楊 明，孟 丹，李 巖，崔麗華，胡曉峰

(黑龍江省口腔病防治院，黑龍江 哈爾濱 150080)

在口腔中，下頜第三磨牙阻生是最常見的阻生齒[1]。因為此牙具有位置和臨近解剖結(jié)構(gòu)特殊性等因素，在臨床上常會引起智齒冠周炎的反復(fù)發(fā)作，甚至嚴(yán)重者會引起間隙感染，也會引起第二磨牙遠(yuǎn)中齲壞，所以及時拔除有潛在危害的阻生的第三磨牙是有必要的[2]。但是，無論是治療性或者預(yù)防性拔出該牙都具有一定的復(fù)雜性，術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口出血、腫痛、張口受限以及干槽癥等并發(fā)癥的幾率相對較大。所以，如何減少阻生齒拔除術(shù)后并發(fā)癥成為臨床研究一大熱點。

透明質(zhì)酸是1934年由Meyer和Palmer首次從牛眼玻璃體中分離出的一種酸性粘多糖[3]，透明質(zhì)酸是一種細(xì)胞外基質(zhì)，是人體的天然成分，明質(zhì)酸也是構(gòu)成牙周組織細(xì)胞外基質(zhì)的重要成分[4]，透明質(zhì)酸作為外科手術(shù)的臨床應(yīng)用越來越廣泛，其在牙槽外科的應(yīng)用有著廣闊的前景。本臨床實驗將透明質(zhì)酸應(yīng)用于臨床下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后，探討其對預(yù)防下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)病例納入標(biāo)準(zhǔn)，選取2012-09—2013-06間來我院口腔頜面外科要求拔除下頜阻生齒患者中符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)的120例患者，其中男性69例，女性51例，平均年齡37歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無拔牙禁忌證；(2)臨床及影像學(xué)發(fā)現(xiàn)部分骨埋伏的近中位或水平位下頜阻生齒；(3)阻生齒周圍無軟組織炎癥。其性別、年齡構(gòu)成組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 實驗材料

本臨床實驗所使用的Gengigel凝膠(商品名腔治捷，20 mL)主要有效成分即為透明質(zhì)酸，購買自意大利Ricerfarsmr公司。

1.3 阻生齒拔除術(shù)

將120例患者隨機分成兩組，分別為治療組和對照組，每組60例。使用2%利多卡因5 mL常規(guī)進行下頜神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉顯效后，常規(guī)切口、翻瓣、去骨、渦輪鉆分牙及阻力去除、拔除患牙。摘除拔牙創(chuàng)內(nèi)殘留牙囊囊壁及炎性肉芽組織，0.9%生理鹽水沖洗拔牙創(chuàng)，修整齦緣。此時于治療組的拔牙創(chuàng)內(nèi)、頰側(cè)及遠(yuǎn)中切口翻瓣處涂布透明質(zhì)酸制劑后，縫合遠(yuǎn)中和頰側(cè)牙齦，關(guān)閉創(chuàng)口，于縫合后創(chuàng)面涂布透明質(zhì)酸制劑。而空白對照組則只做清理術(shù)區(qū)，常規(guī)關(guān)閉創(chuàng)口，縫合術(shù)與治療組一致。術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑，抗炎治療。術(shù)后24 h和72 h后復(fù)診，每次復(fù)診時對創(chuàng)面再次涂布透明質(zhì)酸制劑。囑患者于術(shù)后第7 d繼續(xù)復(fù)診。分別在上訴三個時點對治療組和對照組患者進行仔細(xì)檢查，并詳細(xì)記錄每一時段患者的各項指標(biāo)情況。

1.4 評價指標(biāo)

拔牙后出血的評價標(biāo)準(zhǔn)：(1)0分：拔牙創(chuàng)無血；(2)1分：拔牙創(chuàng)少量血；(3)2分：拔牙創(chuàng)明顯滲血；(4)3分：拔牙創(chuàng)出血不止，給予止血處理。分別于術(shù)后30 min、24 h以及72 h由同一檢查者對治療組和對照組患者進行術(shù)后出血記錄，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。

拔牙后腫脹的評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：用線測量拔牙側(cè)術(shù)前口角至耳垂的距離為a，外眥至下頜角的距離為b，術(shù)后測量距離分別用a′和b′表示，面部腫脹率計算公式:面部腫脹率= [(a′+ b′)-(a+b)]/(a+b)。(1)0 度:基本正常，面部腫脹百分率≤3%；(2)Ⅰ度：輕度腫脹，面部腫脹率4%～6%；(3)Ⅱ度：中度腫脹，面部腫脹率7%～12%；(4)Ⅲ度：重度腫脹，局部皮膚光亮，面部腫脹率>12%。分別于術(shù)后24 h、72 h以及第7 d由同一檢查者對治療組和對照組患者進行術(shù)后腫脹程度進行檢查，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。

張口受限的評價標(biāo)準(zhǔn)：檢查張口度時以上下中切牙的切緣間的距離為標(biāo)準(zhǔn)。(1)輕度張口受限：上下切牙切緣間距僅可置入二橫指，約2～2.5 cm；(2)中度張口受限：上下切牙切緣間距僅可置入一橫指，約1～2 cm；(3)重度張口受限：上下切牙切緣間距不到一橫指，約1 cm 以內(nèi)；(4)完全性張口受限：完全不能張口，也稱牙關(guān)緊閉。分別于術(shù)后24 h、72 h以及第7 d由同一檢查者利用游標(biāo)卡尺對治療組和對照組患者進行張口度測量，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。

干槽癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:(1)拔牙創(chuàng)內(nèi)無正常血凝塊，牙槽窩空虛，牙槽骨壁暴露，拔牙創(chuàng)呈灰白色；(2)拔牙后2～3d開始發(fā)生明顯的自發(fā)痛，并向耳顳部放射；(3)拔牙創(chuàng)探痛明顯，牙槽內(nèi)有臭味。分別于術(shù)后72 h由同一檢查者對兩組患者進行檢查記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

所選的120例患者均能在制定的時間點進行復(fù)診檢查。通過各時點對治療組和對照組患者術(shù)后出血情況、腫脹情況、張口受限以及干槽癥的發(fā)生率的統(tǒng)計，見表1～表4。結(jié)果顯示透明質(zhì)酸治療組的術(shù)后出血率、腫脹出現(xiàn)率、張口受限出現(xiàn)情況與干槽癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組術(shù)后出血情況

表2 兩組術(shù)后腫脹情況

表4 兩組術(shù)后72 h干槽癥發(fā)生情況

3 討論

在牙拔除術(shù)中，下頜阻生第三磨牙的拔除是其中較為困難的手術(shù)，有研究表明，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與局部炎癥和手術(shù)難易程度有著非常密切的關(guān)系[7]。常見的術(shù)后并發(fā)癥有術(shù)后出血[8]、腫脹[9]、張口受限以及干槽癥[10]等。所以，在不斷提高手術(shù)技巧的同時，如何預(yù)防減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生成為牙槽外科臨床的一個熱點問題。

透明質(zhì)酸是一種酸性多糖，是國際上公認(rèn)的生物大分子保濕劑[11-12]。透明質(zhì)酸作為一種可吸收的高分子生物醫(yī)學(xué)材料已被廣泛用于臨床，最初的醫(yī)學(xué)應(yīng)用是在眼科領(lǐng)域，并已公認(rèn)透明質(zhì)酸凝膠的應(yīng)用是眼科顯微手術(shù)中的一大里程碑[13]，之后在臨床上被用于鼓膜穿孔的治療[14-15]、骨關(guān)節(jié)病的治療[16-17]、腹腔鏡和宮腔鏡手術(shù)[18]、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的治療[19]以及牙齦炎的治療[20]等。但是透明質(zhì)酸在牙槽外科上的應(yīng)用并不成熟，為了研究透明質(zhì)酸是否對阻生齒拔除術(shù)后并發(fā)癥的減少以及創(chuàng)口恢復(fù)有促進作用，本實驗對臨床120例患者進行了透明質(zhì)酸臨床應(yīng)用的結(jié)果對比觀察。

本研究結(jié)果顯示，治療組與對照組相比較，透明質(zhì)酸在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后的應(yīng)用可以減少術(shù)后出血情況、減少術(shù)后腫脹、減少張口受限例數(shù)以及預(yù)防了干槽癥的發(fā)生。本研究證明透明質(zhì)酸在牙槽外科的阻生齒術(shù)后并發(fā)癥減少方面有著積極的作用，對口腔臨床有客觀的實用性應(yīng)用前景。

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