲

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院胃腸肛門(mén)病外科，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣西 南寧 530012)

臍尿管瘺為臍部異常發(fā)育的先天性疾病，在臨床上，臍尿管未閉導(dǎo)致臍尿管瘺較少見(jiàn)，以臍孔漏尿?yàn)橹饕卣?，并發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)局部癥狀，患者一般在幼年時(shí)即可確診，但卻多于成年時(shí)方才進(jìn)行治療，治療不當(dāng)易反復(fù)感染，故經(jīng)確診后應(yīng)立即手術(shù)治療，而傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后腹部疤痕明顯，致臍部外觀損毀嚴(yán)重，故我院施行腹腔鏡輔助臍尿管瘺瘺管結(jié)扎術(shù)20例，治療效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012-08—2016-07間收治的40例臍尿管瘺患者，男22例，女18例，年齡為8～48歲，平均年齡為(22.6±2.3)歲。將其隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各20例，治療組采用腹腔鏡輔助臍尿管瘺管結(jié)扎術(shù)治療，對(duì)照組采用開(kāi)放臍尿管瘺管切除術(shù)治療?；颊呔阅毑考t腫、反復(fù)流膿、疼痛不適來(lái)就診，經(jīng)非手術(shù)抗感染及換藥治療后效果不佳。患者臍部可見(jiàn)紅腫、滲液、壓之可見(jiàn)瘺口溢液，經(jīng)瘺口注入造影劑，可見(jiàn)瘺管走向顯影。術(shù)前40例患者均行超聲檢查[1]，考慮為臍尿管存在病變。兩組患者性別、年齡、癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )，具有可比性。

1.2 方法

入院后先予局部抗感染、換藥等治療，待臍部紅腫癥狀消退后再手術(shù)。

治療組采用腹腔鏡手術(shù)，站在患者左側(cè)操作，全麻后插尿管，仰臥位，左肋下外側(cè)緣處做橫行切口，穿入氣腹針，注入CO2建立人工工氣腹，10歲以下以8～10 mmHg，10歲以上10～12 mmHg，拔出氣腹針，將10 mm一次性穿刺器從此切口刺入，置入腹腔鏡，探查腹腔，鏡下分別于同側(cè)臍與髂前上棘連線中外1/3處及臍水平線與腹直肌外側(cè)緣交點(diǎn)處做5 mm及10 mm切口，放入等同直徑大小的一次性穿刺器，觀察腹壁可見(jiàn)未閉的臍尿管位于肚臍與膀胱頂部之間，色澤蒼白、粗細(xì)不一的肌性管狀組織，用亞甲藍(lán)溶液經(jīng)臍部瘺口注入，可見(jiàn)臍尿管臍正中襞染成藍(lán)色，用超聲刀沿臍正中襞(由肚臍至膀胱頂部)切開(kāi)腹膜，分別向左右兩側(cè)游離約1 cm范圍間隙可見(jiàn)臍尿管，即為藍(lán)染的繩索樣肌性管組織即為，將臍尿管向上游離至肚臍根部，在臍根部用帶鎖塑料夾Hemolock夾閉后將臍尿管切斷，并向下游離至膀胱頂部，再用Hemolock在膀胱頂部夾閉后切斷臍尿管，裝入標(biāo)本袋取出后送病檢。對(duì)于肚臍的處理，可擴(kuò)大臍部瘺口，肚臍竇道用雙氧水棉簽擦拭清洗干凈，注入鹽水沖洗，鏡下觀察無(wú)腹腔滲漏，關(guān)氣腹，拔除各穿刺器，肚臍周?chē)每晌站€縫合，并放膠片引流，手術(shù)結(jié)束，膠片48 h內(nèi)拔除。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，患者取平臥位。在連續(xù)硬膜外麻醉下行臍尿管切除術(shù)。用臍部環(huán)形切口及下腹部正中切口，向下到達(dá)恥骨聯(lián)合上緣，切開(kāi)皮膚，用電刀切開(kāi)皮下組織，電凝止血?？v行切開(kāi)腹白線。將腹膜向上推開(kāi)即顯露膀胱。在腹膜外膀胱頂與臍之間找到臍尿管，以插入臍尿管的導(dǎo)管為標(biāo)志，游離膀胱與腹膜間結(jié)締組織，即可顯露兩條閉鎖的臍動(dòng)脈及其間的臍尿管，沿臍尿管向下分離至膀胱頂部，用兩把組織鉗夾住并提起與臍尿管相連的膀胱壁。邊切邊用組織鉗夾住切緣，將臍尿管從膀胱壁上切除。止血后用2-0可吸收線將膀胱壁作全層間斷或連續(xù)縫合，再將漿肌層作間斷內(nèi)翻縫合。由導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水300 mL，觀察并確認(rèn)縫合處無(wú)漏尿。游離臍尿管至臍孔，刮除臍窩處黏膜，拔除導(dǎo)管，將臍尿管及閉鎖的臍動(dòng)脈一并切除。從里面分兩層關(guān)閉臍孔缺損，再修補(bǔ)臍部缺損。沖洗創(chuàng)口后，恥骨后放置橡皮管引流。逐層縫合切口。

1.3 療效判定及觀察指標(biāo)

對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛程度、切口感染、住院時(shí)間、完全康復(fù)時(shí)間等觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。治療后患者臨床表現(xiàn)及體征消失，無(wú)切口感染等并發(fā)癥，則判定為顯效；治療后患者臨床表現(xiàn)及體征明顯好轉(zhuǎn)，極少數(shù)出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥，則判定為有效；治療后患者臨床表現(xiàn)及體征無(wú)任何改善，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，則判定為無(wú)效。術(shù)中出血量：一塊6×6 cm小方紗完全浸透為5 mL出血量。疼痛程度評(píng)價(jià):0級(jí):無(wú)痛；1級(jí):輕度疼痛；2級(jí):中度疼痛；3級(jí):重度疼痛[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

腹腔鏡微創(chuàng)組患者的治療總有效率、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間及完全康復(fù)時(shí)間顯著低于傳統(tǒng)開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，腹腔鏡組的術(shù)后疼痛分級(jí)比較優(yōu)于開(kāi)放組，且術(shù)后并發(fā)癥如切口感染發(fā)生率顯著低于開(kāi)放組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況

3 討論

臍尿管瘺是臍帶脫落后較早發(fā)病的臍部異常發(fā)育畸形，幼兒男性多發(fā)而成年男性發(fā)病較少[3]，幾乎所有患者均以臍孔流出液體而就診，臨床表現(xiàn)為臍部有液體滲漏，腹壓增加時(shí)更明顯，滲漏程度視瘺管大小而定[4]，瘺管大者臍部不斷有液體流出，瘺管細(xì)小者臍部?jī)H有潮濕，97.5%患者可出現(xiàn)臍部腫脹，局部有肉芽組織突出，或?yàn)楦杷采w，臍部竇道開(kāi)口周?chē)つw可發(fā)生濕疹樣改變，當(dāng)并發(fā)臍部感染時(shí)可出現(xiàn)臍部及其周?chē)t腫疼痛，伴有觸痛，可根據(jù)臨床癥狀、B超、臍尿管造影、CT及膀胱鏡檢查等來(lái)進(jìn)行診斷。臍尿管造影可發(fā)現(xiàn)竇道或瘺管，可疑者由臍孔插入細(xì)導(dǎo)管即有液體流出，檢測(cè)液體尿素氮和肌酐含量可判斷是否為尿液。瘺孔內(nèi)注入造影劑、排泄性膀胱尿道造影或膀胱造影可確診，經(jīng)導(dǎo)管或經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)注入亞甲藍(lán)，可見(jiàn)臍孔流出或經(jīng)尿道排出藍(lán)色的尿液；排尿性膀胱尿道造影，不僅可排除尿道梗阻，還可了解瘺的情況；臍下正中深部腫塊，B超為液平段者即為臍尿管囊腫；膀胱頂部憩室可用膀胱鏡檢查確診。

臍尿管瘺的發(fā)病原因目前尚未完全清楚，有人認(rèn)為與尿路梗阻有關(guān)，但實(shí)際上只有14%新生兒臍尿管瘺中發(fā)現(xiàn)有梗阻。臍尿管閉合發(fā)生在尿道形成之前，胚胎發(fā)育第7周時(shí)正常膀胱所處的位置在臍部，膀胱自臍部沿腹前壁下降，臍尿管自臍部向下與膀胱頂部相連，其上部逐漸縮小形成一管樣結(jié)構(gòu)，胚胎晚期臍尿管全部閉鎖，最后退化成纖維索即臍正中韌帶。若發(fā)育過(guò)程中臍尿管未閉合或閉合異?？尚纬筛鞣N臍尿管畸形，如臍尿管完全不閉鎖，臍部有管道與膀胱相通則稱(chēng)為臍尿管瘺(膀胱臍尿管瘺)；如臍尿管兩端閉合而中間形成囊腫，即為臍尿管囊腫；如臍尿管僅臍端未閉，則為臍尿管竇；如臍尿管膀胱端未閉，則形成膀胱頂部憩室，少數(shù)可癌變?yōu)槟毮蚬馨?/p>

臍尿管瘺的主要治療方法是手術(shù)切除瘺管，應(yīng)注意手術(shù)解除部分患者可能存在的尿路梗阻。根治性手術(shù)是必須將瘺管、囊腫及臍部一并切除，縫合膀胱頂部瘺口，依據(jù)是殘留的臍尿管可能會(huì)發(fā)生惡變，但近來(lái)趨向于只要完全切除臍尿管而不必切除臍部保臍手術(shù)[5]，簡(jiǎn)化手術(shù)方式使其由繁入簡(jiǎn)、由難變易。傳統(tǒng)開(kāi)放的臍尿管瘺手術(shù)為追求臍尿管切除的完整性及術(shù)野的充分暴露，造成切口過(guò)長(zhǎng)、創(chuàng)面變深、損傷較大及大量出血，對(duì)新生兒及嬰幼兒的損傷更大[6]，使患者機(jī)體損傷重、疤痕大、住院時(shí)間長(zhǎng)，臍部明顯損毀，更因臍部切除失去臍窩(尤其是女性患者美體效果變差)，造成患者心理障礙及缺失生活自信心。臍尿管畸形還可合并感染、結(jié)石等，長(zhǎng)期慢性感染存在惡變發(fā)生可能。我科采用腹腔鏡手術(shù)切除治療臍尿管瘺，雖然存在使用二氧化碳?xì)飧乖斐善は職饽[、高碳酸血癥、神經(jīng)損傷及肩部疼痛等，但其鏡下放大效應(yīng)使術(shù)野顯示更加開(kāi)闊，解剖變得清晰且易于暴露腹腔內(nèi)臟器結(jié)構(gòu)，更加容易辨認(rèn)臍尿管，操作簡(jiǎn)便易行及趨于精細(xì)，能減少術(shù)中對(duì)周?chē)渌K器組織的誤傷，很少受腹壁的厚度及肥胖等因素所影響，降低切口感染的發(fā)生率，可完全徹底將臍尿管游離至膀胱壁再予結(jié)扎，以免切除不完全形成膀胱頂部憩室[7]，手術(shù)結(jié)束后通過(guò)腹腔鏡下同步觀察并同時(shí)評(píng)估手術(shù)效果，其切口小而美觀、操作隱蔽簡(jiǎn)便，傷口愈合更快，相應(yīng)減少術(shù)后并發(fā)癥如出血、疼痛、感染及切口疝的出現(xiàn)，達(dá)到治療目的，最主要的是能保留正常的臍部外觀[8]，滿足患者追求機(jī)體正常完整的心理及使腹部有正常人一樣的生理外觀[9]。

對(duì)于腹腔鏡手術(shù)操作，必須先排除相關(guān)腹腔鏡手術(shù)禁忌證，如不能耐受氣腹、全麻、凝血功能及心肺功能差、下腹部及盆腔廣泛粘連、懷疑臍尿管癌變者。我們進(jìn)行膀胱切口縫合時(shí)要謹(jǐn)慎嚴(yán)密，必須確認(rèn)膀胱充盈時(shí)在縫合處無(wú)滲漏。分離臍尿管時(shí)，如與腹膜粘連緊密，可切除部分粘連的腹膜。當(dāng)合并臍尿管囊腔形成并感染時(shí)，使用超聲刀分離應(yīng)避免人為造成囊腔破損及膿液流入腹腔，可先用注射器在腹腔鏡直視下從囊腔體表投影皮膚處穿刺進(jìn)入囊腔進(jìn)行減壓后再分離；當(dāng)出現(xiàn)臍下炎性包塊時(shí)，可擴(kuò)大臍部瘺口，雙氧水棉簽進(jìn)行清創(chuàng)干凈后再切除瘺管。術(shù)后處理要妥善固定留置導(dǎo)尿管，保持引流通暢，并運(yùn)用抗生素抗感染治療，恥骨后引流于術(shù)后48～72 h無(wú)滲液時(shí)拔除，留置尿管于術(shù)后7 d拔除。經(jīng)臨床觀察，術(shù)后主要并發(fā)癥為傷口漏尿及切口感染，而膀胱周?chē)?、膀胱?chuàng)口及膀胱切口感染，其原因?yàn)樾g(shù)前控制尿路感染不力，術(shù)中尿液污染創(chuàng)口及術(shù)后抗生素應(yīng)用不夠，漏尿主要是由于留置尿管引流不暢、膀胱縫合不嚴(yán)密及其切口感染所致，應(yīng)注意使尿管通暢并充分引流傷口及加強(qiáng)抗感染治療。

綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)是治療臍尿管瘺的發(fā)展趨勢(shì)，相對(duì)傳統(tǒng)外科其手術(shù)創(chuàng)傷更小，可縮短住院時(shí)間及加快患者康復(fù)，具有明顯的手術(shù)優(yōu)勢(shì)。經(jīng)臨床驗(yàn)證，采用腹腔鏡手術(shù)是安全有效的，可以提高臨床治療效果，減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率的發(fā)生，其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中出血少，術(shù)后康復(fù)快，切口不留疤痕及不損傷臍部，保持了正常臍部外觀和功能，達(dá)到美容效果，不會(huì)造成心理障礙，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，值得臨床推廣應(yīng)用此手術(shù)方式。

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